Um Balanço dos 20 anos do SUS

1. Um Balanço dos 20 anos do SUS Jairnilson Silva Paim Professor Titular em Política de Saúde Instituto de Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia Seminário Políticas de Saúde e Proteção Social Rio de Janeiro, 11 de março de 2009

2. Brasil - informações gerais*Brazil - General Information* População: 169.799.170 Crescimento anual: 1,4% Fecundidade total: 2,33 Urbanização: 78,4% Esperança de vida (2006): 72,3 anos (76,1/68). TMI: 17,9 PIB per capita: R$ 5.861,00 (US$ 3.229,70) Índice de Gini: 0,567 *www.ibge.net Population: 169.799.170 inhabitants Annual Growth Rate: 1.4% Fertility Rate: 2.33 Urban Population: 78.4% Life Expectancy (2006):72.3 years (76.1/68) Infant Mortality Rate: 17.9 GDP per capita: R$ 5,861.00 (US$ 3,229.70) Gini Index: 0.567 *www.ibge.net

3. Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e reforma do setor saúde Structural Reform of the Brazilian Healthcare System and reform of the healthcare sector RSB não se confunde com as reformas setoriais: OMS, OPAS, Banco Mundial e literatura internacional RSB não se reduz ao SUS Structural Reform of the Brazilian Healthcare System should not be confused with sectorial reforms: WHO, PAHO, World Bank and international publications Healthcare reform is not limited to the Unified National Health System (SUS)

4. RSB: uma reforma socialStructural Reform of the Brazilian Healthcare System: a social reform As modificações necessárias ao setor saúde transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional, revendo-se a legislação no que diz respeito à proteção e recuperação da saúde, constituindo-se no que está convencionando chamar de Reforma Sanitária (Conferência, 1987, p.381). The changes required in the healthcare sector transcend the limits of administrative and financial reform, requiring a more in-depth reformulation, broadening the very concept of healthcare and its corresponding institutional action, requiring a review of current legislation with respect to the protection and recuperation of health, constituting what is conventionally referred to as sanitation reform(Conference 1987, pp 381).

5. Sistema Único de Saúde (SUS)Unified National Health System (SUS) SUS: maior política pública nascida da sociedade e que chegou ao Estado SUS universal, descentralizado e democrático SUS: The greatest public policy to have been conceived by society and implemented by the state. A Unified National Health Service that is universal, decentralized and democratic.

6. O que é SUS?What is the SUS? Forma de organizar ações e serviços de saúde de acordo com princípios, diretrizes e dispositivos jurídico-normativos. CONSTITUIÇÃO DA REPUBLICA FEDERATIVA DO BRASIL; LEI N.º 8.080, de 19 de setembro de 1990; LEI N.º 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Inovações conceito ampliado de saúde e seus determinantes participação social e gestão intersetorialidade. A way of organizing healthcare actions and services in accordance with legal and normative principles, guidelines and rules. BRAZILIAN CONSTITUTION (1988); Law # 8,080 of September 19, 1990; Law # 8,142 of December 28, 1990. Innovations wider concept of health and its determinants social participation and management Intersectorial action

7. ARCABOUÇO JURÍDICO DO SUSLegal framework of theUnified National Health System (SUS) LEI N.º 8.080, de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. “O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Art. 4o), contando com a iniciativa privada de forma complementar, através de contrato de direito público. Law # 8,080 of September 19, 1990 Legal dispositions on the conditions for the promotion, protection and restoration of health, and the organization and management of the corresponding healthcare services. “The set of healthcare actions and services provided by public organs and institutions at federal, state and municipal level, pertaining to the direct and indirect administration and to the foundations maintained by public office” (Article 4), together with complementary private initiatives through public law contracts.

8. ARCABOUÇO JURÍDICO DO SUSLegal framework of the Unified National Health System (SUS) LEI N.º 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre a transferência intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde. Law # 8,142 of December 28, 1990. Legal dispositions on the participation of the community in the management of the SUS and on the intergovernmental transfer of financial resources to the healthcare system.

9. Princípios do SUSPrinciples of the SUS Dignidade da pessoa humana Saúde como direito social – cidadania Universalidade – todos Igualdade - assistência sem preconceitos ou privilégios Equidade – de acordo com as necessidades, “discriminação positiva” Integralidade Preservação da autonomia das pessoas Direito à informação Dignity of the human being Health as a social right – citizenship Universality – all Equality – healthcare without discrimination or privilege Equity – according to needs, “positive discrimination” Integrality Preservation of individual autonomy Right to information

10. FINANCIAMENTO DO SUSFINANCING THE SUS Estrutura de financiamento fontes de recursos (CPMF, etc.) mecanismos de distribuição controle da utilização Gasto em Saúde (União - 2005) R$ 36.474 bilhões (orçamento executado) R$ 198,03 ou US$ 62,67 per capita Gasto público: 3,3% do PIB ou 40% do total (2000) Finance Structure - Sources of funding (CPMF, etc.) Mechanisms of distribution Control of use Federal Healthcare Costs (2005) R$ 36.474 billion (actual costs) R$198.03 or US 62.67 per capita Public spending: 3.3% of GDP or 40% of total(2000)

11. Programa de Saúde da Família (PSF)*Family Healthcare Program 27.454 equipes 5131 municípios 87,9 milhões de pessoas Essa expansão do PSF tem possibilitado um “caldeirão” de experimentos locais voltados para a integralidade, qualidade e efetividade da atenção. *2007 27,454 teams 5131 municipalities 87.9 million individuals This expansion of the Family Healthcare Program has made many local experiments possible, the objective of which is to improve the integrality, quality and effectiveness of healthcare.

12. Saúde Bucal e PACS - Brasil, 2007Oral Healthcare and PACS (Program of community health workers) – Brazil, 2007 15,7 mil equipes SB 4,3 mil municípios 77 milhões (40,9% da população) 211,0 mil ACS 5,3 mil municípios 107 milhões (56,8% da população) (BRASIL, 2008). 15,700 oral healthcare teams 4,300 municipalities 77 million users (40.9% of the population) 211,000 [ACS] Community health workers 5,300 municipalities 107 million users (56.8% of the population ) (Brazil, 2008)

13. Reforma PsiquiátricaPsychiatric Healthcare Reform Redução de 11.826 leitos entre 2003 e 2006 (51.393 para 39.567) Centros de Atenção Psicossocial (de 424 para 1.011). Residências Terapêuticas quintuplicaram (de 85 para 475) De volta para Casa. (MACHADO, 2008). Reduction of 11,826 beds between 2003 and 2006 (from 51,393 to 39,567) Psychosocial Healthcare Centers (increased from 424 to 1,011) The number of therapeutic residential homes increased 5-fold (from 85 to 475) Back home project (Machado, 2008)

14. Prevenção e controle de doençasDisease prevention and control PNI: elevadas coberturas vacinais, (2005), eliminação do sarampo e redução do tétano, coqueluche e difteria Poliomielite 97,8% Vacina tetravalente 95,3% BCG intradérmica 100% Hepatite B 91,3% Tríplice viral 99,7% Gripe nos idosos 83,9% (Brasil, 2006) Prevenção e controle de DANTs, tabagismo, etc. Eliminação da Rubéola (?) National Immunization Program: High immunization coverage (2005), elimination of measles and reduction in tetanus, chickenpox and diphtheria Poliomyelitis 97.8% Quadruple Vaccine for Diphtheria, Pertussis, Tetanus and meningitis caused by Haemophilus influenzae95.3% Intradermal BCG 100% Hepatitis B 91.3% MMRV (measles, mumps, 99.7% rubeola) triple viral vaccine Influenza vaccine for the elderly 83.9% Prevention and control of non-transmittable diseases and infections, smoking, etc. Elimination of rubeola (?)

15. Outros benefícios do SUSOther benefits of the SUS Assistência integral e gratuita, (incluindo pacientes com HIV, sintomáticos ou não, renais crônicos e câncer) SIH/SUS: maior conjunto de procedimentos executados em hospital pago por um mesmo financiador(Souza, 2002) Hemocentros; centros de pesquisa; prevenção e controle de doenças e agravos; assistência farmacêutica; vigilância sanitária; comunicação e educação em saúde Integrated healthcare free of charge to the population (including HIV-positive patients, whether symptomatic or not, patients with chronic kidney disease and cancer) SIH/SUS: largest number of hospital-performed procedures paid by a single funding agency(Souza, 2002). Blood banks, research centers, disease prevention and control, pharmaceutical support; health surveillance agency, communication and education in healthcare.

16. Impacto nos níveis de saúdeImpact on health levels O SUS certamente contribuiu para a elevação da expectativa de vida Colaborou para a redução da mortalidade infantil - PSF (17,9 em 2004) Sinais, sintomas e estados mórbidos mal definidos: Antes do SUS - 20,3% Depois do SUS - 12,4% The SUS has certainly contributed towards increasing life expectancy. It has contributed towards reducing infant mortality rate - FHP (17.9 in 2004) Percentage of ill-defined signs, symptoms and morbid states: Before the SUS – 20.3% Since the SUS – 12.4%

17. PROBLEMAS ATUAIS DO SUS: visão geral CURRENT PROBLEMS OF THE SUS: An overview Instabilidade e insuficiência do financiamento público Distribuição desigual dos recursos e da infra-estrutura Acesso insuficiente Baixa efetividade Qualidade insatisfatória Ineficiência na gestão dos recursos Humanização precária (desrespeito ao cidadão e consumidor; autoritário; maus tratos) Insuficiente coordenação Expansão do SAMS Unstable and insufficient public funding Unequal distribution of resources and infrastructure Insufficient access Low effectiveness Unsatisfactory quality Inefficacies in resource management Precarious humanization (disrespectful towards the citizen and consumer, authoritarian, mistreatment) Insufficient coordination Expansion of the private managed care plans (HMOs, health insurance, etc.)

18. PROBLEMAS ATUAIS DO SUS: os grandes nósThe current problems of the SUS: the main issues Financiamento: custeio e investimentos Modelo de atenção Valorização dos trabalhadores de saúde Modelo de gestão Refluxo dos movimentos sociais Finance: running costs and investments Healthcare model Valuing healthcare workers Management model Reflux of social mobilization

19. OUTROS PROBLEMAS DO SUS • Investimento escasso para a expansão da infra-estrutura e qualificação da oferta de serviços e ações de saúde; • Distribuição desigual dos recursos e da infra-estrutura, com o conseqüente acesso insuficiente, baixa eficácia e qualidade insatisfatória dos serviços prestados; • 95% dos estabelecimentos de apoio diagnóstico e tratamento são privados e destes apenas 35% prestam serviços ao SUS (OPS/OMS, 2007). • Extrema dependência em relação ao setor privado nos níveis secundário e terciário (MAC). • Ineficiência na gestão dos recursos e interferências político-partidárias, clientelistas e corporativas (reorientação da gestão pública)

20. Efetivação de princípios do SUSIntegralidade / universalidade / equidade / participação social • Difícil indicar, em termos absolutos, princípios efetivamente cumpridos. • Em termos relativos, pode-se mencionar passos importantes para a participação social e para a universalidade e alguns para a equidade e a integralidade.

21. Universalidade • Superação de barreiras formais para assegurar serviços de saúde para todos • Dificuldades no acesso e continuidade da atenção devido a deficiências na infra-estrutura e a problemas vinculados a organização dos serviços: ausência de rede regionalizada e hierarquizada, regulação, mecanismos de referência e contra-referência, etc. • Restrições pelo financiamento, especialmente para investimentos no sistema público de saúde. • Estrutura do gasto público: 90% municípios abaixo de 50.000 hab.

22. Equidade • Ambiguidade no discurso das reformas setoriais promovidas por organismos internacionais • Como oposição à universalidade ou etapa para alcançá-la. • Justificativa ideológica para a implantação de programas focalizados. • O PSF expressa essas contradições pois ampliaria o acesso a APS e reorientaria os encaminhamentos para os demais pontos da rede, racionalizando o consumo de serviços e ganhando em escala. • Quando apresenta baixa cobertura em cidades acima de 100.000 habitantes e se concentra nos bolsões de pobreza, termina por reproduzir a focalização.

23. Participação social • A Lei 8142/90 assegurou canais para a participação social institucionalizada em conferências e conselhos de saúde. • Obstáculos político-culturais para uma cidadania plena • Questionamentos atuais sobre a qualidade da participação em termos de representatividade e legitimidade • Colonização dessas instâncias por interesses partidários, corporativos e de grupos.

24. Integralidade • Princípio dos mais negligenciados no SUS. • No início da década de noventa a preocupação limitava-se a centros acadêmicos e experiências municipais • A luta política concentrava-se em questões de financiamento e descentralização. • Com a expansão do PSF e a sua proposição política de “estratégia”, introduziram-se propostas como territorialização, vigilância da saúde, acolhimento, vínculo, ações programáticas, oferta organizada, etc.. • Recentemente, amplia-se o interesse pela integralidade, potencializando esforços de grupos acadêmicos e de serviços de saúde ( PP-SUS).

25. Balanço do SUS (I) • Ação das classes dirigentes contrárias à implantação do SUS. • Movimento sanitário, gestores municipais, organizações populares e parlamentares ampliaram as bases políticas do SUS, resistindo aos retrocessos (desconstitucionalização da saúde, Reforma do Estado, desfinanciamento, contenção dos gastos públicos, etc.). • A implantação do SUS transita entre um “SUS Real”, refém da área econômica e do clientelismo político, um “SUS legal” da Constituição e da Lei Orgânica da Saúde e um “SUS democrático” do projeto da RSB. • Difusão da consciência do direito à saúde, apesar da distância entre a formalização jurídica e a efetivação.

26. Balanço do SUS (I) • Radical descentralização num país de dimensões continentais com 27 unidades federativas e mais de 5.500 municípios assegurando a participação social no interior dos aparelhos de Estado e a organização de instâncias de pactuação entre gestores, levando em conta a complexa federação brasileira. • Ampliação da participação social em saúde, desencadeando o controle público sobre o Estado através de conselhos, conferências e plenárias de saúde tem permitido a constituição de novos atores na área da saúde. • Desenvolvimento de sistemas de informatização e informação em saúde. • Necessidade da profissionalização da gestão, da estabilidade de dirigentes e da implantação de carreiras públicas dignas para os trabalhadores de saúde que fazem o SUS no cotidiano.

27. SUS: a construção da sustentabilidadeSUS: the construction of sustainability Econômico-financeira Política Científico-tecnológica Institucional Economical-financial Political Scientific – technological Institutional

28. Comentários finais • Enquanto não for equacionada a questão das pessoas que trabalham e se realizam como sujeitos públicos no SUS não haverá milagres na gestão nem na gerência. • A Lei de Responsabilidade Fiscal compromete a expansão de um sistema de saúde que é trabalho- intensivo. • Sob o pretexto de combater a corrupção, amarras burocráticas engessam a administração e prejudicam o fluxo de insumos para o cuidado, ignorando a complexidade do SUS. • Os embates ideológicos não devem obstruir opções políticas e de gestão. • A Constituição não condena o SUS a ser refém da administração direta. • Buscar decisões informadas por estudos de casos (experiências exitosas e/ou desastrosas) e estudos comparativos de gestões de sistemas e de serviços que adotaram outros entes jurídicos (autarquias especiais, fundações, empresas públicas, etc). • Novas institucionalidades podem ser concebidas e pesquisadas que, além de buscar efetividade e qualidade, facilitem certa “blindagem” contra a colonização de interesses político-partidários e corporativos no SUS.

29. Comentários finais • A 8ª. CNS e a LOS destacam que a saúde depende da forma com que a sociedade organiza a produção e a distribuição de riquezas, bens e serviços. • Embora a dimensão econômica não seja exclusiva na produção social da saúde, não é possível tergiversar sobre os determinantes sociais da saúde. • O SUS é apenas a dimensão institucional e setorial da RSB. • A RSB não esgotou a sua agenda, ainda que o seu processo enfrente-se com elementos estruturais da sociedade brasileira. • Mesmo que o SUS possa absorver problemas vinculados às condições de vida, acionando novos modos tecnológicos de intervenção, é difícil ser eficiente e efetivo numa sociedade com níveis de desigualdade, pobreza e violência como a nossa. • Daí a pertinência de ampliar as bases sociais e políticas da RSB no sentido de radicalizar a democracia e perseguir a “totalidade de mudanças” prometida pelo seu projeto.

30. Referências BibliográficasReferences Abrasco, A agenda reiterada e renovada da Reforma Sanitária Brasileira. Saúde em deb. 26(62):327-331, 2002. Arouca, S. A reforma sanitária brasileira. Tema. Radis 11:2-4, nov. 1988. Ayres, I.B.S.J. Políticas e Gestão em saúde no campo da Saúde Coletiva: análise temática das teses e dissertações produzidas no Brasil entre 1993 a 1998. (Dissertação em Saúde Comunitária) - UFBA, 2000. 200p. Berlinguer, G.; Teixeira, S. F.; Campos, G. W. da S. Reforma sanitária-Itália e Brasil. São Paulo. CEBES/HUCITEC, 1988. 207p. Conferência Nacional de Saúde, 8ª Brasília 1986. Anais. Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1987, p, 381-389. Cordeiro, H. A Reforma Sanitária. Bases estratégicas e operacionais para a descentralização e unificação do Sistema de Saúde (Documento para discussão). s/l; s/d. 16p. Cordeiro, H. A Reforma Sanitária. Propostas do Presidente do INAMPS. s/l, julho- 1987, 26p. Donelan, K.; Blendon, R.J.; Schoen, C.; Davis, K.; Binns, K. The cost of health system change: public discontent in five nations: amid widely divergent systems and cultural norms of health care, citizens express surprisingly similar concerns about the future. Health Affairs, 18(3):206-16, 1999. Escorel, S. Reviravolta da Saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ, 1998. p. 175-206. Fleury, S. (org). Saúde e democracia. A luta do Cebes São Paulo: Lemos Editorial, 1997.324p. Gerschmann, S. A democracia inconclusa. Um Estudo da Reforma sanitária Brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.189p. Godelier, O marxismo e as ciências do homem. In: Hobsbawm, E.J. História do marxismo. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1989. Vol. 11.p.359-387. Heller, A. Teoría de las necesidades en Marx. Barcelona: Ediciones Península, 1986.182p. Lima, N.T. et al. (org.) Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. 502p. Paim, J.S. Saúde Política e Reforma Sanitária. Salvador: CEPS-ISC, 2002.447p. Paim, J.S. Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI. Salvador: EDUFBA, 2006.153p. Paim, J.S. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador, Edufba; Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 2008. 355p. Teixeira, S. O dilema da reforma sanitária brasileira. ln: Berlinguer, G. et alii. Reforma sanitária Itália e Brasil. São Paulo. HUCITEC/CEBES. 1988. p.195-207. Teixeira, S. F. (org.) Reforma Sanitária em busca de uma teoria. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro:Abrasco. 1989.232p. Vaitsman, J. Corporativismo: notas para a sua aplicação no campo da saúde. In: Teixeira, S. (org.) Reforma Sanitária: em busca de uma teoria, Cortez Editora/ABRASCO, São Paulo, 1989, p. 139-156.

31. O QUE FAZ O SUS POR ANOWhat the SUS does annually 1,5 bilhão de atendimentos ambulatoriais 290 milhões de exames laboratoriais 1,62 milhões de partos normais assistidos e 617,6 mil cesarianas 12 milhões de internações 50 milhões de vacinas 8 milhões de hemodiálises 2 milhões de diárias de UTI 1 milhão de tomografias 151 mil cirurgias cardíacas 23.400 transplantes 9 milhões de ultra-sonografias 650 Caps 1624 pessoas em 294 residências terapêuticas e 1113 de volta para casa 1.5 billion outpatient consultations 290 million laboratory tests 1.62 million normal deliveries and 617,600 Cesarean sections 12 million hospitalizations 50 million immunizations 8 million hemodialysis procedures 2 million days of ICU use One million tomographies 151,000 heart surgeries 23,400 organ transplants 9 million ultrasonographies 650 centers for psychosocial healthcare 1624 individuals in 294 residential therapeutic care institutes and 1113 patients returned home.