肺结核病人的护理

肺结核病人的护理 内儿科教研室刘文慧

肺结核 • [概述]肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。排菌病人是主要的传染源，人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时才会发病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，临床上有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状，和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。

［流行病学］ • 结核病是一个严重为害人民健康的传染病，至今仍在全球范围内流行。我国结核病感染者近3.3亿，现有结核病人590余万，占世界结核病人的1／4，每年死于结核病的人数达25万，是其余各种传染病死亡总数的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。 • 总之，肺结核是一个病因明确，防有措施，治疗有方的传染病，只有查出必治、治必彻底才有可能使结核病的流行情况得到控制。

[病因和发病机理] • 一、结核菌： • 公元1882年德国微生物学家罗伯特·科赫（Robert Koch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。

结核杆菌特征： • ①生长缓慢。人工培养4~6周才能繁殖成明显菌落。 • ②染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。 • ③对外界抵抗力较强： • ④怕湿热70℃10分钟，95℃1分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。

二、感染途径： • 传染原：为排菌的肺结核病人，主要是涂片阳性病人，是主要传染源，传染性强。 • 传染途径： • 几乎完全通过呼吸道分泌物的带菌雾滴传播：吸入带菌飞沫或尘埃，清创术、换药以及软组织脓肿产生的气雾，也具有高度的传染性。当结核菌吸入肺泡，由于肺部对结核菌很敏感，吸入1~2个结核菌即可发病。

三、人体的反应性： • ㈠细胞介导免疫：人体对结核的免疫，分特异性免疫和非特异性免疫两种，其中以特异性免疫较强。人体接触结核菌后→T淋巴细胞致敏（特异性的） →杀菌能力增强；激活巨嗜细胞→使其代谢增加、吞噬处理抗原能力增强、产生多种氧化和消化酶类及杀菌素，形成有效杀灭结核菌的能力（非特异性的） →再次遇到结核菌→将其杀死或严密包围，制止其扩散。但其免疫力也是相对性的。

㈡迟发型变态反应： • 是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应，结核菌体的蜡质和结核蛋白与变态反应有关，若反应剧烈→将引起组织细胞损伤→病灶恶化→浸润进展→干酪样坏死→空洞形成。临床上表现结核菌素试验强阳性。

(4)结核菌感染和肺结核的发生与发展 • 　　感染后的结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的强弱。当人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。肺结核分原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指初次感染结核菌所致的结核病，常见于小儿。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人，此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。

1)原发型肺结核 • 　　多见于儿童。症状多轻微而短暂，类似感冒，病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。

2)血行播散型肺结核 • 　　是各型肺结核中较严重者。成人更多是由肺结核或肺外结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环所引起。 • 　　急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。 • X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。　　

3)浸润型肺结核 • 　　是肺结核中最常见的一种类型，多见于成年病人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主，伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。原发病灶亦可直接进展成浸润型肺结核。少数是与排菌病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核。早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征。X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。

　　当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支气管播散。　　当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支气管播散。 • 　　浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称为干酪性肺炎。　　　干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称“结核球”。

4)慢性纤维空洞型肺结核 • 　　肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。为结核病的重要传染源。 • X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位。

5)结核性胸膜炎 　　　当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出现胸腔积液体征。 X线显示，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高，积液可随体位变动。　　　胸水为渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核菌，但阳性率较低。

[临床表现] • 一、症状：肺结核的症状可分为全身症状和呼吸系症状，两类症状都无特异性。 • ㈠全身症状：缓慢起病，病程经过较长，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经不规则等。 • ㈡呼吸系统症状： • ⒈咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。

⒉咯血：约有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分为三种情况： • 　　⑴少量咯血，痰中带血丝—病灶炎症使毛细血管通透性增加。 • 　　⑵中等量咯血，一次咯数口鲜血——结核病灶侵蚀小血管。 • 　　⑶大咯血——空洞壁上较大血管瘤破裂。

⒊呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍严重或并发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。 • ⒋胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有局限性胸痛。

二、体征 • 有相当一部分病人无体征，应仔细检查有无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征。

[辅助检查] • 一、结核菌检查： • 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到46~50℃，作雾化吸入，引起咯痰。

　 ⒈直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少时不易查出。 • ⒉痰集菌：可查出1万条/ml以下细菌。 • ⒊痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作药敏及菌型鉴定。 • ⒋PCR：快速简便，2天可出报告，但有时有假阳性和假阴性。

二、影象学检查： • 　（一）平片：　　　⒈纤维钙化的硬结病灶 • 　 ⒉浸润性病灶 • 　 ⒊干酪性病灶（密度较高、浓密不一）　　 ⒋空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。

　　（二）CT： • 　　胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片。

三、结核菌素试验： • 　　方法： • 1 、将OT试剂 0、1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时看结果： • 　　结果判断：硬结直径＜5mm （－） • 5 ~ 9mm （＋） • 10 ~ 19mm （ ++ ） • 20mm以上或局部水泡（+++）

2、PPD： • 硬结≥6mm为阳性，≥15mm为强阳性 • 　　临床意义： • ①一般阳性：仅表示有过结核感染。 • ②如果高稀释度呈强阳性反应　提示体内有活动性结核灶。 • ③3岁以下　一般阳性反应，也认为是新近感染的活动性结核。 • ④阴性反应：１）没有结核感染；２）感染不足4周；３）应用了糖皮质激素；４）严重营养不良或各种危重病人，老年人。

四、其它检查： • ⒈ESR：活动期时加快，但正常不能排除TB。 • ⒉白细胞：急性粟粒性肺结核时降低或类白。 • ⒊纤支镜检查： • ⒋淋巴结活检：

[诊断要点] • 　　根据有结核病全身或呼吸系统症状，或有肺结核的接触史，结合x线检查典型征象，若痰中找到结核菌，可作为确诊肺结核的主要依据，故常需连续多次查痰方能确诊。 • 　在临床诊断中，我国现用的分类法包括以下4个部分： • 　肺结核类型； • 　病变范围及空洞部位； • 　痰菌检查； • 　活动性及转归。

1．肺结核分为5型 • I型：原发型肺结核； • Ⅱ型：血行播散型肺结核； • Ⅲ型：浸润型肺结核； • Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核； • V型：结核性胸膜炎。 • 2.　病变范围及空洞部位　 • 3．痰结核菌检查痰菌阳性或阴性分别以(+)或(－)表示，以“涂、集、培”分别代表涂片、集菌和培养的方法。病人无痰或未查痰时，注明“无痰”或“未查”。

4．活动性及转归 • 　　应根据病人临床表现、X线胸片及痰菌等情况进行综合判断。 • (1)进展期应具备下述一项： • 　　新发现的活动性病变； • 　　病变较前恶化、增多； • 　　新出现空洞或空洞增大； • 　　痰菌阳性。

(2)好转期 需具备下述一项：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。 • (3)稳定期 • 病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上; • 若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。 • 诊断举例：浸润型肺结核涂(+)　进展期

[治疗要点] • 　　合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈。 • (一)抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌阳性，x线显示病灶进展或好转阶段)病人均需进行化疗。 • 1．化疗原则早期、联用、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。

2．常用抗结核药物 血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。　 • 　　异烟肼(1NH)和利福平(RPP)在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素在碱性环境中作用最强，对细胞内结核菌作用较小。吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。因此链霉素和吡嗪酰胺只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为抑菌剂。

　　常用抗结核药物成人剂量、不良反应和注意事项　　常用抗结核药物成人剂量、不良反应和注意事项 • 　异烟肼　肝功能损害，周围神经炎。　　　利福平肝功能损害、过敏反应监测肝脏毒性及过敏反应　　　链霉素听力障碍、眩晕、肾注意听力变化及有无平衡失调，药前和用药后1—2个月进行听力检查. • 了解尿常规及肾功能的变化

　　吡嗪酰胺 胃肠道不适、肝功能警惕肝脏毒性反应，监测肝功能损害、高尿酸血症. • 　　乙胺丁醇球后视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力(用药前、用药后每1-2个月一次) • 　对氨基水杨　胃肠道反应、过敏反监测不良反应的症状、

3．化疗方法 • (1)两阶段疗法在开始化疗的1-3个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，时间12～18个月。 • (2)间歇疗法结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长，因此，有规律地每周用药3次，能达到每天用药同样的效果。用于巩固阶段每周3次间歇用药，也可全程间歇治疗。间歇化疗减少了投药次数，节省了费用，也减轻了督导治疗的工作量和药物的毒副作用。

4．化疗方案 化疗方案应根据病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况和药源供应等进行选择。 • (1)初治方案化疗分强化治疗和后续的巩固治疗两个阶段。 1)涂阳者可用：①前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ／4HR表示。

　　　②全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3 (右下角数字为每周用药次数)表示。 • 　③巩固期用药，以2S(E)HRZ／4H3R3表示

2)涂阴者 • 　　①2SHRZ／2H2R2。 • 　　②3H2R2Z2／2H2R2。 • 3)国家防痨的化疗方案可供制订治疗方案时参考。 • 6个月 2RHZ／4RH 2ERHZ／4RH • 　　或4R2H22SRHZ／4R2H2或4RH • 8个月 2SRHZ／6TH或6EH 2SRHZ／6S2H2Z2

(二)对症治疗 • 1．毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内，毒性症状多可消失，常不需特殊处 • 理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。

2．咯血 若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而发生窒息。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用止血药物(如垂体后叶素)，必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管，压迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。

[常用护理诊断、措施及依据] • 1．知识缺乏 • (1)评估评估病人及家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力。 • (2)指导休息与活动 • 　　　 ①肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。

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