1 / 47

Opioider

Opioider. farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2. Ni ”behöver” inte kunna:. Andra generikanamn än morfin, ketobemidon och naloxon Andra handelsnamn än Morfin, Dolcontin, Ketogan och Narcanti Gamla tentafrågor utantill. Målbeskrivning - centralt verkande analgetika.

sloan
Download Presentation

Opioider

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Opioider farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2

  2. Ni ”behöver” inte kunna: • Andra generikanamn än morfin, ketobemidon och naloxon • Andra handelsnamn än Morfin, Dolcontin, Ketogan och Narcanti • Gamla tentafrågor utantill

  3. Målbeskrivning- centralt verkande analgetika • Morfin som prototyp, strukturanaloger, centrala och perifera effekter • Verkningsmekanismer • Klinisk användning / kontraindikationer • Akut förgiftning, abstinens • Jämförelse med andra opioider (farmakokinetik och farmakodynamik)

  4. Smärtlindring • Paracetamol • NSAID • Opioider • Steroider, strålning, TENS, akupunktur mm • 2 ”fall”: cancersjuk kvinna + elak häst

  5. Smärta, basalkunskap • Afferenta, perifera nerver C och Ad • C-fibrer 0,5-1,5 mm, <1 m/s, ickemyeliniserade • Ad-fibrer 1-5 m, 5-35 m/s, myeliniserade(större Ab beröring, vibration, proprioception)

  6. Smärta, basalkunskap • Vävnadsskada frisätter bla bradykinin, serotonin, histamin, mjölksyra, ATP, ADP, kalium. • Glutamat (excitatorisk) transmittor i synaps dorsalhorn • GABA (inhibitorisk) transmittor interneuron

  7. Smärta, basalkunskap • Nociceptiva neuron i dorsalrotsganglier • Omkoppling via tractus spinothalamicus, spinomesencephalicus och spinoreticularis • Når thalamus, pons, förlängda märgen • Omkoppling till cortex • Nedåtgående hämmande neuron (SG) • Hämmande mekanoreceptorer (SG)

  8. Smärta, basalkunskap • Hjärnan uppåtgående troligen glutamat huvudsaklig transmittor • Nedåtgående neuron GABA, ACh, monoaminer (serotonin, NA, DA).

  9. Sidan 69 i kurskompendiet • Dorsalhorn excitatoriskt glutamat. Hämmas av opioider. • Interneuron GABA. Stimuleras av opioider. • Opioidreceptorer i omkopplingsstationerna på väg till hjärnan. • Nedåtgående, hämmande system inkluderar GABA, NA, Serotonin, DA

  10. Endogena opioider • Endorfin, enkefalin, dynorfin, • Ryggmärg dynorfin interneuron, enkefalin nedåtgående inhibitoriska neuron • I hjärnan kring ”smärtcentra” men även områden ej involverade i nociception samt icke-neuronala vävnader

  11. Opioidreceptorn • Receptorer i hjärna och ryggmärg • 4 subtyper: m(my), d, k samt NOP (ORL-1)

  12. Opioidreceptorn • G-protein • Intracellulär, intramembranös, extracellulär • Pre- och postsynaptiska membran

  13. NMDA-receptorn • N-metyl-D-Aspartate • Anses ha med bla inlärning att göra • Aktivering gör spinala neuron mer känsliga för smärtinflöde • Långvarig C-fiberstimulering ger NMDA-aktivering och sk central sensitisering • Kan motverkas av NMDA-antagonister

  14. Glutamat • Presynaptiska jonkanalen ger calciuminflöde  glutamatfrisättning • Korsar synapsen och binder till NMDA-receptorer postsynaptiskt  depolarisering  hyperexcitabilitet i nociceptiva neuron

  15. Pre- och postsynaptisk bindning • G-proteinet hämmar adenylatcyklas • Lägre halter intracellulärt cAMP • Öppning K+, hämning Ca2+ • Inhiberar pre-synaptisk frisättande av bla glutamat

  16. Opioidreceptorn

  17. Opioidreceptorn • m, d, k • identiska till c:a 70% • G-proteinet binder till 3:e loopen hos receptorn

  18. Opioidreceptorn m (mu) • Huvudsakliga analgetiska effekter • Andningsdepression • Illamående / kräkning • Förstoppning • Nedsatt hostreflex • Eufori • Beroende • Sedering • De flesta analgetiska opioider är m-agonister

  19. Opioidreceptorn d (delta) • Troligen störst betydelse utanför CNS • Vissa analgetiska effekter • Minst kunskap

  20. Opioidreceptorn k (kappa) • Analgesi på ffa ryggmärgsnivå • Relativt få oönskade effekter • Bidrar inte till beroende • Vissa agonister framkallar hallucinationer

  21. Biverkningar - mekanismer • Andningsdepression Respirationscentrum i förlängda märgen svarar sämre på CO2 Minskad viloventilation • Illamående / kräkning Area postrema i förlängda märgen (triggerzon kräkreflex) Troligen pga stimulering av DA-receptorer Stimulering mekano/kemoreceptorer MT- kanal

  22. Biverkningar - mekanismer • Förstoppning perifer och central påverkan minskad peristaltik och ökad tonus i MT-kanal Ingen toleransutveckling Laxerande medel nödvändig Peroral tillförsel naloxon möjlig • Klåda Histaminfrisättning eller central retning

  23. Biverkningar - Mekanismer • Sedering Överdosering Fel behandlingsstrategi Sömnskuld

  24. Preparat • Agonister (ffa m-receptorer)morfin, metadon, fentanyl, heroin, • Partiella agonisterbuprenorfin, kodein, tramadol • Antagonistnaloxon

  25. Vad är en opioid? • Alkaloid (växtämne) eller syntetisk • Morfinliknande effekter, blockeras av naloxon • Opioid / Opiat?Definitionsmässigt / Ursprungsmässigt

  26. Opium • Torkad växtsaft: råopiummorfin 10%, noskapin 6%, papaverin 1%, kodein 0,5% (vilka av dessa är opiater?)

  27. Historik • år 3400 f KrVallmo odlas i Mesopotamien (”lyckoväxten”). • år 460 f KrHippocrates finner nyttan i sjukdom (psykisk sjukdom) och epidemier

  28. Historik • 330 f KrAlexander den Store introducerar opium till Persien och Indien • 400 e KrOpium följer köpmän till Kina • Parcelsus (1490-1541) opium till läkekonsten • Laudanum (opium, sherry, kanel, kryddnejlika, saffran) 1600-talet

  29. Historik • Morfin 1806 • Kodein 1832 • Heroin 1832

  30. Morfin • C17H19NO3 • Grek. Morpheus (drömmens gud) • 1806 ur opium • 1956 korrekt struktur

  31. Morfin • Halveringstid 2-4 timmar • Biotillgänglighet 10-50% (30%) • Distributionsvolym 3L/kg • Bioaktivt morfin-6-glucuronid (njurar) • M6G halveringstid 4-15 timmar

  32. Heroin • C21H23NO5 (morfin C17H19NO3) • Högre fettlöslighet • Först framställt 1874 • Bayer 1899 • Läkemedel i Sverige till 1964 • Halveringstid 30 minuter • Bryts ner till morfin

  33. Kodein • C18H21NO3 (morfin C17H19NO3) • Framställt 1832 • Låg receptoraffinitet • 10% omvandlas till morfin  M6G • 7-10% non-responders pga genetik • Halveringstid 2-4 timmar. • 10 mg morfin  Kodein 60mg

  34. Dextropropoxifen • Halveringstid 8-18 (90) timmar • Aktiv metabolit norpropoxyfen • Metabolit halveringstid 30-45 (100) timmar • Alkohol förstärker andningshämning • 10mg morfin  100mg Dextropropoxifen

  35. Tramadol • Halveringstid 4-6 timmar • Aktiv metabolit D-desmetyltramadol • Halveringstid metabolit 9-12 timmar • 5-10% non-responders pga genetik • Hämmare återupptag NA / 5-HT

  36. Fentanyl • ”Komplicerad kinetik” • Halveringstider 1 min, 8 min, 8 tim • Aktiva metaboliter ofullständigt kända • 10mg morfin  0,05 mg fentanyl (iv)

  37. Ketogan • Ketobemidon(hydroklorid) • NMDA – receptorantagonist? • Halveringstid 2-4 timmar • Okänd metabolitaktivitet • Större missbrukspotential • ”Mindre väldokumenterat morfinalternativ” • ”Enda” indikation  njursvikt (annan?) • 10mg morfin  10mg ketobemidon

  38. Oxikodon • Halveringstid 2-4 timmar • Troligen inaktiva metaboliter • 10mg morfin  5mg oxikodon

  39. Metadon • NMDA-receptorantagonist ? • Halveringstid 15-40 timmar • ”Dåligt rykte” pga missbruksbehandling • ”Vanlig” opioid i avancerad smärtbehandling

  40. Klinisk användning • Smärta vid malignitet • Postoperativ smärta • Långvarig, benign smärta i viss mån • Smärtanalys – neurogen smärta ? • ”Alltid” i kombination med paracetamol och NSAID • Undvik blandning av opioider

  41. Akut förgiftning / överdosering • Mios (små pupiller) • Sänkt medvetande • Andningsdepression

  42. Antidot – Naloxone (Narcanti) • opioidantagonist • reverserar endogena och exogena substanser samt akupunktureffekt • effekt inom 2 minuter • kan behöva upprepas efter 1-2 timmar • iv + im vid avsiktlig överdosering • den finns FASS den inte syns

  43. Abstinens • svettningar, feberfrossa (”cold turkey”), skakningar, muskelkramper, myrkrypningar, diarré, illamående, kräkning • Vid smärtbehandling pga för snabb utsättning  återinsättning

  44. Patientfall • Malign smärta, metastaserande cancer • Smärtlindring:T. Dolcontin (långverkande morfin) 60mgx2T. Morfin (kortverkande) 20mg vbinj. Ketogan 5mgvbT. Tramadol 100mgx2 • Ont, vad göra?

  45. Patientfall • Patient insatt på Ketogan tablett 5mgx6 med god effekt. Översatt till Dolcontin 20mgx2. Inkommer efter 1 vecka till akuten: illamående, kräkning • Diffdiagnos (opioidrelaterat) ? • Ytterligare status etc? • Vad göra?

  46. Kom ihåg efter tentan • Morfin är fn Golden Standard • Cave njursvikt • Smärta skall behandlas!

More Related