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候耀文猝死之迷

候耀文猝死之迷. 马季 : 著名相声演员， 2006 年 12 月 20 日在家中突发心脏病去世 , 享年 72 岁。 高秀敏：曲艺明星， 2005 年 8 月 8 日突发心梗去世，享年 46 岁。 古月：特型演员， 2005 年 7 月 2 日突发心梗去世，享年 68 岁。 梁左：著名喜剧作家， 2001 年 5 月 19 日突发心脏病去世，享年 46 岁。 王小波：著名作家， 1997 年 4 月 11 日突发心脏病去世，享年 45 岁。. 冠 心 病 （ coronary heart disease ）. 河南中医学院第一附属医院 杜正光.

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候耀文猝死之迷

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Presentation Transcript

  1. 候耀文猝死之迷 • 马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。 • 高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。 • 古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。 • 梁左：著名喜剧作家， 2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。 • 王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。

  2. 冠 心 病（coronary heart disease） 河南中医学院第一附属医院 杜正光

  3. 定 义： • 又名缺血性心脏病 • （ischemic heart disease） • 由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

  4. 病 因： • 冠状动脉粥样硬化最常见 • 冠脉痉挛 功能性 • 粥样硬化后 • 少见原因 梅毒、炎症、栓塞、 • 结缔组织病、创伤、 • 先天畸形

  5. 临 床 分 型 • 无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变 • 心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛 • 心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞 • 缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化 • 心脏增大 • 心力衰竭和心律失常 • 猝死型冠心病 突然死亡

  6. 急 性 冠 脉 综 合 征 • （Acute coronary syndromes） • 不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。 • 不稳定型心绞痛 • 急性心肌梗死 • 心源性猝死 • 临床表现 • 预后 • 治疗 • 均有区别 • ST-T抬高型 • 是否有ST-T抬高 • ST-T不抬高型 见下图

  7. 急性冠脉综合征 斑块破裂或/和血栓形成是根本原因

  8. 心 肌 梗 死 • （myocardial infarction） • 是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。 • 我国发病率呈上升趋势

  9. 心 肌 梗 死 临 床 特 点 • 持久的胸骨后疼痛 • 发热、白细胞计数升高 • 心肌酶学异常 • ECG进行性演变

  10. 心肌梗死病因发病机制 • 基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立： • 冠状动脉粥样硬化 • 少见：栓塞 • 炎症 • 先无畸形 • 痉挛

  11. 心肌梗死病因发病机制 • 其它原因造成供血进一步急剧减少或中断 • 原因： • 粥样斑块破裂、出血，血栓形成 • 粥样硬化血管痉挛 • 心排血量骤降（出血、脱水、心律失常） • 心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）

  12. 心肌梗死发病机制 癍块 破裂 血栓 形成

  13. 心肌梗死病因发病机制 • 心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时 • 原 因 • 餐后血粘稠度增高 • 血小板粘附性增强 • 局部血流缓慢 • 血小板 血栓 • 易于聚集 形成 • 上午冠脉张力高 • 应激性又增强 • 冠状动脉痉挛 • 大便时心脏负荷增加 缺氧加重 • 耗氧量

  14. 心 肌 梗 死 持续严重缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死

  15. 心肌梗死病理： • 冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 • 左室前壁 • 心尖部 • 下侧壁 • 前间隔 • 二尖辨前乳头肌 • 左前降支 • （Left anterior descending branch LAD） • 左室膈面（右冠占优势时） • 后间隔 • 右室 • 窦房结和房室结 • 右冠状动脉 • （Right coronary Artery RCA）

  16. 冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 • 左室高侧壁 • 膈面（左冠占优势时） • 左房 • 窦房结 左冠状动脉回旋支 （Left circumflex LCx） • 左冠状动脉主干 • （Left main coronay LM） • 左室广泛梗死 • 单纯右室和心房梗死少见

  17. 心肌梗死病变演变 • 闭塞后20-30min坏死开始

  18. 心肌梗死病变演变 • 1-2h凝固 • 性坏死（大 • 部）间质水 • 肿及炎性 • 细胞浸润 • 随后心肌f • 溶解、肉 • 芽增生

  19. 心肌梗死病变演变 • 1-2w • 坏死吸收 • f化 • 6-8w • 瘢痕 • 愈合

  20. 心肌梗死病理生理 • 收缩功能障碍： • 1 dp/dt ↓、收缩不协调 • 2 EF • 心搏出量 血压下降 静脉血氧含量↓ • 心输出量 • 舒张功能障碍： • 顺应性↓ 室充盈↓ 肺循环阻力↑

  21. 心肌梗死病理生理 • 心 室 重 构 • 室壁厚度改变心脏扩大 • 心 衰 • 心源性休克

  22. 心肌梗死病理生理 • 急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pump failure）其分级称killip分级 • Ⅰ级 无明显心力衰竭 • Ⅱ级 有左心衰竭 （肺瘀血<50%） • Ⅲ级 急性肺水肿（>50%） • Ⅳ级 心源休克 • 注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同） • 因心梗后病人绝对卧床至少1周。

  23. 心肌梗死临床表现 • 因 素： • 梗死的大小 • 梗死的部位 • 侧支循环有关

  24. 心肌梗死临床表现 • 先 兆（prodromal symptoms） • 50%-81.2%病前数日可出现以下先兆症状 • 乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛 • 新发生心绞痛（初发型心绞痛） • 原有心绞痛加重（恶化型心绞痛） • 原有心绞痛性质发生改变 • ECG示： ST段抬高、压低， • T波倒置或增高（假正常化）

  25. 心肌梗死临床表现 • 胸痛 • 部位：与心绞痛相似 • 性质：与心绞痛相似 • 诱因：多无明显诱因 • 持续：长（>30m），可数小时至数天 • 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 • 注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 • 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 • 事实上有些人始终无疼痛

  26. 心肌梗死临床表现 • 全 身 症 状 • 主要由于坏死物质吸收引起 • 梗死后24-48h出现 • 发热 38℃左右， • 如>39℃ 考虑合并感染 • WBC增加，血沉加快

  27. 心肌梗死临床表现 • 胃肠道症状 • 表现： 恶心、呕吐、上腹胀痛 • 肠胀气 • 呃逆 • 原因： 坏死心肌刺激迷走神经 • 心排血量降低组织灌注不足

  28. 心肌梗死临床表现 • 心律失常 • 见于75%-90%患者 • 多发生1-2w，尤24h内常见 • 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 • 房室阻导阻滞较多见 • 室上性心律失常少见 • 室早如果频发、多源、RonT-室颤先兆 • 房阻如出现前壁心梗-说明梗死范围广

  29. 心肌梗死临床表现 • 低血压和休克 • 表现 SBP<80mmHg • 尿量<20ml/h • 原因 疼痛（起病时） • 心排血量下降--心源性休克 • 有些患者可能存在血容量不足

  30. 心肌梗死临床表现 • 心力衰竭 • 1w内多见，20%患者出现 • 表现 急性左心衰 右室梗塞表现为右心衰 • 原因 梗死后心脏舒张力显著减弱 • 或收缩不协调所致 • 发生率 32%-48% • 时间 病初几天内

  31. 心肌梗死临床表现 • 心脏体征 • 望： 心尖搏动不明显，弥散 • 触： 心尖搏动减弱 • 叩： 心界轻至中度扩大 • 听： 心率增快，少数可慢 • S1减弱，可闻S4、S3 • 心包摩擦音--心包炎 • 心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音– • 乳突肌功能失调或断裂

  32. 心肌梗死临床表现 • 血压 • 早期 血压可增高 • 后来 一般都降低 • 有高血压史者血压可正常 • 无高血压史者血压低于正常 • 其它 • 与心律失常、休克、心力衰竭有 • 关的体征

  33. 心肌梗死临床表现 • 注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。

  34. 心肌梗死 ECG • 特 征 改 变 • 病理性Q波 面向坏死区心肌出现 • 弓背抬高ST段 面向坏死区周围心肌 • 倒置T波 面向损伤区周围缺血心肌 • 背向心梗区出现相应的改变 • （reciprocal change） • R波增宽 • ST段压低 • T波直立并增高 • （见下图）

  35. 心肌梗死 ECG II，III， avF可见 Q波T波 倒置.V1 导联R 波增高。 T波增高 为下后 壁AMI

  36. 心肌梗死ECG • 心内膜下心肌梗塞时 • 无病理Q波出现 • 有普遍ST段压低0.1mv • 但QVR导联ST段抬高 • 或对称性T波倒置

  37. 心肌梗死ECG • 动态演变:数小时内高大不对称T波 • 超急性期

  38. 心肌梗死 ECG • 动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线 前侧壁 AMI 急性期 • （不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人）

  39. 心肌梗死ECG • 动态演变:2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低 急性期

  40. 心肌梗死ECG 动态演变:第四天Q波已出现， ST-T未回落，提示有并发症

  41. 心肌梗死ECG • 动态演变 • 数日（周）后 ST回到基线水平 T波平坦或倒置 • 亚急性期

  42. 心肌梗死ECG • 动态演变 • 数周（日）后 T波V型倒置 两肢对称,波谷尖锐 • 慢性期改变

  43. 心肌梗死ECG • 无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死，先是ST段普遍压低（除aVR、V1外）继而T波倒置、始终不出现Q波

  44. 心肌梗死心电向量图 • 心电向量图（不比心电图更特异） • QRS环的改变：起始向量指向梗塞区相反方向 • ST向量的出现：QRS环不闭合，终点不回到起点 • T环的改变：其最大向量与QRS环最大平均向量方 • 向相反，QRS-T夹角增大，T环长/宽 • 比例2.6

  45. 心肌梗死放射性核素检查 • 热点扫描或照相：99mTc-焦磷酸盐 • （缺血区显像） 111In- 抗肌pr抗 • 冷点扫描或照相：201TI • （缺血区充盈缺损） 99mTc-MIBI • r 闪烁照相：核素心腔造影 • SPECT • PET：判断有无缺血及心肌细胞存活性

  46. 心肌梗死放射性核素检查 SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损，下排为恢复灌注后

  47. 心肌梗死放射性核素检查 由于LAD狭窄致前壁，间隔，心尖缺血。右图为介入术后

  48. 心肌梗死放射性核素检查 201TISPECT显像示有静息时再分布，故为存活心肌 适合行PTCA or CABG

  49. 心肌梗死冠脉造影 前降支阻塞，造影剂无法通过

  50. 心肌梗死实验室检查 • 酶学测定 • 升高 高峰 持续时间 • CK 6h 24h 3-4d • AST 6-12h 24-48h 3-6d • LDH 8-10h 2-3d 1-2w • CK-MB 4h 16-24h 3-4d • CK-MB及LDH1特异性最高 • 反应梗死范围和再灌注效果

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