医院感染管理小组会议

1. 医院感染管理小组会议 医院感染管理科 王合花 2013年4月22日

2. 会议议程 感控工作内容 医院感染管理组织架构 我院感控现状 科室医院感染管理小组职责 科室感控医生和护士如何参与感染管理 感控工作手册如何填写

3. 工作内容 • 医院感染预防与控制基本技术 • 手卫生、安全防护、标准预防、额外预防、咳嗽礼仪、保护性环境（通风）、安全注射、无菌操作、医疗废物管理、疫苗接种

4. 工作内容 清洁、消毒与灭菌 不同危险物品（高、中、低度） 不同微生物的消毒灭菌（细菌繁殖体、亲脂病毒、芽孢等） 复用诊疗物品清洁、消毒与灭菌 常用人用消毒剂 环境表面消毒剂 空气净化

5. 工作内容 微生物标本的采集与运送 环境微生物标本如空气、手、物表、消毒液等 临床微生物标本如血、尿、痰、无菌体液

6. 工作内容 医院感染监测 全院综合性监测 现患率调查 目标性监测，包括ICU三管监测、新生儿感染、外科手术部位感染监测、多重耐药菌监测、手卫生依从性监测、环境卫生学监测、漏报率调查、抗菌药物使用调查

7. 工作内容 医院感染质量管理 重点部门如手术室（眼科、耳鼻喉手术室、计划生育手术室等）消毒供应中心、ICU、CCU、RICU、新生儿病房、产房、导管室、内镜室、口腔科、急诊科等 重点环节如外科手术部位、各科留置尿管、中心静脉穿刺置管、呼吸机辅助通气 与本科室相关的环节，如放置各种引流管

8. 工作内容 • 与各临床科室相关的重点环节 • 感染病例及时上报 • 各种临床微生物标本的留取和运送 • 院感基本防控措施-手卫生的落实 • 多重耐药菌的预防控制措施落实 • 保洁人员的培训和督导 • 本科室的感染知识培训 • 医疗废物管理

9. 工作内容 • 培训教育 • 培训原则：将医院感染防控知识培训纳入医疗质量管理体系 • 培训方法：授课、演示、座谈、发放手册、展板、院报等 • 培训学时要求：《医院感染管理办法》明确规定，医务人员每年每人参加培训不少于6小时。

10. 组织架构 • 医院感染管理委员会 • ↓ • 医院感染管理科 • ↓ • 临床科室感染管理小组 • ↓ • 科主任 护士长 感控医师 感控护士

11. 宿州眼球事件

12. 西安“新生儿事件”

13. 天津“新生儿事件”

14. 山西血液透析感染丙肝事件

15. 我省案例 2011年焦作博爱县人民医院发生9名新生儿感染事件 同年新安县人民医院发生18名血液透析患者感染丙肝事件，护士长被判刑

16. 医院感染暴发是难免的 关键是： 早防范 早发现 早报告 早控制

17. 如何早发现 • 及时上报，我院规定发现医院感染病例，应在24小时内上报，目前可进行内网直报 • 及时进行微生物检查，可发现同种病原菌感染之间的相关性

18. 调查2013年1月总院漏报情况 • 科室应报实报漏报率（%） • 儿科 9 1 88.9 • 内一 4 1 75 • 内二 3 0 100 • 内三 1 1 0 • 内四 5 0 100

19. 科室应报实报漏报率（%） • 骨科 2 1 50 • 外一 2 0 100 • 外二 2 0 100 • 妇产科 1 1 0 • 合计 29 5

20. 我院月感染率 平均在2%左右 现患率3-5%，明显高于日常监测。 现患率较高的原因: （1）认识不到位，医师缺乏上报意识 （2）医生对诊断标准掌握不清 （3）感染病例漏报或不愿报 （4）未纳入绩效考核，无激励机制

21. 科室分布 重症监护室、神经内、外科、新生儿室、老年病科、肿瘤科等较高

22. 感染部位构成比

23. 2012年4季度我院前五位的细菌

24. 2012年2季度，Ⅰ类切口手术感染率达到3.66%，严重超标（应≤1.5%）2012年2季度，Ⅰ类切口手术感染率达到3.66%，严重超标（应≤1.5%） 经干预，3季度明显下降，0.43% 在不进行跟踪的情况下的感染率？

25. 多重耐药菌感染：全年共检出300余例，以MRSA、ESBLs、多重耐药的铜绿假单胞菌等检出较多多重耐药菌感染：全年共检出300余例，以MRSA、ESBLs、多重耐药的铜绿假单胞菌等检出较多 我院检出前五位的细菌：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌 前五位细菌的耐药率：在医院感染信息上发布

26. 工作目标 树立医院感染零宽容意识，医院感染重在预防，通过我们共同努力进一步降低外源性感染率

27. 存在问题 医院感染病例上报不及时，漏报 感染管理制度落实不到位，手卫生、清洁、消毒、隔离制度等落实不到位、自备包 外来器械管理问题 安全防护不到位，不重视 抗菌药物应用不规范，标本送检不及时，经验用药多，多重耐药菌感染管理不到位 医疗废物管理不规范

28. 对策 加强三级组织管理 医院感染管理委员会→医院感染管理科→临床科室感染管理小组 感染管理小组积极发挥作用，参与本科室感染管理的各项工作

29. 临床、医技科室医院感染管理小组职责 1.临床、医技科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职医师、护士组成，在科主任领导下工作。 2.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。医院感染病例24小时内上报感染管理科，发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科、医教部、护理部，并积极协助调查。

30. 4.落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，监督本科室抗菌药物使用情况，治疗使用抗菌药物微生物标本送检率≥30%，根据药敏结果使用。4.落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，监督本科室抗菌药物使用情况，治疗使用抗菌药物微生物标本送检率≥30%，根据药敏结果使用。 5.组织本科室医务人员积极参加感染知识培训 6.根据本科室特点，每季度组织科内医院感染知识培训至少1次，每次2学时。

31. 临床、医技科室医院感染管理小组职责 7、对多重耐药菌感染患者，实施接触隔离措施。 8、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防，减少职业暴露。 9、加强医护人员手卫生督导，提高依从性，洗手正确率100%。 10、加强本科室医疗废物管理，做到规范收集和登记，利器放入利器盒。加强职业卫生安全防护。 11、每月对本科室感染管理质量进行全面检查和评价，体现持续改进。

32. 临床、医技医院感染兼职医师职责 1.在科主任及医院感染专职人员指导下，协助本科医院感染监测、控制计划的实施，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。 2.监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。 3.对疑似和确诊医院感染病例应在24小时内上报，督促本科医师对感染或疑似感染患者及时送检相关标本，根据培养和药敏结果合理使用抗菌药物，对多重耐药菌感染患者采取接触隔离措施。

33. 临床、医技医院感染兼职医师职责 4.发现医院感染暴发（疑似暴发）和流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理科、医教部、护理部，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染暴发的发展和蔓延。 5.参加医院组织的感染知识培训。协助科主任组织本科室医院感染知识的培训，每季度至少一次，每次2学时。

34. 6.督导本科医疗废物管理。 7.实施标准预防，减少职业暴露。 8.督促本科室工作人员提高手卫生依从性，有效降低医院感染。 9.参与本科室质量检查与评价，实现持续改进。

35. 临床科室医院感染兼职护士职责 1、在护理部、护士长及医院感染管理科专职人员指导下，监督、检查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规等的落实情况。参与本科室感染管理质量检查与评价，对存在问题进行跟踪，实现持续改进。 2、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并正确留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。 3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的消毒隔离落实情况。 4、做好高危病人的保护性隔离工作。

36. 临床科室医院感染兼职护士职责 5、监督一次性使用医疗用品使用和管理情况。 6、做好对保洁员、本病区病人、陪护、探视人员的预防医院感染知识宣教及管理工作。 7、参加医院组织的感染知识培训，并协助护士长组织科内护理人员参加有关医院感染培训，每季度至少组织一次，每次2学时。 8、督导本科医疗废物管理。 9、实施标准预防，减少职业暴露。 10、督促本科室工作人员提高手卫生依从性，洗手正确率100%，有效降低医院感染。

37. 兼职医师、护士在实际工作中，要关注医院感染，遇到问题及时报告主任和护士长，同时可与感控专职人员联系，遇到感染病例督促上报和留取标本，加强对留取标本的环节的关注，加强彼此间的学习、沟通、交流。在科室要影响全科室医务人员，大家都参与感染管理，如互相监督手卫生落实、医疗废物分类、安全防护，预防职业暴露、清洁与消毒等兼职医师、护士在实际工作中，要关注医院感染，遇到问题及时报告主任和护士长，同时可与感控专职人员联系，遇到感染病例督促上报和留取标本，加强对留取标本的环节的关注，加强彼此间的学习、沟通、交流。在科室要影响全科室医务人员，大家都参与感染管理，如互相监督手卫生落实、医疗废物分类、安全防护，预防职业暴露、清洁与消毒等

38. 三甲医院评审提问 • 感控医师、护士：本科室感染率、常见病原菌、耐药率、消毒与隔离、无菌技术操作、手卫生、感染暴发报告、常见多重耐药菌名称、标本留取运送、抗菌药物合理使用、重点环节如导尿、置管、多重耐药菌等医院感染控制措施。 • ：

39. 感染管理小组成员要加强医院感染知识的学习，特别是和本科室相关的知识，不断提高自身素质，医院感染重在预防，强调双向防护，不会保护自己，何谈保护患者！感染管理小组成员要加强医院感染知识的学习，特别是和本科室相关的知识，不断提高自身素质，医院感染重在预防，强调双向防护，不会保护自己，何谈保护患者！ • 目前我院已到了非常关键的时期，希望通过我们的努力，使我院步入制度化、规范化、精细化的发展轨道。

40. 感控手册如何填写 感染病例：感控医师要切实负责，密切关注本科室感染病例，督促其他医师及时网报，与感控护士沟通，由感控护士填写至感控手册 感染率计算：每月初与感控专职人员联系 将上月感染率正确填写在手册上

41. 多重耐药菌登记：接到报告单和多重耐药菌处置表，由首接护士或感控护士督促医师下达接触隔离医嘱，实施各项措施，手卫生、通知保洁人员加强床单元消毒、挂隔离标识等，感控护士负责登记到手册多重耐药菌登记：接到报告单和多重耐药菌处置表，由首接护士或感控护士督促医师下达接触隔离医嘱，实施各项措施，手卫生、通知保洁人员加强床单元消毒、挂隔离标识等，感控护士负责登记到手册

42. 多重耐药菌标识

43. 感控手册如何填写 • 本科室感控相关质量检查：护士长、感控护士、感控医师每月对本科质量全面检查，感控护士将检查结果进行记录，并记录跟踪改进情况。按时完成。 • 会议记录：感控科根据情况择期召开小组会议，通报我院感控动态，护士长和感控医师、护士必须参加，由感控护士进行记录

44. 感控手册如何填写 • 科室培训记录：重点科室每月进行，临床科室每季度至少1次医院感染知识培训，有讲义，有签名，每半年组织全科人员考试1次，保存考卷。（感控科协助命题）

45. 卫生部2012-2015行动计划 到2015年，100%的三级医院的重症医学科、手术部、导管室、内镜室、血液净化室等重点部门的建筑布局、人员配置、设备配置达到相关要求。医院感染率进一步下降。

46. 医院感染与医疗安全----任重而道远 医院感染与医疗安全----需要你，需要我，需要他，大家共同参与

47. 共勉 南丁格尔：最重要的是，医院不能给患者 带来伤害 责任----做人的底线，如果你不想优秀，也必须负责 感染控制无小事，把小事做细，把细事做实，关注细节，关注过程 每一次手术都是现场直播，没有彩排 …

48. 执行力------是执行并完成任务的能力，其核心是：自觉地正确做事执行力------是执行并完成任务的能力，其核心是：自觉地正确做事 居安思危，思则有备，有备无患 把简单的事做好就是不简单，把平凡的事做好就是不平凡

49. 想做事找方法，不想做事找理由，方法总比困难多想做事找方法，不想做事找理由，方法总比困难多 慎独——医务工作者应具备的特质和修养 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足 希望我们做工作要不知足，永无止境！

50. 敬请指正，谢谢！