PEDIATRIC ASTHMA

1. PEDIATRIC ASTHMA พญ.รัตนา กาสุริย์

2. bronchiolitis Asthma

3. WHEEZING • การวินิจฉัยแยกโรค • เด็กที่มาด้วย wheezing ควรตรวจเพื่อแยกโรคดังต่อไปนี้ 1. จากการอักเสบ ได้แก่ bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis2. Gastroesophageal reflux disease (GERD)       GERD อาการทางระบบหายใจอาจเกิดจากการสูดสำลักน้ำย่อยกระเพาะอาหารเข้าสู่ทางเดินหายใจโดยตรง หรือผ่านทาง reflexive interaction ระหว่างหลอดอาหารและทางเดินหายใจผู้ป่วยจะมีอาการแหวะนม ท้องอืด สำลัก และอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวขึ้นช้า ปัญหาต่อระบบหายใจทารก ได้แก่ obstructive apnea, reflux laryngitis, stridors หรือ lower airway disease จึงทำให้ผู้ป่วยมี wheezing

4. 3. ความผิดปกติของทางเดินหายใจแต่กำเนิด เช่น tracheomalacia, vascular ring, bronchogenic cyst 4. การกดเบียดจากภายนอก และการอุดตันภายในทางเดินหายใจ เช่น สิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ ต่อมน้ำเหลืองขั้วปอดโต mediastinal mass • 5.wheezing syndrome โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ wheezing associated respiratory tract infection (WARI) Bronchitis bronchiolitis asthma pneumonia       

5. การวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรงของโรคหืดการวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรงของโรคหืด • นิยามของโรคหืด • โรคหืดเป็นโรคที่มีคำนิยามอันประกอบด้วย • 1. Airway inflammation • 2. Increased airway responsiveness to a variety of stimuli • 3. Reversible or partial reversible airway obstruction • เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคหืด มีดังนี้ • มีภาวะการอุดกั้นของหลอดลม • ภาวะการอุดกั้นของหลอดลมดังกล่าวอาจจะหายไปได้หรือดีขึ้นเอง หรือหลังจากได้รับการรักษา (reversible airway obstruction) • ได้วินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุของการอุดกั้นของทางเดินระบบหายใจอื่นๆ ออกไปแล้ว

6. การซักประวัติ • คำถามที่ช่วยในการวินิจฉัย • เคยหอบมาก่อนหรือไม่ หรือหอบบ่อยแค่ไหน • มีประวัติไอมากจนรบกวนการนอนหลับหรือไม่ • มีอาการหอบเหนื่อยหรือไอหลังการออกกำลังกายหรือไม่ • มีอาการหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หรือไอหลังจากถูกกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้หรือมลภาวะหรือไม่ • เวลาเป็นหวัดจะมีอาการหอบเหนื่อยร่วมด้วยหรือไม่ หรืออาการหวัดหายช้ากว่าปกติหรือไม่ (> 10 วัน)

7. อาการหอบเหนื่อยดีขึ้นมากด้วยยาขยายหลอดลมหรือไม่อาการหอบเหนื่อยดีขึ้นมากด้วยยาขยายหลอดลมหรือไม่ • ในเด็ก < 5 ปี ถามประวัติการคลอด ครบกำหนดหรือไม่ เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น BPD หรือไม่ • มีประวัติสำลักอาหาร หรือกลืนสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ • มีอาการแหวะนม ท้องอืด สำลัก จุกเสียดแน่นใต้ลิ้นปี่ เรอกลิ่นเหม็นเปรี้ยว หรือไม่ • มีประวัติโรคอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เป็นโรคภูมิแพ้ , โรคหัวใจ , โรควัณโรค • มีประวัติแพ้ยาหรือสารบางอย่าง , แพ้แมลงสัตว์กัดต่อย , ตรวจร่างกายพบ urticaria หรือไม่ (สงสัย Anaphylaxis)

8. การตรวจร่างกาย • 1. ในขณะที่มีอาการมักฟังปอดได้ยินเสียงหวีด (wheeze) แต่บางรายอาจตรวจไม่พบหรือได้ยินในขณะที่หายใจออกแรง ๆ ในรายที่มีอาการจับหืดรุนแรง อาจฟังปอดไม่ได้ยินเสียงหวีดแต่ตรวจพบอาการอื่น ๆ เช่น เขียว ซึม พูดไม่เป็นประโยค หัวใจเต้นเร็ว หน้าอกโป่ง หายใจหน้าอกบุ๋ม • 2. ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ตรวจร่างกายอาจไม่พบสิ่งผิดปกติ • 3. หน้าอกโป่งถ้าเป็นเรื้อรังมานาน • 4. อาจมีอาการแสดงของโรคภูมิแพ้อื่น ๆ ได้แก่ อาการของ allergic rhinitis , allergic conjunctivitis หรือ atopic dermatitis

9. แนวทางการวินิจฉัยโรคหืดในผู้ป่วย < 5 ปี • อาการที่น่าสงสัยว่าจะเป็นโรคหืด • หอบมีเสียงหวีดบ่อย ๆ ( > 1 ครั้งต่อเดือน) • ไอหรือหอบมีเสียงหวีด ขณะออกกำลังกาย • ไอกลางคืนขณะหลับในช่วงเวลาที่ไม่ได้เป็นโรคหวัด • ไอหรือหอบมีเสียงหวีดเป็น ๆ หาย ๆ จนหลังอายุ

10. เกณฑ์ทางคลินิกที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคหืดเกณฑ์ทางคลินิกที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคหืด • มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง ของอาการไอ หอบเหนื่อยมีเสียงหวีดตลอดวัน และอาการรบกวนการนอนหลับ ร่วมกับ • แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis) หรือมีประวัติพ่อแม่ เป็นโรคหืด หรือ • มีอาการและอาการแสดง 2 ข้อต่อไปนี้ • แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น allergic rhinitis • หอบมีเสียงหวีดในช่วงเวลาที่ไม่ได้เป็นโรคหวัด - ตรวจ CBC พบ eosinophilia ( > 4%)

11. Atopic dermatitis

12. Atopic dermatitis

13. Atopic dermatitis

14. ALLERGIC RHINITIS

15. ALLERGIC RHINITIS

16. การทดสอบการรักษาด้วยยา (Therapeutic trial) เพื่อยืนยันการวินิจฉัย (น้ำหนักคำแนะนำ + ) : • มีอาการดีขึ้นอย่างมากด้วยการให้ยา short acting ß 2 - agonist และ inhaled corticosteroids และมีอาการกำเริบใหม่เมือหยุดใช้ยา

17. การตรวจพิเศษเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยการตรวจพิเศษเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย • 1.การตรวจภาพรังสีทางทรวงอก (chest X-ray)ไม่จำเป็นต้องทำทุกครั้ง แต่จะมีประโยชน์ในกรณีดังต่อไปนี้ • เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดครั้งแรก • เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา • เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคอื่น เช่น โรคปอดอักเสบ หรือ วัณโรค เป็นต้น • เมื่อต้องการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของโรคหืด เช่น pneumothorax, atelectasis

18. 2. การวัดสมรรถภาพการทำงานของปอด (pulmonary function test) • 2.1เพื่อดูว่าภาวะการอุดกั้นของหลอดลมดีขึ้นได้หลังจากได้รับยาขยายหลอดลมหรือไม่(reversible airway obstruction) ซึ่งในผู้ป่วยโรคหืดควรจะมีค่าของ FEV1 (forced expiratory volume at 1 second) ในกรณีที่วัดด้วย spirometer หรือค่า PEF (peak expiratory flow) เพิ่มมากกว่าร้อยละ 15 หลังได้รับการรักษาด้วยยาขยายหลอดลมแล้ว • 2.2 เพื่อดูค่า peak flow variability (ความผันผวน) โดยการวัดด้วย peak flow meter ซึ่งถ้าค่าดังกล่าวมีค่ามากกว่าร้อยละ 20 จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหืด

19. 3. การตรวจเพื่อหาภาวะภูมิแพ้ เช่น การตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง (allergy skin prick test) เนื่องด้วยผู้ป่วยโรคหืดในเด็กเป็นจำนวนมาก (มากกว่าร้อยละ 70) จะมีสภาวะแพ้ (atopic status) ร่วมด้วย การตรวจพบว่าผู้ป่วยแพ้ต่อสารก่อภูมิแพ้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าแพ้มากๆ (ปฏิกิริยาการแพ้ที่ทำการทดสอบผิวหนังมีขนาดใหญ่ ๆ) อาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหืด รวมทั้งเป็นการหาสาเหตุจากภูมิแพ้ในผู้ป่วยนั้น ๆ ได้ด้วย • 4. การตรวจความไวของหลอดลมต่อ methacholine หรือ histamine หรือต่อการออกกำลังกาย

20. การวินิจฉัยแยกโรค • 1. การติดเชื้อในทางเดินหายใจ เช่น ไข้หวัด หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ วัณโรค ฯลฯ • 2. ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขนาดใหญ่ เช่น croup, foreign body, vascular ring ฯลฯ • 3. ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขนาดเล็ก เช่น BPD (bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ • ภาวะอื่นๆ เช่น gastroesophageal reflux (GER), congestive heart failure ฯลฯ

21. การรักษา

22. เป้าหมายของการรักษาโรคหืดในเด็กเป้าหมายของการรักษาโรคหืดในเด็ก • 1.สามารถควบคุมโรคหืด ให้ปลอดจากอาการของโรค • 2.สามารถร่วมกิจกรรมประจำวันได้ตามปกติ รวมถึงการออกกำลังกาย • 3.มีสมรรถภาพการทำงานของปอดปกติหรือใกล้เคียงปกติ • 4.ป้องกันไม่ให้เกิดการกำเริบของโรค และไม่ต้องมารับการรักษาแบบฉุกเฉิน • 5.หลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากยา • 6.ป้องกันการเสียชีวิตจากโรคหืด

23. หลักการรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคหืดหลักการรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคหืด • หลักการรักษาประกอบด้วยองค์ประกอบ 5 ประการคือ • 1 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อสร้างความมีส่วนร่วมในการรักษาโรคหืด • 2 การค้นหาและหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ • 3 การประเมินระดับความรุนแรงของโรคและการประเมินผลการควบคุมโรคหืด • 4 การดูแลรักษาในขณะมีอาการกำเริบของโรคหืด • 5 การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหืดในกรณีพิเศษ

24. การรักษาโรคหืดในระยะเฉียบพลันการรักษาโรคหืดในระยะเฉียบพลัน • หลักการรักษาที่สำคัญประกอบด้วย • การให้การรักษาในระยะเริ่มแรก เพื่อที่จะให้ได้ผลดีและเร็ว ดังนั้นควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยหรือผู้ปกครองให้ทราบถึงอาการและอาการแสดงของภาวะ asthma exacerbations และวิธีปฏิบัติเมื่อเกิดภาวะดังกล่าว • ประเมินความรุนแรงของภาวะ asthma exacerbations ให้ถูกต้อง โดยพิจารณาจากอาการ, อาการแสดง และจากการตรวจวัดสมรรถภาพปอด เช่น FEV1, PEFR ในกรณีที่ทำได้

25. วิธีการรักษา asthma exacerbations ประกอบด้วย • - การให้ inhaled b2-agonist • - การให้ systemic corticosteroids ในกรณีที่มีภาวะ exacerbations ที่รุนแรง • - การให้ยาอื่นๆ เช่น theophylline, anticholinergic drug ฯลฯ • - การให้ oxygen ในรายที่มี exacerbations ที่รุนแรง • มีการประเมินติดตามอาการหลังการให้การรักษาเป็นระยะ ๆ

26. Oxygen • แนะนำให้ใช้ oxygen ในรายที่มี hypoxemia หรือค่า FEV1 หรือ PEFR < 50% ของ predicted value, โดยรักษาระดับ SaO2 > 95% • ให้ oxygen ทาง nasal cannula หรือ face mask • ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจวัด SaO2 พิจารณาให้ oxygen ได้เลย • ให้ใช้ความชื้น (humidification) ร่วมด้วย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ water nebulizer

27. b2 - Agonists • แนะนำให้ inhaled short-acting b2 - agonists ในผู้ป่วยทุกราย ขนาดของยาและวิธีการบริหารแสดงไว้ในตารางที่ 3 การให้ยากลุ่มนี้สามารถให้ได้หลายรูปแบบโดยมีหลักการประกอบดังนี้ • Nebulizers • สามารถให้ได้ถึง 3 doses ติดต่อกันระยะห่าง 20 - 30 นาที ในชั่วโมงแรก หลังจากนั้นพิจารณาให้โดยประเมินจากลักษณะทางคลินิก, การเปลี่ยนแปลงของ airflow obstruction จาก wheezing และ/หรือ PEFR รวมทั้งผลข้างเคียงจากยา

28. Metered-dose inhaler (MDI) with spacer • พบว่า MDI with spacer ในขนาดยาที่สูง (6-12 puffs) ให้ผล bronchodilatation เท่ากับการใช้ nebulizers Injection • ในผู้ป่วยที่มี severe bronchospasm บางครั้งการใช้ยาพ่นอาจจะไม่ได้ผล แนะนำให้ใช้ terbutaline หรือ salbutamol ฉีดใต้ผิวหนังแทน (subcutaneous) ขนาดยาที่ใช้เท่ากับ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสูงสุด 0.3 mg

32. เด็กอายุ < 2 ปี ไข้ ไอ หอบ ไม่มีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว ไม่เคยเป็นมาก่อน ตรวจร่างกาย มีหน้าอกบุ๋ม wheezing both lungs or generalized wheezing การวินิจฉัย : Acute bronchiolitis เชื้อที่เป็นสาเหตุ : RSV พยาธิสภาพ : bronchiolar obstruction/ swelling/ edema การรักษา : เบื้องต้น/ห้องฉุกเฉิน - salbutamol nebulized ถ้าพ่น salbutamol แล้วไม่ดีขึ้น รักษาต่ออย่างไร Oxygen and hydration

33. เด็กอายุ > 2 ปี ไอ หอบ อาจมีไข้หรือไม่ก็ได้ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเป็นมาหลายครั้ง ตรวจร่างกาย มีหน้าอกบุ๋ม wheezing both lungs or generalized wheezing การวินิจฉัย : asthma / bronchial asthma พยาธิสภาพ : bronchospasm การรักษา : เบื้องต้น/ห้องฉุกเฉิน - salbutamol nebulized ถ้าพ่น salbutamol แล้วไม่ดีขึ้น ให้การรักษาใดประกอบ Nebulized ipratropium bromide

34. เด็กอายุ > 2 ปี ไอ หอบ อาจมีไข้หรือไม่ก็ได้ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเป็นมาหลายครั้ง ตรวจร่างกาย มีหน้าอกบุ๋ม wheezing both lungs or generalized wheezing การวินิจฉัย : asthma / bronchial asthma พยาธิสภาพ : bronchospasm การรักษา : เบื้องต้น/ห้องฉุกเฉิน - salbutamol nebulized ถ้าพ่น salbutamol แล้วดีขึ้น รักษาต่ออย่างไร systemic corticosteroid (oral prednisolone/IV hydrocortisone หรือ dexamethasone)

35. เด็กอายุ > 2 ปี ไอ หอบ อาจมีไข้หรือไม่ก็ได้ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเป็นมาหลายครั้ง ตรวจร่างกาย มีหน้าอกบุ๋ม wheezing both lungs or generalized wheezing การวินิจฉัย : asthma / bronchial asthma พยาธิสภาพ : bronchospasm การรักษา : เบื้องต้น/ห้องฉุกเฉิน - salbutamol nebulized ถ้าพ่น salbutamol และ ให้ systemic steroid แล้วแล้วดีขึ้น รักษาต่อระยะยาวอย่างไร Inhaled corticosteroid

36. ขอบคุณค่ะ