임신부의 신경외과 수술을 위한 마취에 대하여 (Neuroanesthesia for the Pregnant Woman)

1. 임신부의 신경외과 수술을 위한 마취에 대하여 (Neuroanesthesia for the Pregnant Woman) ANESTHESIA & ANAGESIA Vol 107, No 1, July 2008 경희의료원 마취통증의학과 R3 백철민

2. 본 Review Article은 • Evidence-based recommendation으로서 ①Intracranial vascular leisions(例)SAH, ICH) ② AVM(arteriovenous malformation)과 Sinus thrombosis ③ Ischemic stroke ④ Symptomatic intracranial tumor ⑤ Cerebral abscess ⑥ Spinal cord tumors와 leisions 로 인해 신경외과 수술이 필요한 임신부를 마취하는데 필요한 처리법을 정리하였다 • 전체 임신부의 6~7%에서 임신 중 사망이나 중대 합병증이 유발된다. • 대체로, 관련 문헌보다 임신부에 대한 근거기반의 신경외과 증례가 보다 도움이 되는 경우가 더 많아서, 이 Review article이 마련되었다.

3. 1.임신중 신경외과 수술이 필요한 경우들 • Brain Tumors ① 여성 10만 명 당 1명 꼴로 CNS의 원발성 종양이 발생되나, 임신 중 발병률이 더 증가되지는 않는다. ② Vascularity의 증가에 따른 edema나 Pregnancy-related immunotolerance에 따른 tumor의 성장에 의해  Sx이 나타나거나 악화된다. ③ 임신 중 원발성 종양으로는 Meningioma가 가장 흔하고 Estrogen과 Progesterone receptors와 연관되어 있어서  임신 중 보다 빨리 자란다. ④ 임신 중 suprasellar와 cerebellopontine angle tumors의 급격한 신경학적 악화가 보고된 바 있다 • ICH ① ICH의 유발 요인 ㉠ Aneurysm rupture (35%) ㉡ AVM의 출혈(65%) ㉢ 기타 ② 유병률은 임신부 10만 명 당 10~50명 정도이고, ③ 임신 중 모성 사망의 약 7%를 차지한다. ④ 대부분 분만 중 발생되고, 이 경우 모성사망률은 20%에 이른다.

4. 임신중 NS수술이 필요한 경우들 ⑤ 임신이 AVM이 있는 여성의 출혈 가능성을 증가시키지는 않지만 Rebleeding의 비율은 非임신 여성이 3~5%인데 비해 임신 여성은 2.5%로 높다.  Rebleeding을 막는 최선의 방법은 ㉠ Hematoma를 제거하는 craniotomy나 ㉡ AVM 절제술의 실시이다. ⑥ SAH는 영국과 호주에서 3년 연속 간접 모성사망 원인 1위이다. ⑦ 임신 중 SAH는 예후가 안 좋은데, 35%는 태아와 산모 모두 사망하고 25%는 테아 만 사망한다. ⑧ 대부분의 SAH는 Intracranial aneurysm의 rupture에 의해 발생된다. (대략, 임신부 10만 명 당 20명 꼴로 발생된다) ⑨ 임신 중 Aneurysm rupture의 위험이 증가되는 이유로는 ㉠ 순환 혈액량 증가 ㉡ Cardiac output의 증가 ㉢ 동맥혈관벽의 변화를 초래하는 Hormone의 변화 등이 꼽히고 있다 ⑩ 분만 중 Aneurysm rupture의 위험이 크고 임신분만력이 증가될 수록 안전하다는 보고가 있다

5. 임신중 NS수술이 필요한 경우들 • Traumatic Brain Injury ① 임신부의 Traumatic brain injury는 ㉠ Brain 이외의 부위의 Trauma가 동반된 경우가 대부분이기 때문에 ㉡ 모체에 대한 신속한 소생술의 실시가 태아의 소생에도 효과적이다. ② 기관삽관과 양압환기가 필요한 경우에는 ㉠ Thiopental이나 Propofol과 Succinylcholine을 써서 ㉡ Rapid sequence intubation을 실시해야 한다. ③ 재태 20주 이후에는 ㉠ Vena cava가 눌리는 것을 방지하기 위해 Lt. Lateral position을 취하되 ㉡ 의도치 않게 척주가 rotation되는 것을 방지하기 위해 몸 전체를 같이 돌려야 한다. ④ Difficult intubation은 임신부 300명당 1명 꼴로 나타난다. ⑤ 논란의 여지가 있기는 하지만, C-Spine injury가 있는 경우 ㉠ Fiberoptic technique이 권장되고 있고, ㉡ 시간과 장비가 없는 경우에는, 손으로 고정한 상태에서 Direct Laryngoscopy가 필요할 수도 있다.

6. 임신중 NS수술이 필요한 경우들 • Spinal Procedures ①㉠ Cauda equina syndrome이나 ㉡ 신경학적 결손이 진행 될 수 있는 산모의 경우엔  응급 Spinal surgery가 필요할 수도 있다. ② Hormone의 영향에 의해 Spinal tumors가 Sx.을 나타낼 수도 있다. ③ Spinal tumor의 bleeding과 evacuation을 요하는 hematoma 등이 있는 산모의 경우  Decompression을 요하는 Vertebral vascular malformations가 있는 경우가 많다. ④ 분만 중 Sx.이 나타나는 Lumbar disk displacement의 유병률은 산모 1만 명 당 1명 꼴이다. ⑤ Lumbar spinal surgery를 위한 Prone position을 취한 23명의 임신부의 경우, ㉠ Fetal monitoring과 응급 C/SEC의 경우엔 어려움을 겪을 수도 있지만, ㉡ Placental perfusion은 오히려 증가되었지만, ㉢ 대부분의 마취과의사들은 ‘분만 後 Spinal surgery 시행’을 선호하고 있다.

7. 2. 분만 전후 태아에 대해 고려해야 할 사항 • ① Maternal hypotension ② Uterine artery vasoconstriction ③ Maternal hypoxemia ④ Acid-base changes 등,  ⓐ Uteroplacental perfusion을 감소시키거나 ⓑ Fetal gas exchange를 악화시키는 어떠한 Maternal physiology의 변화로도 태아는 위험해 질 수 있다. • 임신부에 대한 마취약제나 진통제의 투약에 의한 직접적인 반응이나 ( 例)분만 후 신생아의 호흡부전) 태아에 해로운 약제의 투약 등도 고려의 대상이다. ( 例)태아의 장기가 혈성되는 재태 0~8주에 Anticonvulsant를 투약하는 것) • 임신부에 대한 최대 방사선 조사 허용량은 1 rem이고 최대 안전치는 0.5 rem이다. • ① 태아에 대한 방사선 조사 효과는 재태기간과 조사량에 좌우되고, ② 재태 0~8주 사이의 방사선 조사는 사산이나 기형을 유발하기 쉽고, ③ 그 후 재태기 동안의 방사선 조사는 생 후 ㉠ Growth restriction ㉡Microcephaly ㉢Childhood cancer를 유발 하기 쉽다. • Intracranial aneurysm의 endovascular closure시술이 진행되는 동안, 인신부의 복부 앞 뒷면을 납으로 차패한 경우, 0.3 rem의 방사선을 태아에게 조사한다면 실제로는 0.1rem을 조사받게 된다.

8. 분만전후 태아에 대해 고려해야 할 사항 • FHR monitoring의 채택 유무는 전적으로 산부인과 전문의의 조언에 기초하여 마취과 의사가 각자 판단할 문제이다. • FHR의 Monitoring은 재태 16주 이상부터 가능하지만, ① Severe bradycardia나 tachycardia와 같은 baseline의 change는 ㉠ 재태24주 이후에 태어난 신생아의 사망률을 예측할 수 있는 지표일 뿐이고 ㉡ 건강한 태아도 FHR baseline의 변화가 있을 수 있으므로 ② 24주 이하의 태아에서 FHR monitoring 결과 만을 갖고 유도 조산을 시도하는 것은 위험한 행위이다. • FHR의 변화는 재태 26주 이후에나 유용한 지표가 될 수 있고, • 마취가 걸린 동안에는 FHR의 변화 소실이 흔하게 나타날 수 있다. • 임신부의 수술 중에 Severe fetal bradycardia가 나타날 때는,  Uteroplacental flow와 fetal oxygenation을 향상시켜주기 위해, ① Maternal arterial blood pressure를 높여주고 ② 산모를 Lt. lateral로 돌리고 ③ Normoventilation을 유지시킨다.

9. 3. 분만의 시기와 방법 • 재태 24주 이전의 Early pregnancy 시기에 Neurosurgical intervention을 해야 하는 경우에는  Fetal management에 관련된 사항은 산과적 고려사항에 기초할 수 있다. • 만약, 임신부의 Neurosurgery가 계획된 시기까지 태아의 생존이 가능하다면,  수술 전 분만을 고려 할 수 있고, 다음의 3가지 중 한 경우를 만나게 된다. ① 임신초기의 경우에는, ㉠ 자궁 내에 태아를 둔 상태에서 NS수술을 시행하고, ㉡ 일반적인 NS마취법과 산과 마취법을 적용하면 되고 ㉢ 이후에 산과 마취를 할 때는 NS수술 시 사용된 시술 내용과 신경학적 병변을 고려하여 C/SEC에 적합한 마취를 하면 된다. ② NS수술에 앞서 C/SEC을 한 경우에는  산과 마취법과 NS마취법이 약간 변형 될 필요가 있다. ③ C/SEC을 먼저 하고 NS 수술을 뒤에 실시한다.

10. 분만의 시기와 방법 • NS수술을 요하는 임신부의 마취 시 기본적인 고려사항 ① 마취과의사는 ㉠ 임신 중 발생되는 생리적인 변화와 ㉡ 임신 중 마취 시의 Risk에 대한 이해가 있어야 한다 ② 수술적 측면과 NS마취 시 요구되는 사항, 재태 주수에 따라 각각의 경우에 대한 처지 방법이 달라진다. ③ 시간이 허락한다면, NS전문의, 신경방사선과 전문의, 산부인과 전문의, 신생아 전문의 등과의 협조가 필요하다. ④ 수술 전, Anticonvulsant therapy가 준비되고 지속적으로 시행되어야 될 수도 있는데, 어떤 약제는 체외제거, 반감기 등이 임신으로 인해 변경 될 수도 있으므로 사용하고자 하는 약제의 신경학적인 주의사항을 숙지하고 있어야 한다. ⑤ 산모는 음식물의 위식도 역류가 쉽게 일어나므로  Aspiration의 예방에도 신경을 써야한다 ⑥ 위산분비를 막기 위해 Ranitidine 150~300 mg을 수술 1시간 전 경구 투약하거나 산과 수술이 결정되었을 때, Ranitidine 50 mg을 IV하는 것이 권장되고 있고, Induction 30분 이내에 0.3M sodium citrate 30 mL의 투약도 고려될 수 있다. ⑦ 임신 중 산소요구량은 증대되고, 호흡기계는 임신으로 인해 커진 자궁과 체중의 증가로 인해 변화된다. 例) FRC의 감소는 저호흡이나 무호흡시 모체에서 신속한 불포화반응을 일으키므로, (∵ 임신중에는 동맥혈산소분압이 ½로 감소되기 때문에) 풍부한 산소의 공급이 필수적이다.

11. 임신 중 마취 시 기본적인 고려사항 ⑧ 기도 확보 및 관리가 신중하게 이뤄져야 한다. ∵ 살이 찌고, 기도 점막의 부종으로 인해 임신부는 Intubation이 어려운 경우가 많기 때문에, ⑨ Intubation시엔, 내경이 작은 일반 튜브가 효율적이고 ⑩ Difficult intubation이 예상되는 경우 manage 할 수 있는 장비가 준비되어 있어야 한다. ( 例) fiberoptic intubation, LMA ) ⑪ 임신의 2nd trimester에는 Aspiration의 risk를 줄이기 위한 Rapid sequence intubation이 권장된다. ⑫ 재태 20주 이상의 경우에는, hip wedge나 side-tilting table을 이용하여 15o 이상 골반을 좌측으로 돌려주면  Aortocaval compression을 최소화 할 수 있다.

12. 4. NS수술중 임신부의 처치법 • 혈역학적인 측면 ① 혈역학적인 변화를 빠르게 감지하고 처치할 수 있도록,  Intraarterial BP monitoring이 권장된다. ② Cerebral과 Uteroplacental perfusion을 유지하기 위해  혈역학적 안정성을 유지하는 것이 필요하고, 이를 위해서는 ⓐ 적절한 수액의 공급 ⓑ Aortocaval compression의 방지 ⓒ Vasopressor drugs의 예방적 또는 조기 사용 ⓓ 동맥압의 monitoring이 요구된다. ③ 임신중인 자궁이 좌측 편위 될 수 있도록 임신부의 체위를 적절히 변경시켜야 한다.  만약 가능하다면, 긴 두개강 내 시술 중 임신부는 Lateral position을 취해야 한다. ④ NS수술은 대량출혈을 야기할 수 있으므로 Large bore IV access를 갖추는 것이 좋다.  Central venous access는 ⓐ Vasoactive drug의 투약 ⓑ CVP monitoring ⓒ Air emboli의 제거를 용이하게 해준다. ⑤ Phenylephrine은 α-receptor agonist로서 작용하여서  Maternal cardiovascular stability와 Neonatal acid-base status를 개선시켜 준다.

13. NS수술중 임신부의 처치법 ⑥ 혈압은 ㉠ Baseline values에 근접하게 관리하는 것이 바람직하고 ㉡ Mild preeclampsia(140/90)나 Severe preeclampsia(160/110)시에는  대략 140/90 mmHg 근방까지 혈압을 낮춰줄 필요가 있다. ㉢ ICP가 증가되어 있는 응급 NS수술時에는 BP를 낮추지 않는 것이 좋다. ㉣ 불안정한 Cerebral aneurysm이 남아있는 경우의 BP조절에 대해서는  아직 논란에 빠져 있다. (정상혈압의 임신부에게는 SBP < 150 mmHg가 권장되고 있다) • 호흡관리 측면 ① 임신中엔 호흡수가 증가되어 있기 때문에, 정상 PaCO2는 30~32 mmHg이다. ② Controlled hyperventilation은 ㉠ ICP가 급격하게 증가된 경우에 고려해 볼 수 있지만, ㉡ PaCO2 < 25 mmHg 의 Severe hyperventilation은 Uterine artery vasoconstriction을 유발하여 Maternal oxyhemoglobin dissociation curve의 좌측편위를 일으킬 수 있고 Head injury 가 있는 환자에 있어서 예후에 나쁜 영향을 미치므로 Prophylactic hyperventilation은 바람직하지 않다 ③ 고로, 저자들은 Maternal PaCO2 25 ~30 mmHg를 권장하고 있다

14. NS수술중 임신부의 처치법 • 마취심도 측면 ① 적절한 마취 심도의 유지는 수술 중 각성을 방지하는데 도움이 된다. ② 마취 심도가 깊을 경우 ㉠ 혈역학적으로 나쁜 영향을 주게 되고 ㉡ 마취에서 회복하는데 어려움을 겪게 된다. ③ 수술에 방해를 주지 않는다면㉠ BIS나 ㉡ 다른 각성상태 모니터링 방법을 사용하는 것이 좋다 • 체온관리 측면 ① Neuronal preservation을 위한 유도 저체온 요법이 더 이상 권장되고 있지는 않지만, ㉠ 임신부의 저체온은 태아의 저체온과 밀접하게 연관되고 ㉡ ICP증가時에는 morbidity 증가와 연관되어 있음을 상기할 필요가 있다. ② NS수술 중 ㉠ 임신부의 체온을 정상으로 유지하기 위해  강제가온기(Forced air warmer)를 사용할 수 있고, ㉡ 체온 감시를 위해 방광이나 식도에 temperature probe를 둘 수도 있다.

15. NS수술중 임신부의 처치법 • Mannitol과 IV 수액요법 측면 ① ICP를 조절하는 방법 ㉠ Head-up position을 약간 해주는 것 ㉡ 간헐적으로 양압환기를 해주면서 Low tidal volumes를 유지해 주는 것 ㉢ 항구토제 투약 등 구토를 방지시키는 것 ② Mannitol은 ㉠ 임신부에게 투약시 태아에 축적효과 있어서 ⓐ Fetal lung fluid production의 감소 ⓑ Urinary blood flow의 감소 ⓒ Plasma sodium concentration의 증가 등의 Physiological changes를 야기 할 수 있는 Fetal hyperosmolality가 생길 수 있다 ㉡ 동물실험에서는 태아에서 임신부로의 수분이동으로 인한 Fetal dehydration이 발생되었다. ㉢ 하지만, 0.25~0.5 mg/kg 사용시에는 안전하게 사용이 가능하다는 학계보고가 있다 ③ Furosamide는 ㉠ Hourly Urine Output을 조심스럽게 모니터링 하면서 사용되어야 한다. ㉡ Cerebral 또는 Spinal neurosurgery時에 Cerebral edema와 hyperglycemia의 위험을 감소시킬 수 있는 Isonatremic, isotonic, glucose-free solution이다.

16. NS수술중 임신부의 처치법 • Steroid treatment 측면 ① 동물실험과 제한된 수의 임신부 임상 시험에서 Dexamethasone의 Single dose사용은 어떠한 Teratogenic 이나 Carcinogenic effect를 나타내지 않았다. ② Dexamethasone 1일 4회 4mg IM이나 IV 투약이 Surfactant의 생산을 증가시켜 Fetal lung maturity를 촉진시키지만, ③ Betamethasone이 이러한 목적에서는 보다 좋은 Neonatal outcome을 보여준다 • Antiemetic treatment 측면 ① 대부분의 Antiemetic drugs가 임신 中 안전하지만, ㉠ Metoclopramide, ㉡ Antihistamines, ㉢ Droperidol, ㉣ Serotonin3 receptor(5-HT3) antagonists 등이 많이 사용되고 있다. ② ㉠ Intubation-induced hypertensive response나 ㉡ Anesthesia-induced hypotension으로 인한 ICP와 Cerebral blood flow의 요동을 줄이기 위해 Laryngoscopy사용으로 인한 반응을 제거해 줄 수 있는 약제의 사용이 요구된다.

17. NS수술중 임신부의 처치법 • 기타 ① 몇몇나라에서는 임신중 Propofol의 사용이 금지되고 있기 때문에,  임신 중 전신마취시에는 Thiopental이 여전히 가장 널리 쓰이고 있다. ※ Propofol과 Thiopental은 둘 다, ㉠ Hypertensive response, ICP, Cerebral metabolism을 감소시키면서도 ㉡ Cerebral autoregulation을 유지시키고, 마취회복을 신속히 할 수 있도록 해주지만, ㉢ Laryngoscopy와 Intubation에 의한 혈역학적인 반응은 Propofol이 더 감소시킨다. ② 임신 중 NS수술을 위한 장시간(14~18시간)의 수술 時 Propofol을 IV로 사용해 마취한 경우,  10~11시간이 경과한 후 부터는 Mild metabolic acidosis가 관찰되었고, 이 결과를 바탕으로 장시간 수술시에는 Propofol의 사용을 피할 것이 제안되었다. ③ 임신 중 NS수술을 위한 Volatile anesthetics의 경우, ㉠ Isoflurane과 Sevoflurane이 적합한데, ㉡ 이는 이들 약제는 동물실험에서 ⓐ Cerebral metabolic rate를 감소시키고, ⓑ ICP를 거의 변화시키지 않고 ⓒ Cerebral protection을 제공했기 때문이다.

18. NS수술중 임신부의 처치법 ㉢ MAC값은 모든 Volatile anesthetics에서 비 임신에 비해 25% 정도 감소되어서,  Initial end-tidal Isoflurane concentration은 1.0% Sevoflurane concentration은 1.5% 정도가 적합하다. ∵ 이 농도가 적절한 마취 심도를 유지하면서도 적절히 자궁을 이완시키고, Cerebral autoregulation을 보존시켜 줄 수 있는 농도이기 때문이다. ㉣ NS 수술 후 적절한 자궁 이완을 유지시켜 조산을 막기 위해 사용되는 약제로는  Nifedipine, NSAIDs 등이 있다. ④ NS술 후 분만의 시작은 복통의 시작으로 알 수 있는데, 일부 저자들은, NS수술 후 자궁수축력측정기(tocodynamometer)에 의한 감시를 권장하고 있다.

19. 5. 응급NS수술과 C/SEC을 함께 해야 하는 경우의 마취방법 • Intracranial aneurysm rupture나 Cauda equina syndrome의 경우 ① 비록 임신中이라도 응급NS수술이 필요하고 ② 대부분 전신마취가 채택된다. • 3rd trimester gestations의 경우에는, ① 먼저 C/SEC을 하고 NS수술을 하는 것이 가능하나, NS수술 중 Uterine atony로 인한 Postpartum hemorrhage가 문제가 될 수 있다. ② Oxytocic drug의 투약에도 불구하고, ㉠ 일부 저자들은 C/SEC시에는 흡입마취제 기반의 마취를 하고 두개강내 수술시에는 IV기반으로 마취방법을 바꿔서 자궁출혈을 줄이도록 제안하고 있지만, ㉡ 대부분의 저자들은 두 수술 모두 흡입마취제를 사용할 것을 제안하고 있다.

20. 6. 일반적인 산과 마취에 대하여 • 일반적인 마취에 있어서는 ① Propofol 등 을 이용한 TIVA와 ② IV 방식과 흡입마취제의 병용이 둘 다 제안되고 있다. • C/SEC時 Propofol을 Induction과 Maintenance 모두에 적용하는 것은 논란에 빠져 있는데, ∵ 이는 ‘TIVA’가 ‘Thiopental과 흡입마취제 병용시’에 비해 Neonatal Neurobehavioral Performance를 감소시키는 것과 연관되어 있기 때문이다. • 정량의 Thiopental (4~5 mg/kg)이나 Propofol (2~2.5 mg/kg)과 Succinylcholine (1~1.5 mg/kg) 을 사용시에는  임상적으로는 아무 문제 없는 일시적인 ICP의 증가가 있을 수 있다. • 비탈분극성 근이완제의 사용에 대해서는 논란에 싸여 있는데 ①임신부의 경우 Difficult intubation인 경우가 많기 때문이다. ② 하지만, SAH가 있는 산모의 경우, ㉠ 더 이상의 Neurological damage의 발생을 막는 것과 ㉡ Cerebral function을 보호하는 것이 가장 중요한 사항이므로, ㉢ Laryngoscopy를 이용한 Intubation시 혈역학적 안정성이 유지되도록 ⓐ Moderate dose fentanyl(2~5 μg/kg)과 ⓑ Intermediate-acting neuromuscular blocking drug을 투약한다.

21. 일반적인 산과마취 • SAH가 있는 임신부의 C/SEC Induction시 Opioid의 사용時에는 ① Short-acting opioid인 Remifentanil을 Induction 1분 전에 1 μg/kg 투약하고 Target-controlled propofol infusion을 사용한다는 학계보고도 있지만, ② Neonatal chest wall rigidity로 인한 Apnea 발생시  Neonatal Resuscitation을 할 수 있는 인력이 갖춰져 있어야 한다. ③ 분만전, Alfentanil을 사용한다는 증례도 학계에 보고되어 있는데,  이 경우도 Neonatal Care와 Resuscitation을 할 수 있는 인력이 갖춰져 있어야 하고, Neonatal naloxone이 필요할 수도 있다. • Eclampsia나 SAH가 있는 산모의 Induction직후에 Magnesium sulfate 30~60 mg/kg IV도 효과적이다. • Esmolol 0.5~1.0 mg/kg은 Fetal bradycardia를 유발 할 수 있다. • Lidocaine 1 mg/kg은 Remifentanil 보다 덜 효율적이다. • Nitrous Oxide는 NS마취 時 금기이다. ∵ ① ICP와 Cerebral blood flow, Cerebral oxygen metabolic rate를 증가시키고 ② Autoregulation을 손상시키고 ③ Air bubbles를 확장시키고 ④ 수술 후 Nausea & Vomiting을 일으킬 수 있으므로

22. 일반적인 산과마취 • Oxytocic drugs ① ICP와 Cerebral blood flow에 대한 효과는 아직 연구되어 있지 않지만, Intracranial tumors 환자에서 부작용 없이 Oxytocin을 사용했다는 학계 보고는 있다. ② 일시적인 저혈압을 야기하여 수 분간 심박수와 심박출량을 증가시킨다. • Ergometrine ① 강력한 venoconstrictor이고, ② Blood-Brain Barrier가 붕괴된 상황에서 ICP를 끌어 올리는 승압제로서 작용하고, ③ Autoregulation을 없앤다. ④ 하지만, Cerebral venous constriction을 일으켜서 Intracranial blood volume을 감소시키기도 하기 때문에  Intracranial hypertension의 치료시 사용되고 있다. ⑤ 임신 중 두개강내 질환이 생긴 경우에 Ergometrine을 사용하고자 하는 경우에는 NS team과 먼저 상의를 해야 한다.

23. 7. Interventional Neuroradiology시 마취 • 임신時 SAH의 진단과 치료는 非임신시와 동일하다. • Open craniotomy와 surgical clipping이 필요한 환자의 증가에 비해 Interventional Neuroradiology로 치료가 가능한 환자가 증가되고 있다. • Interventional Neuroradiology의 주요 시술 대상 ① Cerebral Aneurysms의 Endovascular Coiling 時 ② AVM의 Preoperative Embolization 時 • 임신부에 대한 Interventional Neuroradiology 時 고려할 점은 ① 대부분의 Intervention시에는 전신마취와 Invasive BP monitoring을 필요로 하나 진단이 목적인 때에는 그냥 하거나 Minimal sedation만 필요할 수 있다. ② 일부 환자의 경우에는 Intervention 中 중요한 시점에(例) Intracranial artery의 occlusion을 잠시 test하는 때) 잠시 환자를 깨워야 할 수도 있다. ③ 다양한 단계의 Sedation이 요구 될 수 있다. ④ Interventional Neuroradiology는 ㉠ 마취과 의사와 떨어진 곳에서 행해지기 때문에 산과마취를 하기에는 불리하고, ㉡ 그래서, Neuroradiology 中 분만을 한 산모에서 산후 대량 출혈이 있었던 Case가 학계에 보고된 바 있다. ⑤ 지혈이 되지 않는 산후 대량 출혈에 대비하여, ㉠ Arterial cannulation과 ㉡ Uterine artery에 대한 Endovascular closure를 할 준비가 되어 있어야 한다.

24. Interventional Neuroradiology시 마취 • Femoral artery cannulation을 하기 전에는 ① 투약물의 흡인 예방과 같은 예방책이 반드시 미리 준비되어 있어야 하고, ② 재태기간 20주 이상인 임신부의 경우에는 자궁 전치(Uterine displacement)時에 대한 대책이 마련되어 있어야 한다. • Interventional Neuroradiology를 하기 위해서는 Heparin이 투약되어야 하는데, ㉠ 응급 C/SEC이나 ㉡ 산과적인 출혈의 발생시에는 Reversal이 필요할 수도 있다. • Fetal compromise가 발견될 시에는  분만이 이뤄질 때까지 Neuroradiologic Procedure를 중단해야 할 수도 있는데, 이 때, ① Intracranial catheter(s)는 회수하고 ② Femoral artery sheath(s)는 그대로 남겨두고, ③ heparin은 reverse 될 수 있다. • Fetal monitoring이 Fetal mortality나 morbidity를 줄이지 못한 것으로 나타났으나, Doppler monitoring의 유용성은 인정받고 있다. 하지만, Radiology suites 내에서 자신의 입지를 세우지는 못하고 있다. • SAH를 Coiling으로 치료 받은 일부 산모가 치료 후에 자연분만으로 안전하게 출산하였다는 내용이 학계에 보고되어 있다.

25. 8. NS수술 직후 C/SEC을 하는 경우의 마취 • Late 2nd와 3rd Trimesters에는, 임신부가 Neurosurgery를 받은 후 태아가 건강한 것으로 판명되면 임신을 지속해도 된다. • 임신부가 Neurosurgery를 받은 후, C/SEC을 하고자 하는 경우에 고려해야 할 점을 ‘9. ICP와 부위마취’에 정리했다. 9. ICP와 Regional anesthesia • 임신부가 Alert하고, 협조적이면서 ICP가 정상인 경우에는 마취관련 유병률 및 사망률을 감소시키는데, Regional anesthesia가 보다 유리하다. • ICP가 높은 경우에는 Spinal anesthesia를 위한 Dural puncture 후에 CSF 압력이 급속히 감소되면서 Herniation이나 Intracranial hemorrhage를 야기 할 수 있기 때문에 주의를 요한다. 例) Epidural anesthesia 後에 Intracranial Subdural Hematoma가 형성된 경우와 Spinal anesthesia 後에 SAH가 생긴 경우가 학계에 보고되어 있다. • 반면에, ㉠ 수술 中 CSF가 많이 누출되었거나 ㉡ Transnasal Pituitary surgery후에 CSF rhinorrhea가 생겼거나 ㉢ Facial trauma를 입은 경우에는 ICP가 감소될 수도 있다.

26. Epidural injection은 ① Dural sac을 압박하여 ICP의 증가를 가져올 수 있으나 ② 임상적으로는 별로 의미가 없다. ③ 하지만, 천천히 약물을 주입하는 것이 바람직하다. • ① 하반신마비(Paraplegia)가 있거나 ② 자율 과반사(Autonomic hyperreflexia)가 있거나 ③ Cervical AVM이 있거나 ④ Ventriculoperitoneal shunt가 있는 임신부의 C/SEC時에도 Regional anesthesia(Spinal이나 Combined spinal-Epidural)가 유용하다. • ① 가성 뇌종양(Pseudotumor cerebri)을 앓고 있거나 ② Lumbar-peritoneal shunt가 있는 임신부의 C/SEC시에는  Epidural anesthesia가 유용하다.

27. 10. 수술 후 관리 • 통증조절 ① 일반적으로 Intracranial 이 extracranial surgery보다 덜 아프고, ② Craniotomy pain은 환자의 50% 정도에서 Moderate to Severe하게 느껴진다. ③ ㉠ 임신부를 편안하고 활동할 수 있게 만들어 주고, ㉡ 혈역학적으로 안정되게 유지하려면  적절한 술 후 통증 조절이 필요하다. ④ Analgesia는 국소마취제의 침윤, Scalp blocks, Opioids나 Pracetamol의 사용 등 다양한 경로를 통해 이뤄지는 것이 바람직하다. ⑤ Morphine, Codeine, Tramadol의 Postcraniotomy pain에 대한 효과 비교에서는 ㉠ Morphine이 가장 진통효과가 높고 부작용이 적은 것으로 나타났다. ㉡ Tramadol은 Respiratory depression은 없지만, Seizure threshold를 낮추기 때문에 제한적으로 사용되고 있다. ⑥ Extracranial surgery 후에는, 임신부의 정신상태만 괜찮다면, Patient-controlled IV opioid ( fentanyl 이나 morphine )가 고려될 수 있다. ⑦ Spinal surgery 후에는 Neuraxial opioids나 Epidural analgesia가 효과적이다.

28. 수술 후 관리 ⑧ Cyclooxygenase1과 Cyclooxygenase2 inhibitor, NSAIDs는 금기이다. ∵㉠ Intracranial surgery후에 출혈성 경향을 증가시키고, ㉡ Renal failure, Necrotizing enterocolitis, 생후 Fetal circulation의 지속 등 태아에 대한 부작용을 나타낼 수 있기 때문이다.(특히, 재태32주 후부터) ㉢ Celecoxib, Parecoxib, Valdecoxib와 같은 Cyclooxygenase2 inhibitor는 혈소판에 대한 작용은 없지만 임신 중 안전성에 대한 검증이 아직 이뤄지지 못했기 때문이다 • Deep Vein Thrombosis의 예방 ① 임신은 hypercoagulable state이기 때문에,  수술 후 Thromboembolism의 Risk가 증가된다. ∴ ㉠ Antithromboembolic [TED] stockings, ㉡ Calf stimulation ㉢ Calf compressors ㉣ Pedal pumps 등의 비 약물적인 예방 요법이 수술中 사용되어야 한다. ② Neurosurgery후 출혈성 부작용의 Risk를 감소시키기 위해서는, Heparin과 혈전예방제의 사용에 관해 NS전문의와 상의해야 한다

29. 수술 후 관리 • Cerebral Vasospasm ① SAH가 있은 지 3~6일 후 Cerebral vasospasm이 발병할 수 있다. ② Triple H-therapy (Hypertensive, Hypervolemic, Hemodilution)가 완벽한 근거 없이 각 병원에서 쓰이고 있다. ③ 임신부는 혈장은 증가되나 적혈구는 덜 증가되기 때문에,  비임신부에 비해 Hypervolemic 하면서 hemodiluted 한 상태를 유지하게 되는데, 이러한 혈액상태는 SAH 後의 Cerebral Vasospasm을 예방하는데 도움이 된다. ④ Preeclampsia時에 혈압을 높이면 Eclampsia의 Risk가 증가될 수 있고 다른 Cerebral comlications가 발생 될 수 있다. ⑤ Magnesium sulfate는 SAH後 Vasospasm을 약화시키는 것으로 알려져 있어서  Cerebral vasospasm과 연관된 Eclampsia의 예방과 치료에 쓰이고 있다. ⑥ 임상증상에서 Vasospasm이 진단되었거나 Trans-cranial flow velocity에 변화가 감지되면, 일부 병원에서는 전신마취 下에서 동맥혈관에 Papaverine이나 Verapamil을 투약한다. ㉠ 하지만, 임신부에의 적용은 태아의 방사선 축적효과 때문에 논란에 싸여 있고, ㉡ 관련 연구 및 안전성에 대한 입증이 이뤄지지 않은 상태이다. ⑦ Nimodipine은Intracranial vasospasm을 감소시키는데 널리 쓰이고 있다. 동물실험에서는 태아의 기형을 유발하는 것으로 알려져 있지만, 인체에서는 태아 및 신생아에게 특별한 부작용 보고 없이 Preeclampsia의 치료에 널리 쓰이고 있다.