Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002

1. Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002 Hervé Lilliu Marie Ligier (avec la participation de M. Pelletier pour le CREGG) Novembre 2002

2. Méthodologie

3. Objectifs • Etudier le coût de l’endoscopie digestive par voie haute sans anesthésie dans des conditions de sécurité optimales • Evaluer l’impact financier des nouvelles mesures de sécurité figurant dans la circulaire 138 • Estimer une fonction de coût permettant : • de définir l’évolution du coût par acte • d’établir les seuils d’investissement en fonction de l’activité • d’isoler les configurations répondant à la double exigence : • de sécurité • de faisabilité économique

4. La démarche • Recenser les principales composantes du coût de l’endoscopie digestive haute dans des conditions de sécurité optimales; • Etudier leur mode de variation en fonction de l’activité ; • Organiser l’intégralité de cette information au sein d’une fonction de coût ; • Rechercher le (ou les) niveau(x) d’activité qui optimisent ce coût pour un certain nombre de configurations types de plateau technique hors secteur anesthésie ambulatoire; • Vérifier si ces niveaux optimaux sont compatibles avec ceux observés en pratique libérale.

5. Le contexte: sécurité • La circulaire DGS/DH n°236 du 2/04/96 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins : • les 5 étapes de la procédure de désinfection manuelle • la nécessité d’un lieu de stockage spécifique pour les endoscopes • la nécessité d’une salle de désinfection indépendante • la nécessité d’un personnel qualifié

6. Le contexte: réformes récentes Le décret du 18 juin 2001 • Obligation d’utilisation de pinces à biopsie à usage unique.

7. Le contexte: réformes récentes La circulaire DGS/DH/5C/DHOS/E2/2001/138 • recommande le remplacement du glutaraldéhyde par les désinfectants du groupe II (acide péracétique) pour la désinfection des endoscopes. Et ce, dès que les fabricants mettront à disposition un matériel supportant ce type produit. • Recommande l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique chaque fois qu’un tel matériel existe

8. Recenser les composantes de coût :L’enquête en cabinet libéral 1999 • 11 cabinets • de 1 à 5 gastro-entérologues • Prédominance du Nord de la France : Pays de Loire, Picardie, Alsace, Nord-Pas-de-Calais, Haute-Savoie • Un questionnaire de pré-recrutement • Une visite du cabinet • Un questionnaire complémentaire sur les informations financières

9. Sources de données 1999 • Prix catalogue du matériel (endoscope, autoclave, bac à ultrasons, pinces à biopsie, automate) • Grâce à l’ approche empirique des 11 cabinets • organisation et taille des locaux • coût du personnel • équipement matériel

10. Sources de données 2002 • Actualisation des coûts avec conversion directe en Euros (1€ = 6.55957 FF) pour : • Organisation et taille des locaux • Coût entretien général • Dépenses en eau et électricité • Prix catalogue du matériel 2002 (endoscopes, laveur-désinfecteur, matériel à usage unique) • Biopsie réalisée tous les deux actes en moyenne (pince à usage unique, acte K55) • Salaires: tarif conventionnel UHP 2002

11. La fonction de coût Les hypothèses de la fonction de coût : Fixation de paliers • temps de travail du personnel • nombre d’endoscopes • organisation des locaux

12. Postes de coût identifiés par l’enquête 1999 Le personnel • Temps estimés par acte • Assistance du médecin : • en procédure de désinfection manuelle :présence pendant l’acte + désinfection manuelle 1/2h + 1/2h tous les 5 actes • en procédure de désinfection automatique : présence pendant l’acte + 1er nettoyage  25 min. • Paliers de quart temps de travail (temps dédié à l’endoscopie)

13. Les Postes de coût actualisés 2002 • Etude SFED: surcoût pour le traitement d’un endoscope qui résulterait de l’application de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 • Phase de nettoyage: surcoût en personnel+10 minutes pour un double lavage • Nous avons donc retenu pour l’assistance du médecin : • Désinfection manuelle: 40 min + 40 min tous les 5 actes • Désinfection par automate:35 min

14. Les Postes de coût actualisés 2002 • Accueil, secrétariat, téléphone : 19 min par acte • Ménage : (Temps indépendant du nombre d’actes) 15 min par salle d’endoscopie + 10 min par salle de désinfection

15. Les Postes de coût actualisés 2002 • Coût horaire moyen assistance et secrétariat 8.88 Euros • Coût horaire moyen femme de ménage 7 Euros

16. Les Postes de coût actualisés 2002 Les locaux • Surfaces moyennes retenues (étude 1999): • salle d’endoscopie : 15 m² • salle de désinfection : 10 m² • Prix moyens annuels du m² : • prix moyen retenu 832 FF soit 126.84 €

17. Les Postes de coût actualisés 2002 Le matériel: Endoscopes • Le prix des endoscopes ayant sensiblement augmenté depuis l’étude de 1999, il n’était pas judicieux de convertir en euros le prix moyen initialement retenu. • Coût retenu: Prix moyen catalogue constructeur 23 356 € TTC • Frais entretien/réparation: 1000 € par an

18. Les Postes de coût actualisés 2002 Le matériel à usage unique (prix catalogue fabricant 2002) • Pince à biopsie 17.50 € (1 acte sur 2) • Cale-dents 1.753 € (1 par acte) • Ecouvillon 3.61 € (1 par acte)

19. Les Postes de coût actualisés 2002 Le matériel: Automates laveur-désinfecteur • Glutaraldéhyde: coût moyen retenu de 21 500 €, entretien annuel compris (actualisation étude 1999 et étude SFED) • Acide péracétique: coût moyen retenu de 35 689 €, entretien annuel compris (prix catalogue constructeur 2002: fibro cleaner Aperlan et étude SFED) • Le changement annuel des filtres revient en moyenne à 1567 € (en sus de l’entretien annuel)

20. Les Postes de coût actualisés 2002 Les consommables hors désinfectants/détergents (sur la base étude 1999) • 6 gants minimum par acte • 2/3 compresses par acte • 1 tube Xylocaïne pour 3 patients • Draps d’examens, alcool, etc. • Coût consommables endoscopie estimé à 2,13 € par acte • 762 € de produits ménagers par an

21. Les Postes de coût actualisés 2002 Les consommables: détergents et désinfectants • Coût produits d’une désinfection par glutaraldéhyde retenu (actualisation des coûts 1999): • Manuelle 1.41 € TTC • Automate 3.29 € TTC • Coût produits d’une désinfection manuelle par acide péracétique retenu (données fournisseur): • Manuelle 6.82 € TTC • Automate 9.58 € TTC

22. Hypothèses

23. HypothèsesEtendue de la fonction de coût • Fonction de coût annuelle • Fonction couvrant les plateaux techniques réalisant de 300 actes à 4500 actes • 3 types de structure • moins de 500 actes • de 500 à moins de 1 500 actes • de 1 500 à 4 500 actes

24. HypothèsesLa configuration minimale • Deux endoscopes • Une salle de désinfection indépendante • Personnel • chargé de l’accueil et du secrétariat • chargé de l’assistance du médecin pendant l’endoscopie et de la désinfection • chargé du ménage des locaux

25. HypothèsesL’équipement supplémentaire • 1 endoscope supplémentaire tous les 1000 actes • 1 salle d’endoscopie supplémentaire à partir de 3000 actes

26. HypothèsesL’amortissement Amortissement des appareils (endoscope et laveur-désinfecteur) • linéaire sur quatre ans • on suppose le matériel en cours d’amortissement

27. HypothèsesProcédé de désinfection 2 fonctions de coût différentes • Manuelle • coûts des produits x nombre d’actes • Par automate • amortissement linéaire de l’automate sur 4 ans • coûts des produits x nombre d’actes (cycles) • surconsommation d’eau

28. HypothèsesLes charges du praticien Impôts et taxes • taxe professionnelle : • estimée à 3 % du CAendoscopie1 (idem en 2002) • charges sociales personnelles : • estimées à 10 % du CA endoscopie1 • Actualisation 2002 12,5% du CA endoscopie (vérification auprès d’un expert comptable) 1 source : CREDES, Le poids économique de la médecine libérale, 1998 Pour 2002, vérification auprès expert comptable.

29. HypothèsesLa répartition du temps de travail • Fonction par paliers de quart de temps pour l’assistance et le secrétariat • Fonction continue pour le ménage • Sur la base d’un nombre de 151,67 heures de travail par mois (nouvelle réglementation du temps de travail)

30. La fonction de coût en désinfection manuelle

31. La fonction de coût en désinfection automatique

32. Résultats

33. Résultats VOLET 1 Comparaison COUTS 1999 vs COUTS 2002 Procédure avec glutaraldéhyde et matériel à usage unique

34. Désinfection Manuelle Glutaraldéhyde 1999 De 300 à 499 actes :101.70 € De 500 à 1499 actes :59.15 € De 1500 à 4500 actes :43.15 € Glutaraldéhyde 2002De 300 à 499 actes :107.29 € De 500 à 1499 actes :71.95 € De 1500 à 4500 actes :58.37 €

35. Désinfection par Automate Glutaraldéhyde 1999 De 300 à 499 actes :113.27 € De 500 à 1499 actes :62.66 € De 1500 à 4500 actes :43.91 € Glutaraldéhyde 2002 De 300 à 499 actes :125.73 € De 500 à 1499 actes :79.14 € De 1500 à 4500 actes :60.36 €

36. Surcoût en 2002 Désinfection Manuelle De 300 à 499 actes :+ 5.59 € soit 5.5% De 500 à 1499 actes :+12.8 € soit 21.6% De 1500 à 4500 actes :+15.22 € soit 35.3% Désinfection Automate De 300 à 499 actes :+12.46 € soit 11% De 500 à 1499 actes :+16.48 € soit 26.3% De 1500 à 4500 actes :+16.45 € soit 37.5%

37. Un coût moyen par acte décroissant...

38. … avec des effets de seuil • 2 types d’effets de seuil : • le personnel • temps d’assistance • temps de secrétariat • le matériel • achat d’endoscope • agrandissement des locaux

39. Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge. Seuil: 379 Actes

40. Résultats VOLET 2 Comparaison COUTS 2002 glutaraldéhyde vs COUTS 2002 circulaire 138 (APA…)

41. Désinfection Manuelle(Hors incidence sur le matériel) Glutaraldéhyde 2002 De 300 à 499 actes :107.29 € De 500 à 1499 actes :71.95 € De 1500 à 5000 actes :58.37 € Circulaire 138 (APA…) De 300 à 499 actes :112.68 € De 500 à 1499 actes :79.91 € De 1500 à 5000 actes :65.70 €

42. Désinfection par Automate (Hors incidence sur le matériel) Glutaraldéhyde 2002 De 300 à 499 actes :125.73 € De 500 à 1499 actes :79.14 € De 1500 à 5000 actes :60.36 € Circulaire 138 (APA…) De 300 à 499 actes :139.71 € De 500 à 1499 actes :89.33 € De 1500 à 5000 actes :68.14 €

43. Surcoût circulaire 138 (APA…) (Hors incidence sur le matériel) Désinfection Manuelle De 300 à 499 actes :+5.39 € soit 5% De 500 à 1499 actes :+ 7.96 € soit 11.1% De 1500 à 4500 actes :+7.33 € soit 12.6% Désinfection Automate De 300 à 499 actes :+13.98 € soit 11.1% De 500 à 1499 actes :+10.19 € soit 12.9% De 1500 à 5000 actes :+7.78 € soit 12.9%

44. Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge. Seuil: 408 Actes

45. Résultats VOLET 3 Valorisation de l’usure liée à l’utilisation d’acide péracétique

46. Usure de l’endoscope: valorisation • Conséquence de la désinfection par l’acide péracétique : corrosion des endoscopes? • Pas d’étude publiée, mais les constructeurs ont débuté les tests de résistance des appareils • Estimation des gastro-entérologues: usure de20 à 25 % plus rapide depuis le remplacement du glutaraldéhyde par l’acide péracétique

47. Usure de l’endoscope: valorisation • Données fabricant (résultats des premiers tests labo) • Frais d’entretien/maintenance sur les endoscopes par suite de l’utilisation de l’acide péracétique: environ 7 900 € pour 4 ans • + 15 à 20 % d’usure de l’endoscope

48. Usure de l’endoscope: valorisation • Nous avons retenu les hypothèses suivantes pour l’étude: • Frais d’entretien: 1975 € par an • 20% d’usure • L’usure de l’appareil se traduit par des pannes répétées nécessitant des réparations effectuées par un technicien.

49. Usure de l’endoscope: valorisation Coût unitaire de l’endoscopie en prenant en compte l’usure liée à l’acide péracétique Désinfection Manuelle De 300 à 499 actes :119.69 € De 500 à 1499 actes :83.48 € De 1500 à 4500 actes :67.76 € Désinfection Automate De 300 à 499 actes :146.72 € De 500 à 1499 actes :92.90 € De 1500 à 4500 actes :70.20 €

50. Usure de l’endoscope: valorisation Surcoût par acte ( lié à l’usure) par rapport au coût directive 138 estimé dans le volet 2 De 300 à 499 actes: +7.01 € soit +6.2% en procédure manuelle et +5% en automatique De 500 à 1499 actes: +3.57 € soit +4.5% en procédure manuelle et +4% en automatique De 1500 à 4500 actes:+2.06 € soit +3% en procédure manuelle et +3% en automatique