INTRODUZIONE ALLA MEDICINA GENERALE

1. INTRODUZIONE ALLA MEDICINA GENERALE Alessandro Bussotti MMG, Sesto Fiorentino Agenzia Continuità Assistenziale, AOUC Centro per la Ricerca e l’Alta Formazione in Medicina Generale Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Firenze

2. Medicina Generale Dal modello biomedico al modello biopsicosociale alla centralità relazionale

3. Medicina Generica Medicina di primo livello: scarsa o nulla identità Nessuna necessità di un titolo specialistico Medicina Generale Disciplina specialistica: Contesto territoriale – Approccio complessivo

4. L’ “Estensione” delle competenze Specialista Internista Medico di Medicina Generale

5. Modello biomedico di malattia • Le malattie possono essere classificate e categorizzate come qualsiasi altro fenomeno naturale • La malattia può essere considerata indipendentemente dalla persona e dal contesto • Il compito principale del medico è diagnosticare la patologia del paziente e prescrivere un rimedio specifico per rimuoverne le cause e/o per alleviare i sintomi • Il metodo fondamentale è quello della diagnosi differenziale • Il medico si presenta come un osservatore distaccato • Il paziente è fondamentalmente passivo

6. Metodo clinico tradizionale • (Centrato sulla malattia) • Attraverso l’analisi ragionata di: • anamnesi, • esame obiettivo, • dati strumentali e di laboratorio • si arriva a formulare una diagnosi, una prognosi e a scegliere un trattamento

7. Le aree di incontro fra medico e paziente Parisi et al 1995

8. Anomalie del modello biomedico • Dissociazione malessere / malattia (illness / disease): alla gran parte delle persone ammalate, in MG, non è possibile assegnare una patologia categorizzata sulla base delle descrizioni classiche (sintomi senza malattia) Diagnosi effettuate in Medicina Generale (McWhinney, 1997)

9. Anomalie del modello biomedico • Separazione mente/corpo: fattori psicologici e/o sociali possono essere associati ad un aumento della morbilità e della mortalità per tutte le cause e non solo per alcune malattie psichiche • Effetto placebo: risposta biologica al significato simbolico del trattamento

10. Difficoltà nell’uso del metodo clinico tradizionale in Medicina Generale • Il MMG è il fiduciario della persona, che può rivolgersi a lui per qualsiasi problema • I sintomi riferiti dal paziente sono spesso confusi e poco classificabili • Frequenti le patologie croniche • Frequenti i disturbi “funzionali” • Il paziente ha un comportamento più “attivo”

11. Modello biopsicosociale • Approccio olistico: considerare e integrare • Dati biologici della malattia • Dati relativi al paziente nel suo contesto sociale • Ruolo del medico e del sistema assistenziale • G.L.Engel, 1977

12. Modello biopsicosociale di malattia • La malattia non è separata dalla persona né la persona dal suo ambiente • Le categorie delle malattie convenzionali sono ancora utilizzate come struttura di riferimento, ma in un contesto più ampio e meno rigido • Tutte le malattie possiedono sia una componente fisica che una psichica • La relazione medico-paziente ha un profondo effetto sulla malattia e sul suo decorso • E’ compito del medico comprendere la natura fisica della malattia, ma anche comprendere il paziente ed il significato che la malattia ha per lui

13. Aspetti Problematici della Complessità: i CONTESTI della MG PROBLEMA SOLUZIONE ILLNESS INCERTEZZA SOGGETTIVITA’ PSICHE PAZIENTE soggetto COMPARTECIPAZIONE STORIA DEL PAZIENTE STORIA DEL MEDICO MALATTIA DIAGNOSI TERAPIA DISEASE CERTEZZA OGGETTIVITA’ CORPO PAZIENTE oggetto PATERNALISMO ANAMNESI ………………….

14. Le definizioni della Medicina Generale (WONCA Europe, 2002)

15. Definizione di Medicina Generale • (WONCA Europe, 2002) • La Medicina Generale è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona

16. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 9. La Medicina Generale promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci 10. Ha una responsabilità specifica della salute della comunità 11. Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale

17. Caratteristica fondamentale della presenza del MMG all’interno del SSN è ilrapporto di fiduciacon l’assistito: questo si attua nellalibertà della sceltae della revoca.

18. La relazione medico-paziente ha un profondo effetto sulla malattia e sul suo decorso (“il primo farmaco è il medico stesso” M.Balint) • E’ compito del medico comprendere la natura fisica della malattia, ma anche comprendere il paziente ed il significato che la malattia ha per lui

19. Medicina Generale APPROCCIO NEGOZIALE CENTRATO sulla RELAZIONE

20. MG - Centralità relazionale: Metodo negoziale orientato al paziente Quando ilpazientegiunge dal suo medico ha la propria percezione della malattia Ha le sue idee, le sue preoccupazioni, aspettative, sentimenti sul “problema” e sul “trattamento del problema”, Risente dell’opinione di persone a lui vicine, del contesto culturale e sociale in cui vive. Elabora così anche una teoria che influenzerà poi il suo comportamento.

21. MG - Centralità relazionale: Metodo negoziale orientato al paziente Anche ilmedicoha una sua teoria e degli argomenti dei quali nella consultazione vuole principalmente occuparsi.

22. Metodo negoziale orientato al paziente Il paziente è portatore di istanze soggettive, emotive, culturali e razionali……… che hanno diritto ad essere riconosciute e rispettate

23. Metodo negoziale orientato al paziente Il paziente è il massimo esperto della sua malattia

24. A.Coulter – After Bristol: putting patient at the centre – BMJ 2002; 324: 648 -51 “The key to successful doctor-patient partnership is to recognise that patients are also experts. Doctors are – ore should be – well informed about diagnostic techniques, the causes of disease, prognosis, treatment options and preventive strategies. But only patients know about their experience of illness and their social circumstances, habits, behaviour, attitudes to risk, values and preferences. Both types of knowledge are needed to manage illness successfully and the two parties must be prepared to share information and make joint decisions.”

25. Negoziazione • Come il paziente controlla la consultazione: • sceglie il medico • sceglie per quale malessere consultare il medico • può avere un modo “di parte” di narrare, presentare e sottolineare i suoi sintomi e la sua storia • può non seguire le indicazioni diagnostico terapeutiche del medico • da Piperno,1982

26. Approccio negoziale fondato sulla relazione Una corretta competenza clinica è indispensabile, ma, da sola, non è sufficiente in MG a rispondere alla domanda del paziente e della famiglia. Non considerare conflitto, negoziazione, contesto può portare o all’abbandono o alla delega o alla deresponsabilizzazione……………

27. LP, donna di 79 anni PROBLEMI APERTI Colostomia per resezione del retto per M. di Crohn Aneurisma intracavernoso della carotide interna Cardiopatia ischemica (recente infarto miocardico) Ipertensione arteriosa Metrorragia Incontinenza urinaria Dolore sacrale violento Voluminosa neoplasia uterina che infiltra l’uretere sin e i vasi iliaci

28. LP, donna di 79 anni • In breve tempo perde l’appetito e non si muove quasi più dal letto, non vuole visite e cerca di limitare il tempo di permanenza di amici e parenti scambiando poche e svogliate parole. • Problemi: • colostomia • cardiopatia ischemica • dolore (controllabile con la terapia) • metrorragia • incontinenza urinaria • anoressia • depressione

29. La Medicina Generale all’interno del SSN

30. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 2. La Medicina Generale fa un uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità ed assumendo, se necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti

31. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 9. La Medicina Generale promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci 10. Ha una responsabilità specifica della salute della comunità

32. Gli ambiti di intervento della Medicina Generale • Medico dell’individuo • Medico della famiglia • Medico nella comunità • Comunità dei propri assistiti • Riferimento epidemiologico • Contesto sociale • Medico del SSN • (“Servo di tre padroni”) Spinsanti

33. Lo spazio professionale della Medicina Generale MMG “servo di tre padroni”

34. Le Cure Primarie e le Cure Specialistiche

35. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 2. La Medicina Generale fa un uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità ed assumendo, se necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti

36. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 5. La Medicina Generale ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente 6. Prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattie in quella precisa comunità

37. Il conflitto di Interesse e la Medicina Invadente

39. …mi sono ispirato a numerosi casi, avvenuti in particolare nel continente nordamericano, di ricercatori medici di grande competenza che hanno osato dissentire dalle opinioni dei loro finanziatori e che per questo hanno subito umiliazioni e persecuzioni. Il punto non è se i loro scomodi risultati fossero corretti o meno. In gioco c’è il conflitto fra coscienza individuale e interessi delle società, il diritto elementare dei medici di esprimere opinioni scientifiche autonome e il loro dovere di informare i pazienti sui rischi che ritengono associati ai trattamenti prescritti. John Le Carré – Il giardiniere tenace – Milano 2001

40. “Time to untangle doctors from drug companies” BMJ 326, 31 May 2003

41. Disease mongering Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering Moynihan R et al, BMJ 2002, 324, 886 • Eventi normali presentati come problemi medici: la calvizie • Problemi personali o sociali come problemi medici: la fobia sociale • Rischi presentati come malattie: l’osteoporosi • Prevalenza presentata per esagerare le dimensioni di un problema medico: la disfunzione erettile

47. Medicina Basata sull’ Evidenza Medicina Basata sull’ Invadenza

48. «I sani sono malati che non sanno di esserlo» J.Romains – Knock ou le triomphe de la médicine (1923) « Che cos’è la buona salute? Niente altro che una condizione provvisoria che non lascia presagire niente di buono per il futuro » Oscar Wilde