Virus des transplantés et des immunodéprimés

1. Virus des transplantés et des immunodéprimés Virus Prélèvements Diagnostic au Labo CMV Sérum Sang EDTA/hépariné Urine LCR - LBA Sérodiagnostic PCR qualitative et quantitative Culture rapide EBV Sérum Sang EDTA LCR Sérodiagnostic PCR qualitative et quantitative HSV Lésions LCR - LBA Culture PCR VZV Lésions LCR - LBA Culture PCR Adenovirus Gorge - selles LCR - LBA Culture PCR

2. ADN ADN ADN ARNm très précoces ARNm précoces ARNm tardifs Réplication de l ’Herpes simplex virus

3. Anticorps EBV Profils habituels VCA VCA EA EBNA IgG IgM IgG Séronégatif - - - - Primoinfection + +  - Infection ancienne + -  + ____________________________________________________ Burkitt ++ - ++  ____________________________________________________ NPC ++ - ++ ++

5. Objectifs du diagnostic d’une cytomégalovirose Adulte jeune Diagnostic d’un syndrome mononucléosique. d’une angine. d’une asthénie. d’une cytolyse hépatique. d’une lymphocytose. Séropositif HIV Diagnostic d’une colite, choriorétinite, pneumopathie… Femme enceinte Diagnostic d’une cytomégalovirose pendant la grossesse. Nouveau-né Diagnostic d’une cytomégalovirose congénitale ou néonatale.

6. Techniques du diagnostic Prélèvements Sang sur tube sec (sérologies) Sang hépariné (culture) Sang sur EDTA (PCR) Urines Liquide amniotique LBA Biopsies LCR Diagnostic direct Antigénémie pp65 (polynucléaires) Virémie - PCR plasmatique PCR cellulaire - Culture - Culture rapide (Immunoperoxydase) Virurie LCR, LBA - culture + PCR Liquide amniotique - culture + PCR (si virémie - ) Diagnostic indirect IgG, IgM Avidité des IgG

7. Conduite à tenir pour une greffe 1 - Bilan d’immunité Donneur Receveur 2 - Diagnostic d’une maladie à CMV au décours de la greffe. Ex. : greffe rein - contrôles * tous les 15 jours/pendant 3 mois * à 6 mois, 12 mois * devant tout signe clinique évocateur. Ex. : greffe de moëlle osseuse - contrôles 1 fois/semaine pendant 2 mois au minimum. 3 - Surveillance d’un traitement Traitements : prophylactique préemptif initié après confirmation du diagnostic Surveillance : 1 fois/semaine (2 fois dans GMO) Pendant 1, 5 mois (traitement GCV IV 15 jours suivi par un traitement per os pendant 1 mois). NB : Rejet de greffe.

8. Cas clinique N° 1 Mr E. , 48 ans, greffé de moelle depuis 3 mois, est actuellement sous traitement immunodépresseur. Il présentait depuis une dizaine de jours une fièvre (38°5) oscillante sans signe clinique d’orientation. Depuis 2 jours sont apparus des signes cliniques et radiologiques de pneumopathie interstitielle. Le bilan biologique retrouve une leucopénie.

9. Cas clinique N° 2 Kévin 16 ans, greffé depuis 2 mois est amené par ses parents car il est fébrile et fatigué depuis plus d’une semaine et a des ganglions. L ’examen retrouve une angine érythémato-pultacée avec un léger œdème de la luette, des adénopathies cervicales et occipitales et une splénomégalie modérée. L’interrogatoire retrouve un épisode d’exanthème du tronc ayant disparu en 48 h. Le bilan biologique réalisé retrouve à l’hémogramme un syndrome mononucléosique avec une leucocytose (110000/mm3) au profit des lymphocytes hyperbasophiles, une élévation des transaminases.

10. Cas clinique N° 3 Mr Léopold, 50 ans, a subi une intervention à cœur ouvert en Novembre. Il présente 40 jours après une fièvre persistante avec légère augmentation des transaminases, mononucléose sanguine et hémocultures négatives.

11. Cas clinique n° 4 Mr S, 42 ans, allogreffé de moelle depuis 1 an est toujours sous traitement immunodépresseur pour réaction du greffon contre l ’hôte chronique. Il se plaint de la survenue brutale de douleurs abdominales violentes sans fièvre pour lesquelles son Médecin généraliste lui a prescrit des antispasmodiques. Devant l ’aggravation des douleurs, il est hospitalisé d ’urgence dans un service de gastro-entérologie. L ’ASP et l ’échographie abdominale sont normales. Deux jours après apparaît une éruption vésiculeuse.

12. Cas clinique n° 5 Un mois après sa transplantation rénale, un homme de 60 ans développe un dysfonctionnement rénal aigu avec hématurie et dysurie. L ’examen cytologique urinaire montre des inclusions pathologiques au niveau des cellules épithéliales . Une biopsie rénale est effectuée et montre la présence d ’une néphrite granulomateuse interstitielle, une nécrose tubulaire et des inclusions nucléaires évoquant une infection à ADV.

13. Cas clinique n° 6 L ’enfant B.Gael, 2 ans, est hospitalisé en juin 2003 dans le service d ’hemato-oncologie pédiatrique pour rechute de sa Leucémie Aiguë. Il est traité par chimiothérapie qui conduit à une leucopénie (GB : 1000/mm3). En juillet, il présente une altération de l ’état général avec fièvre, syndrome dysentérique et respiratoire associés à une hépatite aiguë (TGP > 1000, bilirubine > 100).

14. Cas clinique n° 7 Mr H., 30 ans vient de subir une greffe moelle avec succès. 15 jours après sa greffe, il est hospitalisé pour fièvre associée à des difficultés respiratoires. La radio retrouve des manifestations de pneumopathie interstitielle. La recherche du CMV dans le LBA est négative.

15. Cas clinique n° 8 Mme M., 57 ans a bénéficié d ’une greffe rénale après 5 années de dialyse. 2 mois après sa greffe, elle hospitalisée pour cystite hémorragique fiévreuse. La créatinine est très augmentée. L ’échographie rénale montre une sténose urétérale. L ’examen cytologique des urines montre la présence de decoy cells.

16. Cas clinique n° 9 Mr H., 64 ans, vient de subir une greffe hépatique sur cirrhose alcoolique, alors qu ’il est sevré depuis 2 ans. 1 mois après sa greffe, le bilan de contrôle met en évidence une cytolyse hépatique. Mr H. dit avoir été vacciné contre l ’hépatite B alors qu ’il travaillait en milieu hospitalier et contre l ’hépatite A avant son voyage à Cuba il y a 10 ans. La sérologie HCV revient négative.

17. Cas clinique n° 10 Mr Z., 53 ans, infecté par le VHC depuis 20 ans, était porteur d ’une cirrhose lorsque son infection par le VHC fût découverte. Sa maladie ayant évolué rapidement car un hépatocarcinome, il vient d ’être greffé. Il n ’a malheureusement pas pu bénéficié d ’un traitement antiviral contre le VHC avant sa greffe. 1. Quel est le risque de récidive du VHC sur le greffon ? 2. Quelle en est l ’évolution potentielle ? 3. Quel traitement proposez-vous pour prévenir cette récidive sur greffon ?

18. Cas clinique n° 11 Mr Calmon Julien, 23 ans, greffé de moelle pour Leucodystrophie métachromique, développe à une encéphalite à CMV, 50 jours après sa greffe. On lui administre du Ganciclovir par voie IV mais il décède après 7 jours de traitement. 1. Comment expliquez-vous ce décès ? 2. Quels examens virologiques permettraient d ’étayer votre hypothèse ? 3. Quelle alternative thérapeutique auriez-vous pu adopter ?

19. Cas clinique n° 12 Mlle T., 33 ans,souffre d ’un syndrome néphrotique depuis l ’âge de 15 ans. Après de nombreuses années en dialyse elle accède à la greffe rénale. Trois mois après l ’opération, elle développe un lymphome cutané de type B. 1. Quel est l ’agent viral responsable le plus souvent de ces lymphomes post-greffe ? 2. Comment fait-on le diagnostic ? 3. Quel en sera le traitement ? 4 . Peut-on les prévenir ? Si oui, comment ?