مقدمه

مقدمه کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند. • 10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS)پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت. • پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد. • شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا آلفا و 4 تا بتاكوروناويروس هستند. (SARS و MERS بتاوروناويروس هستند)

کروناویروس ها خانواده بزرگی از ویروس‌ها که از ویروس سرماخوردگی معمولی تا عامل بیماری سارس را شامل می‌شود. کرونو مشتق شده از واژه لاتین corona به معنی تاج است چرا که در زیر میکروسکوپ الکترونی به این شکل ظاهر می‌شوند کرونو ویروس‌ها که پس از راینو ویروس‌ها بزرگترین عامل ابتلا به سرماخوردگی هستند، بیشتر در زمستان و بهار باعث سرماخوردگی می‌شوند و معمولاً شدت سرماخوردگی که کروناویروس عامل آن باشد بیشتر است اگرچه کرونو ویروس‌ها بیشتر در حیوانات دیده می‌شوند، اما پنج نوع از آنها دستگاه تنفسی بدن انسان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تشخیص اینکه علت بیماری کرونو ویروس باشد یا خیر کمی مشکل است

كشف كوروناويروس جديد • در بهار ، 1391 تعدادي پزشك و پرستار اُردني به بيماري مرموزي مبتلا شدند و 2 نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلندارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد.

كوروناويروس ها و بيماري SARS: • کوروناویروس ها خانواده ای از ویروس ها هستند که می توانند طیف وسیعی از بیماری ها را از سرماخوردگی تا نشانگان حاد شدید تنفسی (SARS) ایجاد نمایند.

در ماه نوامبر سال 2002 میلادی بیماری شدید و کشنده تنفسی ناشی از کوروناویروسی جدید در کشور چین شناخته شد و در طی یکسال 8098 نفر بیمار و 744 نفر در اثر نشانگان حاد تنفسی ناشی از آن فوت شدند. این سندرم کشنده تنفسی را سارس (SARS) نامیدند. • بعد از ماه ژوئن 2003 میلادی گزارشی از موارد آلودگی انسانی به این ویروس توسط سازمان بهداشت جهانی گزارش نشده است.

گسترش و مرگ و مير سارس سارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلايان شد.

حج تمتع 1391 مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين، بر روي موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هيچ موردي از ابتلا در سفر را نشان نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد علامت دار بررسي شده بودند

گروه غالب بيماران تا كنون اغلب بيماران مذكربوده اند (تقريبا سه برابر زنان). طيف سني 2 تا 94 سال و ميانگين سني 56 سال بوده است. • بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند: • شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ...

شرايط موثر در مرگ و مير • دياليز • سن بالا و قواي جسماني ضعيف • شيمي درماني سرطان • آسم و بيماري هاي مزمن تنفسي • نارسايي كليه، كبد، قلب، تنفسي • ديابت كنترل نشده

موارد بدون علامت و خفيف ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم علامت و كشف مواردبدون علامت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت.

اختلاف اين ويروس با ويروس عامل SARS : • یکی از اختلافات این ویروس جدید با سایرکوروناویروس ها و از جمله SARS آنست که ویروس جدید وقتی وارد سلولی می شود باعث تغییرات ژنتیکی در تعداد ژن های بیشتر می شود، و بر اساس مطالعات کنونی 207 ژن در سلول آلوده شده دستخوش آسیب می گردند • این ویروس بر خلاف سایر کوروناویروس ها که بیشتر به سلول های بافت تنفسی انسان علاقه دارند و کمتر مشاهده شده که سلولهای دیگر را آلوده نمایند، می تواند باعث رده های گوناگون سلول های بدن شود و بافت تنفسی، کبد، کلیه ها، روده و همچنین ماکروفاژها را آلوده نماید و دقیقاً به همین دلیل است که بیماران مبتلا معمولا دچار نارسایی چند ارگان شده و فوت می شوند.

مرس برخلاف سارس میتواند سیستم ایمنی فرد را تضعیف کند ودادن کورتون برای درمان میتواند کار را مشکل تر کند • زنجیره انتقال انسان به انسان در مرس بر خلاف سارس بالا نیست • ویروس مرس بیشتر تمایل دارد در اپیتلیال بدون مژک جایگزین شودودرنتیجه بیشتر از سارس تمایل به ایجاد عفونت ریه دارد در حالیکه سارس بیشتر علایم تنفسی فوقانی داردو در سلولهای مژک دار بیشتر جایگزین میشود

Mers

آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟ • با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد. • اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید • (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) • برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. • درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.

تا کنون پاسخ دقيق این سوال که "آیا حیوانات در انتقال این بیماری نقش دارند یا خیر" بطور قطعي مشخص نشده است اما احتمال بالايي براي آن وجود دارد. • با توجه به سابقه تماس با شتر و برخي حيوانات در اين بيماران و شباهت ژنتيكي ويروس جديد با كوروناويروس خفاشي احتمال مي رود حيوانات مخزن بيماري بوده و افراد بعد از تماس با آنها به بيماري مبتلا شده اند. با اين حال هنوز وجود مخزن حیوانی برای این بیماری قطعي نشده است و مطالعات برای احتمال حیوانی بودن منبع این بیماری در حال انجام است

مرگ و مير بيماران مبتلا: • نکته قابل توجه دیگر در اپیدمیولوژی کوروناویروس جدید مرگ و میر بالای آن است: • در مقایسه با SARSکه حدود 10 درصد مرگ و میر داشت )بیشترین مرگ و میر در سندرم سارس در گروه سنی بالای 65 سال بود }تقریبا 50درصد}، کوروناویروس جدید با %65مرگ و میر در مبتلایان کشنده ترین کوروناویروس شناخته شده برای انسان است.

برای مقایسه افزایش میزان مرگ و میر بیماری ها میتوان به آنفلوانزا اشاره نمود. معمولا ویروس آنفلوانزا • کمتر از نیم درصد مرگ و میر دارد و درجهانگيري سال 1918که کشندگی ویروس عامل پاندمی آنفلوانزا به 1 الي 3 درصد رسید، حدود 50 میلیون نفر را در سراسر دنیا به کام مرگ فرو کشید. • اکنون می توان کشندگی 65 درصدی کوروناویروس جدید را تصور نمود که چه اندازه نگران کننده است.

انتقال انسان به انسان • بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود • احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند. واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل است که بعد از گذشت یکسال به نسبت بقیه تعداد الودگی انسانی زیادی نداشته است

امكان انتقال فرد به فرد و احتياطات توصيه شده در برخورد با بيماران • هرچند انتقال انسان به انسان به طور قطعیهنوز تایید نشده است، اماوجود موارد ابتلا گروهی )مخصوصا در پرسنل بیمارستان در اردن( باعث شده است که در برخورد با این بیماران ، همان سطح احتیاطات و اقدامات مراقبتی که برای نشانگان سارس توصیه می شد برای مبتلایان به ویروس جدید هم کماکان توصیه گردد.

راههای انتقال • كوروناويروس از راه قطرات تنفسي درشت منتقل ميشود امّا اگراقداماتي كه ذرات ريز آئروسول توليد مي كند انجام شود بايد از ماسك FFP3و 95 Nاستفاده نمود. • از راه خون، ‌مدفوع، ادرار نيز منتقل مي شود. همچنین احتمال می رود که تماس با بزاق و ترشحات بدن شتر و مصرف شیر غیر پاستوریزه آن حیوان باعث انتقال بیماری می گردد

بر اساس راه اصلی انتقال کوروناویروس عامل سندرم سارس (SARS)،‌ که تماس مستقیم است، برای پیشگیری از انتقال ویروس جدید نیز می توان توصیه هایی را بیان نمود:

افرادیکه در فاصله کمتر از 1 متر با بیماران صحبت نموده اند • در مقابل عطسه و یا سرفه بیماران قرار داشته باشند، وسائل نوشیدنی و خوراکی مشترک با بیماران داشته باشند • افرادی که دستشان با سطوح آلوده به قطرات تنفسی بیماران برخورد داشته و سپس چشم، بینی و یا دهان خود را با همان دست لمس کرده باشند • همچنین پزشکان و سایر پرسنل بیمارستان که در معاینه، ساکشن ترشحات تنفسی و درمان نقش داشته باشند در معرض اکتساب این ویروس قرار دارند.

راه رفتن به مدت کوتاه یا نشستن در اتاق انتظار برای مدت زمان کوتاه دارای نقش قابل توجهی درانتقال بیماری نمی باشد. • استفاده از ماسک N95 در برخورد با این بیماران توصیه می گردد.

امكان تبديل به وضعيت مشابه جهانگيري SARS: • ویروس شناسان بر این اعتقادند که هر چند انتقال فرد به فرد در کوروناویروس جدید بطور محدودی تا کنون رخ داده است اما امکان تبدیل وضعیت آرام فعلی به وضعیتی مشابه آنچه در سارس رخ داد وجود دارد.

علائم بیماری در انسان • علائم بیماری ناشی از نفوذ ویروس MERSبه افراد مثل سایر بیماری های تنفسی از جمله آنفولانزا شامل سرماخوردگی و مشکلات تنفسی است. • 1- تب -درجه حرارت بالاي 38 درجه سانتیگراد • 2- سرفه .گلو دَرد و ساير علائم تنفسي • 3- علائم گوارشی از جمله اسهال ممکن است داشته باشند • • علامت فرم شديد: تنگي نفس گاهی علائم تنفسی در بیمار شدید می شود و بیمار نیاز به بستری پیدا می کند • گاهی نفوذ این ویروس در بدن فرد خود را در حد یک سرماخوردگی نشان می دهد.

بيمار مشكوك به كورونا ويروس هر فرد بيماربا تب بالای 38 درجه و دارای علائم تنفسی که 1- سابقه سفر حج اخير داشته باشد 2- يا سابقه سفر به كشورهاي خاورميانه داشته باشد 3- يا با زائريا مسافر بازگشته از اين كشورها در2 هفته اخير تماس داشته است. 4- يا سابقه مسافرت به كشورهايي كه موارد مثبت كورونا ويروس جديد در انها گزارششده ، داشته باشد.

انواع نمونه توصيه شده • نمونه هاي ترشحات تنفسي تحتاني (خلط، آسپيره ترشحات ناي، شستشوي ترشحات برونش): بيشترين تيتر ويروس • ترشحات فوقاني دستگاه تنفس : علي الخصوص هنگامي كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشد • سرم: دو نمونه به فاصله حداقل 3 هفته از همديگر (تا اطلاع ثانوي و معرفي روش سرولوژي معتبر در فريزر نگهداري مي شود). نمونه اول در هفته اول بيماري تهيه مي گردد • مدفوع: در كنار سرم و نمونه ترشحات تحتاني تنفسي از نمونه هاي ارجح محسوب مي شود. اما تا اطلاع ثانوي ارسال نگردد.

نمونه ترشحات تنفسي نمونه تنفسي ترجيحا بايد در هفته اول علامتدار شدن و قبل از مصرف داروي ضدويروس تهيه شود اما بعد از يك هفته نيز مخصوصا اگر علامتدار است مي توان نمونه تحتاني تنفسي تهيه نمود. • خلط: خلطي كه بطور طبيعي ايجاد مي شود (امكان تهيه نمونه سرپايي) • لاواژ ترشحات برونش و آسپيره ترشحات ناي: نياز به اينتوبه بودن بيمار دارد و به همين دليل در آي سي يو انجام ميشود. • بهترين نمونه لاواژ ترشحات برونش (BAL) است. • سواب حلق: در كشف ويروس حساسيت كمتري دارد اما توصيه مي شود حتما نمونه صحيح آن در كنار نمونه هاي تحتاني تنفسي تهيه و ارسال شود.

سرعت و تاخير در انتقال • برای انتقال در مدت زمان کوتاه باید نمونه تهیه شده را در درجه حرارت 2 الی 8 درجه سانتی گراد (یخچال) نگهداری و در سریعترین زمان ممكن (در عرض 24 الی72 ساعت؛ ترجیحاً 24 ساعت)منتقل نمود. • اگر در ارسال نمونه ممکن است تاخیری ایجاد گردد پس از تهیه نمونه، آنرا در اولین فرصت در سرمای منفی 70 درجه سانتی گراد منجمد (فريز) نمائید

اقدامات لازم بعد از كشف مورد قطعي • جمع آوري كامل داده ها: • شامل تاريخچه بيماري،‌ نماي باليني،‌ وجود عوارض (شامل نارسايي كليه كه نياز به دياليز پيدا نموده است،‌ سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)، نارسايي چند ارگان، اختلالات انعقادي (DIC) و ... )، يافته هاي مهم آزمايشگاهي،‌ يافته هاي مهم گرافي قفسه صدري،‌ و سير باليني بيماري • ثبت هرگونه برخورد در 14روز گذشته كه بتواند بالقوه باعث انتقال بيماري شده باشد: • شامل تاريخچه مسافرت،‌ برخورد با حيوانات (با اشاره به نوع حيوان و نوع تماس با حيوان)، تماس با ساير بيماران عفونت حاد تنفسي(شامل برخورد در بيمارستان و مراكز درماني) و مصرف غذاي خام و يا نوشيدني دست ساز • بيماريابي در افراد تماس يافته: • شامل افراد خانوار،‌همكاران (محل كار مشترك)،‌ همكلاسي هاي مدرسه و گروه هاي اجتماعي ديگر بررسي شوند. اطلاعات سير باليني بيماري افراد تماس يافته نيز پرسيده شود

نكات بهداشتي هنگام بستري بيمار • ترجيحابیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد. • در غير اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافیتحت درمان قرار گیرند. • وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد. • توجه:‌ از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود. • اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتمالاً آلوده) خودداری کنند. • بطور كلي ماسك ان95 در شرايطي لازم مي شود كه آئروسول توليد شود.

اقداماتي كه آئروسول توليد مي كند • مانند:‌ برونكوسكوپي، انتوبه و اكستوبه نمودن، ساكشن ترشحات راه هوايي • اگر در اتاقي اقدامات فوق انجام شود، بايد 20 دقيقه بگذرد و سپس تميز شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود. • با توجه به استفاده از فن هايي كه 12 بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا 20 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از 1% وضع اول برسند. • كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود. • براي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود. • از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود. • در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس 99.99% داشته باشد

هنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي MERS • تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید. • در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد. • بيمار، بدون دلايل پزشكي ضروري، از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسكجراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد. • برگه اي بر روي در قرار گيرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد.

احتياطات استاندارد +تماسی + هوابرد • وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا مشکوک): • از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجيحاً FFP3). • از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند. • گان بلند، تمیز، غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند. • قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند. • بلافاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند.

نكات بهداشتي در تماس با بيمار • تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی portable) استفاده گردد. • تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و ...) باید تمیز و ضد عفونی گردد. • در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.

بهداشت در اتاق • انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد • شستشو با آب و صابون و يا محلول بر پايه الكل كفايت مي كند. • اتاق روزانه ضدعفوني شود، و اتاق ايزوله بايد بعد از بقيه بخش پاكسازي شود. • مواد عفوني آلوده بايد طبق دستورالعمل دفع مواد عفوني جمع آوري و حمل و نقل شوند. • دفع صحيح مدفوع و ادرار

منفي كاذب • لازم به ذکر است در بیماران علامتدار تنها به صرف وجود مجموعه ای از چند جواب منفی نمی توان تشخیص را رد نمود. • علل منفي كاذب: • کیفیت پائین نمونه تهیه شده، مانند آلوده شدن نمونه ترشحات تنفسی با مواد موجود در حفره دهانی-حلقی • نمونه در مراحل خیلی زود یا خیلی دیر در سیر بیماری تهیه شده باشد • حمل و نقل و نگهداری نمونه بدرستی انجام نشده باشد • دلایل تکنیکی منجر به منفی شدن نمونه

درمان: بررسی های اخیر نشان می دهند که ترکیب داروی ضدویروس ریباویرین با اینترفرون آلفا 2-b می تواند از تکثیر ویروس در سلول های آلوده در محیط کشت سلولی جلوگیری نماید، و این امیدی برای درمان این بیماران محکوم به مرگ میباشد.

کرونا ویروس ها تا 8ساعت روی پوست کف دست ماندگاری دارند که این در مورد ویروس سارس تا 48 ساعت وبرای ویروس کرونای جدید بیش از 48 ساعت ذکر شده است

هنگام شستشوی دست هایتان به نوک انگشتان وتمام شست دقت کنید،هنگام شستشوی دست ها عجله نکنید،معولا میکروبها اهسته وطی چند ثانیه از پوست بدن ما جدا میشود.حداقل زمان لازم برای شستن دست ها 20ثانیه است که معادل ذکر 5صلوات میباشد

توجه ویژه: هنگام شستشوی دست هایتان به نوک انگشتان و تمام شست دقت کنید. رنگ آبی و قرمز در عکس زیر، بخش هایی هستند که در یک شستشوی معمولی و سریع، معمولاً تمیز نمی شوند )مخصوصا بخش های قرمز( و باعث انتقال بیماری ها می گردند. هنگام شستشوی دست ها عجله نکنید: معمولاً میکروب ها آهسته و طی چند ثانیه از پوست بدن ما جدا می شوند. حداقل زمان لازم برای شستن دست ها 02 ثانیه است که معادل ذکر 5 صلوات می باشد

مروری بر اصول بهداشتی شستشوی دست:بعد از خیس نمودن دستها با آب، -1 -2سپس مقداری صابون مایع در کف دست ریخته و آنرا در کف دست پخش نمائید

-3 سپس به خوبی پشت هر دو دست رابا صابون شستشو دهید. -4سپس انگشتان را در هم قرار داده و آنها را بههمراه کف دست بخوبی بشوئید

مقدمه

مقدمه

Presentation Transcript