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类风湿关节炎诊治进展

类风湿关节炎诊治进展. 北京大学人民医院 风湿免疫科 苏 茵. RA – 一种慢性疾病. 免疫介导的功能紊乱. McInnes IB & Schett G Nature Reviews Imm. 2007. RA (n=43). PM/DM. SLE. Gout. 2009 年的一项流行病学研究. 目标人群 (≥16 岁 ) n = 14,642. 实际调查人群 n = 10,556. 无应答人群 n = 4,086. 风湿病的患者 n = 119. AOSD. SSc. BD. FM. PsA.

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类风湿关节炎诊治进展

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Presentation Transcript

  1. 类风湿关节炎诊治进展 北京大学人民医院 风湿免疫科 苏 茵

  2. RA – 一种慢性疾病 免疫介导的功能紊乱 McInnes IB & Schett G Nature Reviews Imm. 2007

  3. RA (n=43) PM/DM SLE Gout 2009年的一项流行病学研究 目标人群 (≥16 岁) n = 14,642 实际调查人群n = 10,556 无应答人群n = 4,086 风湿病的患者 n = 119 AOSD SSc BD FM PsA Prevalence of RA 0.41%

  4. 国内RA流行病学的研究 P=0.840 目前我国有近500万的RA患者 RA患病率在0.28%~0.45%之间

  5. 导致肢体残疾的主要疾病构成 ——第二次全国残疾人抽样调查（2006年） 类风湿关节炎 致残 79.4% 脑血管病 百分率% 1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明 全国三十一个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，全国人口的2‰ 5

  6. 晚期RA 早期RA 临床前期 基因风险期 类风湿关节炎(RA)的发展历程 1987ACR 分类标准 2010 ACR/ EULAR分类标准

  7. 8.5% 18.6% RA患者首次就诊科室及确诊科室 刘栩等. 中华风湿病学杂志. 2008: 12(9): 637-639 王秀茹等. 中华风湿病学杂志，2010; 14(6): 368-372

  8. 缩短5个月 患者从就诊到明确诊断时间 确诊时间的中位数为6月（四分位间距2-15.8月） 刘栩等.中华风湿病学杂志. 2008; 12(9): 637-639 确诊时间的中位数是1月（四分位数为0-8月） 王秀茹等. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):368-372

  9. 1987年修订的RA分类标准 1、晨僵:至少1小时 (≥6周)。 2、多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) . 3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(≥6周)。 4、对称性关节炎(≥6周)。 5、皮下结节 6、 X线:手和腕关节的X线改变。 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 <5%)。 *具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%

  10. 2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准 Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588

  11. 新标准的应用-症状 1 关节肿 No Yes 目前不能分类为RA 是否可用其他疾病解释?

  12. 新标准的应用-症状 1 关节肿 No Yes 目前不能分类为RA 是否可用其他疾病解释? No Yes 常规X线有无RA典型侵蚀 目前不能分类为RA No Yes 应用RA的分类标准 分类为RA

  13. 大关节 小关节

  14. 新标准的应用 强调症状的持续时间

  15. 急性时相反应物

  16. 急性时相反应物

  17. 血清学检查 血清学定义为 正常上限3倍

  18. RA血清学指标 14年 抗CCP和/或RF在RA发作前 就能被检测到 A & R，2004, pp 380–386，荷兰

  19. 新标准的应用-血清学 Anti-CCP RF Number of studies 37 50 Positive likelihood ratio 12.5 4.9 Odds ratio for RA 16.1–39.0 1.2–8.7 Sensitivity 67% 69% Specificity 95% 85% Negative rate in RA 33% 31% Positive rate in GP 5% 15% Rheum Dis Clin N Am 35 (2009) 731–734

  20. 新标准的应用 6分或以上可以诊断RA

  21. 有关新标准的验证 • ACR/EULAR2010年新的诊断标准，可以界定出诊断UA的早期RA • 满足1987年ACR分类标准的RA患者大部分满足此2010年的新标准。 • ACR/EULAR2010新的诊断标准使早期RA患者可以纳入临床研究 • 还需要进行前瞻性研究， ACR 2010, Abstract 658 ACR 2010, Abstract 659

  22. 血清学 检查 MRI 超声 新的诊断检测 APCA 抗RA33 抗MCV 实验室与影像学检查 综合评估！

  23. MRI • Mc Queen F教授研究： • 对象：RA 38例，正常对照 22例 • 采用新的MRI评分系统： 以Sharp评分为基础 三个放射科医生综合评估 • 参数：8个腕部小关节15个点记分法评估软骨丢失情况 （滑膜炎、骨水肿、侵蚀情况） • 是RA早期征象最有效的影像学检查 • 骨髓水肿（非滑膜炎）可作为侵蚀 • 前病灶的预测因素 • 新的MRI评分系统可评估RA腕关节软骨丢失 Ann Rheum Dis 2010;69:1971-1975

  24. 超声 • 目的：比较不同影像学工具对RA患者早期骨侵蚀检测 的敏感性及特异性 • 对象：12例RA患者 120个MCP 96个PIP • 方法：X线、超声、MRI评估 超声与MRI在检测早期RA患者骨侵蚀方面一致性好。 X线与MRI的一致性不如超声与MRI的一致性 Clin Rheumatol. 2010 Aug;29(8):883-91.

  25. 结 论 RA新标准的潜在优势： 1987 ACR criteria were not intended for use in the clinic • 初步的研究结果表明新标准能有效地诊断更多的RA • 积分6的患者将会发展成持续和关节破坏性病变 • 新标准提供了早期诊断和治疗的可能 2010新的分类标准局限性：血清阴性、对称性少关节受累的患者不易得到早期诊断 诊断RA的主要依据仍然是患者的临床表现

  26. 1990-2007年DMARDs应用的变化趋势 TCM LEF MTX Gold HCQ SASP D-pen 刘栩等, 中华风湿病学杂志. 2008年,12(9):637-639

  27. RA患者规范化用药情况分析 DMARDs使用情况 例数 构成比% 规范用过DMARDs 35 43.8 一种DMARD 21 26.3 < 6个月 1 1.3 ≥6个月 20 25.0 两种DMARDs 14 17.5 < 6个月 1 1.3 ≥6个月 13 16.3 未规范用过DMARDs 14 17.5 未用过DMARDs 31 38.8 56.3% 刘栩等.中华风湿病学杂志. 2008; 12(9): 637-639

  28. RA治疗药物应用现状 王秀茹等. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):368-372

  29. DMARDs 的用药分析 LEF MTX HCQ AZA Aura SASP D-Pen Remicade Etanercept % 王秀茹等. 中华风湿病学杂志. 2010; 14(6): 368-372

  30. 1. RA治疗的目标 2. 具体的治疗方案 3. 实现目标的策略

  31. RA的治疗目标 美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年） • 无疲劳感 • 无关节痛 • 无关节压痛或关节活动痛 • 无关节肿胀或腱鞘肿胀 • 晨僵≤15分钟 • 血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h, 男性<20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项 美国FDA指南中的定义 完全缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 连续停药维持≥6个月 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解 Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. http://www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm. Arthritis Rheum 2002;46:328

  32. RA的治疗目标 “对于任何RA患者，均应将达到缓解或低疾病活动度作为治疗目标”。 2010年6月，EULAR在其发布的RA治疗推荐中明确指出： Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):964-975.

  33. Department of Rheumatology, Leiden University Nature Reviews –Rheumatology, 2010,6 :69

  34. 临床缓解(Clinical Remission）是目的 Remission =No inflammation • ACR remission • EULAR remission • DAS28 remission(2.6) We know it is really only low disease activity

  35. 2010年ACR/EULAR

  36. 缓解定义的验证 新“缓解定义”严格且易于应用 ACR 2010, Abstract 660 ACR 2010, Abstract 678 ACR 2010, Abstract 678

  37. 1. RA的治疗目标 2. 实现目标的具体方法 3. 实现目标的策略

  38. 实现目标的具体方法 1. 非药物治疗 2. NSAIDs 3. 传统DMARDs 4. 糖皮质激素 5. 生物制剂

  39. 1.非药物治疗 • 戒烟 • 物理治疗 • 功能锻炼 • 其它辅助治疗，如他汀类药物：可以降低RA患者心血管病风险 Nat Rev Rheum 2010

  40. 2. NSAIDs • 可用于RA的各个时期 • 口服及外用 • 种类/剂量个体化 • 一般选择一种NSAIDs,无效换用另外一种;避免同时使用两种和两种以上NSAIDs • 定期监测血常规和肝肾功能

  41. 3. 传统DMARDs 《类风湿关节炎诊治指南》（2010）

  42. RA的基础治疗药物 MTX LEF & • 对于单药治疗或联合治疗两种药物均为“Anchor drug” • 是获得缓解后维持治疗的首选药物

  43. 不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗. 2008 ACR Recommendation

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