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Radiothérapie Yazid Belkacemi (Paris) Isabelle Gabelle-Flandin (Grenoble)

Radiothérapie Yazid Belkacemi (Paris) Isabelle Gabelle-Flandin (Grenoble). Chirurgie. Chirurgie. Sein en totalité en 3 sem +/- BOOST. hypofractionnement. Chirurgie. RTE standard (SEIN + BOOST). IPAS. Sein partiel en 1 semaine LIT OPERATOIRE UNIQUEMENT. 2. 4. 12. 0. Semaines.

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Presentation Transcript

  1. RadiothérapieYazid Belkacemi (Paris)Isabelle Gabelle-Flandin (Grenoble)

  2. Chirurgie Chirurgie Sein en totalité en 3 sem +/- BOOST hypofractionnement Chirurgie RTE standard (SEIN + BOOST) IPAS Sein partiel en 1 semaine LIT OPERATOIRE UNIQUEMENT 2 4 12 0 Semaines LIT OPERATOIRE en per opératoire Chirurgie Evolution des concepts et désescalade

  3. SABCS 2012 Une certitude Hypofractionnement Deux doutes Radiothérapie partielle intra opératoire GS et les faisceaux tangentiels

  4. RT mammaire hypofractionnée Schéma Canadien 50Gy en 25 fractions en 5 semaines vs 42.5Gy in 16 fractions en 3 semaines

  5. 0,1 0,08 6,7 % 0,06 Récidive (%) 6,2 % 0,04 0,02 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Années depuis randomisation SWBI 612 597 578 592 550 553 499 485 470 449 410 317 218 AHWBI 622 609 592 569 548 524 500 472 447 430 406 330 214 Schéma Canadien Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret Hospital; Montreal General Hospital Suivi : 144 mois Whelan et al. NEJM 2010

  6. Schémas Anglais

  7. Schémas Anglais

  8. Hypofractionnement S4-1. The UK START (Standardisation of Breast Radiotherapy) trials;10-year follow-up results JS Haviland, RK Agrawal, E Aird, J Barrett-Lee, J Brown, J Dewar, J Dobbs, P Hopwood, P Hoskin, P Lawton, B Magee, J Mills, D Morgan, JR Owen, S Simmons, MA Sydenham, K Venables, JM Bliss, JR Yamold on behalf of the START Trialists

  9. What the 5-year results showed? START Trialist’ Group, Lancel 2008; 371: 1098-107, Lancet Oncol 2008; 9:331-41 & Hopwood et al. Lancet Oncol 2010; 11:231-40 JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 START A : direct estimates of α/β suggested breast cancer is a sensitive to fraction size as late-reacting normal tissues; so no benefit from continued use of 2Gy fractions START B : suggested 40 Gy in 15 fractions is as safe and non-inferior in terms of tumor control to 50 Gy in fractions Do these results hold up at 10 years ?

  10. START Trials : design and endpoints Trial A N = 2236 50Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = 749 39,0Gy in 13 # (3,0Gy) 3 wks N = 750 41,6Gy in 13 # (3,2Gy) 3 wks N = 737 Trial B N = 2215 • Recruitment from 35 UK centres 1999-2002 with QA • Median folow-up : • 9,3 years (trialA) • 9,9 years (Trial B) 50Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = 1105 40Gy in 15 # (2,67Gy) 3 wks N = 1110 JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 • Primary endpoint : • local-regional relapse • Secondary endpoint : • Normal tissue effects (assessed by physicians, photographs & patients) • disease-free & overall survival

  11. Baseline Characteristics JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  12. Trial A : Normal tissue effects – individual endpoints (physician assessments) 50 Gy 41,6Gy/ 39,0Gy better better Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema 41,6Gy vs. 50Gy Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema 39Gy vs. 50 Gy .2 .6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 Hazard Ratio (95% CI) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  13. Trial A : Local-regional (LR) tumor relapse % of patients with no LR relapse Cumulative hazard rate 100 0.1 39Gy 80 0.08 50 GY (45/749; 10yr rate 7.4%, CI 5.5-10.0) 60 0.06 41.6 Gy (42/750; 10yr rate 6.3%, CI 4.7-8.5) 41.6 Gy 39Gy (52/737; 10yr rate 8.8%, CI 6.7-11.4) 40 0.04 50 GY 20 0.02 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 Time from randomisation (years) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  14. Trial B: Normal tissue effects – individual endpoints (physician assessments) 50 Gy 40 Gy better better Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema 40Gy vs. 50Gy .2 .6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3.0 3.4 Hazard Ratio (95% CI) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  15. Trial B : Local-regional (LR) tumor relapse % of patients with no LR relapse Cumulative hazard rate 100 0.1 80 0.08 50 GY 50 GY (53/1105; 10 yr 5.5%, CI 4.2-7.2) 60 0.06 40Gy (42/1110; 10Yr rate 4.3%, CI 3.2-5.9) 40 0.04 40Gy 20 0.02 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 Time from randomisation (years) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  16. Trials A & B: Other late adverse events JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  17. Meta-analysis of START pilot & START A&BSubgroup analyses of LR relapse (n=5861) Fraction size 2.0 Gy Fraction sizes > 2.0 Gy better better No of patients Hazard ratio (95% CI) Age Primary surgery Axillary nodes (pN) Tumour grade Boost RT Adjuvant chemotherapy < 50 yrs > 50 yrs 1389 4472 0.84 (0.62, 1.15) 1.07 (0.83, 1.38) Breast conserving Mastectomy 5348 513 0.97 (0.80, 1.19) 0.91 (0.46, 1.81) Negative Positive 4318 1421 1.10 (0.86, 1.40) 0.80 (0.57, 1.11) 1 2 3 1213 2398 1272 0.96 (0.51, 1.82) 1.07 (0.72, 1.59) 0.86 (0.59, 1.25) No Yes 2749 3071 0.99 (0.74, 1.32) 0.99 (0.76, 1.29) No Yes 4346 1480 1.09 (0.86, 1.38) 0.81 (0.57, 1.14) .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Hazard Ratio (95% CI) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  18. Conclusion • Breast cancer & the dose-limiting normal tissues respond similarly to fraction size, no advantage for 2Gy fractions • Patients can be safely and effectively treated to a lower total dose with fewer fractions than the historical standard 50Gy/25F • No detrimental effects of hypofractionation are indentified in the subgroups studied • Results support 40 Gy in 15 fractions as UK standard for all patients with invasive breast cancer (NICE Guidance 2009) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

  19. SABCS 2012 • Une certitude • Hypofractionnement • Deux doutes • Radiothérapie partielle intra opératoire • GS et les faisceaux tangentiels

  20. Radiotherapie intra opératoire S 4-2Targeted intraoperative radiotherapy for early breast cancer: TARGIT-A trial-updated analysis of local recurrence and first analysis of survival J.S. Vaidya, et al.

  21. The TARGIT Technique J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  22. Essai TARGIT-A • Essai de phase III international, multicentrique, prospectif, randomisé • Comparaison d’une radiothérapie per opératoire ciblée au contact du lit tumoral, en une séance unique de 20 Gy, avec une irradiation classique du sein en totalité sur 5 semaines • Population : • Femmes à partir de 45 ans • CCI unifocal (imagerie classique) • Éligible à une chirurgie conservatrice • Objectif principal : récidive locorégionale • Objectifs secondaires : évaluation de la morbidité et toxicités locales • Évaluation / 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuellement jusqu’à 10 ans. J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  23. Essai TARGIT-A • Publié en résultats préliminaires en 2010 • Lancet 2010;376:91-102 • Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial • 2232 patientes randomisées en 2010 • A 4 ans : • 95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes • Bras TARGIT = 1,2% de récidives • Bras RT sein = 0,95% de récidives • P=NS J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  24. Follow up • 1222 patients - median follow up of 5 years • 2020 patients - median follow up of 4 years • 3451 patients - median follow up of 2 years 5 months 9491 women-years of follow up 93,7% patients seen for 5 years or within the preceding year Expected FU Actual FU J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  25. A San Antonio 2012 • Actualisation des données • Sur la population définitive de 3451 patientes • 1721 dans le bras TARGIT • 1730 dans le bras radiothérapie externe • 1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans • 611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans • Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  26. Outcomes and number of events • Total number of patients 3451 • Primary outcome • Ipsilateral breast recurrence 34 • Secondary outcome • Deaths 88 • Breast cancer deaths 36 • Non breast cancer deaths 52 • Exploratory outcome • Local-regional recurrence 42 • All recurrences (Breast + axilla + contralateral + distant) 117 • Distant recurrence 63 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  27. A San Antonio 2012 • Deux stratégies ont été réalisées • Pre-Pathologie, c’est-à-dire IORT pendant la première intervention • Post-pathologie, c’est-à-dire une fois le résultat histo définitif obtenu et que la patiente, étant une bonne indication d’IORT, est réopérée • Le taux de récidives locales à 5 ans est supérieur considérant l’ensemble de la population en défaveur du TARGIT: 23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  28. Importance des récepteurs à la progestérone Pre-specified subgroups PrepathologyConcurrent TARGIT PostpathologyDelayed TARGIT n=837 n=1625 PgR + Ve PgR -Ve n=188 n=366 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  29. Loco-regional recurrence All patients Prepathology PgR+ve 10% 10% 5% 5% HR 2,2 (1,2 – 4,2) Logrank p=0,02 HR 1,4 (0,46 – 4,6) Logrank p=0,52 TARGIT TARGIT Loco-regional recurrence Loco-regional recurrence EBRT EBRT 0% 0% 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Years Years Number at risk Number at risk TARGIT TARGIT 1679 780 1251 615 409 962 675 351 250 488 288 150 EBRT EBRT 1606 1606 1244 633 487 956 673 350 478 254 295 155 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  30. Prepathology PgR positive (n=1625) Ipsilateral Breast Recurrence 10% Difference0,18% (-1,62 – 1,98) Mortality 5% Prepathology Postpathology HR 0,82 (0,22 – 3,06) Logrank p=0,77 TARGIT 0% EBRT 0 1 2 3 4 5 n=837 n=1625 PgRpositive Years Number at risk TARGIT EBRT 786 794 615 633 470 487 353 359 252 254 151 155 Death 10% PgRnegative n=188 n=366 EBRT Mortality 5% HR … (0,34 – 1,08) Logrank p=0,08 TARGIT 0% 0 1 2 3 4 5 Years Number at risk TARGIT EBRT 806 819 632 654 485 502 362 372 256 266 156 159 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  31. 10% All Deaths 88 events 5% Mortality HR 0,70 Logrank p=0,099 EBRT 0% TARGIT 0 1 2 3 4 5 6 Years TARGIT EBRT 1721 1730 1285 1272 997 978 706 693 514 496 309 302 10% 10% Breast Cancer Deaths 36 events Non-Breast Cancer Deaths 52 events 5% 5% Mortality Mortality HR 0,94 Logrank p=0,56 HR 0,47 Logrank p=0,009 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Years Years J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  32. A San Antonio 2012 • Dans la population traitée par TARGIT avant la tumorectomie • La différence de récidive locale est de 1% • Dans la population traitée par TARGIT en POST-tumorectomie • La différence de récidive locale est de 3,7% • La mortalité semble inférieure dans le bras IORT 3,9% vs 5,3% mais non significativement différente • La positivité des récepteurs à la progestérone est un paramètre de meilleur pronostic • En conclusion, la procédure POST-PATHOLOGIE n’est plus à proposer dans cette technique • La sélection des patientes est primordiale (> 60 ans + de 40 dans l’étude TARGIT), RH+, tumeur < 2 cm, ganglion sentinelle négatif ??? ??? ??? ??? J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

  33. Le territoire du sentinelle et les champs tangentielsP4-16-10 Qiong P. et al.

  34. Niveau I, II et ganglion Sentinelle

  35. Ganglion Sentinelle / Fx tangentiels

  36. MERCI

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