VTL perheterapeutti Sauli Suominen sauli.suominen@omaisetpsyuusimaa.fi

1. Palveluohjauskäsitteen ja sen muuntuvan sisällön avaamista päihde- ja mielenterveystyön näkökulmastaStakes 030406 Palveluohjauksen työseminaari VTL perheterapeutti Sauli Suominen sauli.suominen@omaisetpsyuusimaa.fi

2. Luennon aiheet • Palveluohjauksen vaikuttavuus Case Managementin (CM) ja Palveluohjauksen (PO) vertailua • Näkökulmia palveluohjauksen dialogisuuteen • Palveluohjauksen keskeisiä kysymyksiä

3. Palveluohjauksen määrittelyä: ”Palveluohjaus perustuu asiakkaan ja tämän palveluohjaajan luottamukselliseen suhteeseen. Tavoitteena on asiakkaan itsenäisen elämän tukeminen. Tuki rakentuu asiakkaan, hänen sosiaalisen verkostonsa, palveluohjaajan ja muiden palvelutuottajien yhdistettyjen voimavarojen varaan”

4. PO-CM Vertailua

5. Hei,olen k.o. viikon lomalla, olisin muuten ilman muuta osallistunut koska mielenterveystyössä on melko runsaasti evidenssiä (varsinkin kroonisten psykoosien kohdalla) siitä että palveluohjaus lisää laitoshoitoa ja kustannuksia ilman että sillä olisi myönteistä vaikutusta asiakkaiden elämänlaatuun. Asiasta valmistunut Cochrane-katsaus on hyvin kriittinen palveluohjaukseen kroonsiten psykoosien kohdalla -parempia tulokset (asialaslähtöisillä mittareilla) on saavutettavissa moniammatillisella työryhmäpojaisella etsivällä avohoidolla. Toivon että seminaarissa tulevat esille myös tämä kontrolloituihin kokeisiin perustuva kielteinen näyttö palveluohjauksesta,TervKristianKristian WahlbeckTutkimusprofessori - Forskningsprofessor - Research Professor

6. Ikävää että tällaista tapahtuuVoidaan sanoa että PO ei ole sama asia kuin CM. Tämä on eräs ruotsin uudistuksen perusajatuksista, voimaannuttaminen (asiakkaan tehtäväksianto keskeinen) on ehkä keskeinen tekijä verrattuna CM:n, joka on sevästi hoidon yhteensovittamista. • Muita osin ruotsalaiset tutkimukset osoittavat selvästi • edullisemmin • B) asiakkaan kannalta parempi kaikkien mittareiden mukaan • C) erittäin korkea asiakastyytyväisyys – asia jota yrityksissä kutsutaan ATI = AsiakasTyytyväisyysIndeksi • Onnea Ingvar

8. PO:n ydin piilee ”kohtaamisessa” • Luottamuksellisuus • Tasa-arvoisuus • Henkilökohtaisuus • Joustavuus • Vastavuoroisuus • Jatkuvuus • Ei käsikirjoitusta • Epävarmuuden sieto • Tukeminen • Voimavarat löytyvät suhteesta

9. Kokonaisvastuussa oleva työntekijäPalveluohjaaja (PO) - Case manageri (CM) Kokonaisvaltaisuutta ja –vastuuta painottava työote CM PO Täysivaltainenkansalaisuus Hoidon varmistaminen

10. Vaikeuksia PO:n ja CM:n vertailussa • Yhtenäisiä määrittelyjä ei ole vaikeaa tutkia • Selviä yhtenäisiä PO:n ja CM:n muotoja ei ole • Tyyppiasiakkaan määritteleminen vaikeaa • Monet toteutukset luultavasti PO ja CM viivan välissä • Miten hyvä tulos tai vaikutus määritellään ?

11. PO:n ja CM:n tuloksellisuus Det lönar sig – ekonomiska effekter av verksamheter med personliga ombud. Socialstyrelsen 2006 (Palveluohjaus kannattaa – palveluohjaustoiminnan taloudelliset vaikutukset. Ruotsin Sosiaalihallitus 2006) Personligt ombud för personer med psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen 2004 (KÄÄNNÖS: Psyykkisistä toimintahäiriöstä kärsivien henkilöiden palveluohjaus. Ruotsin Sosiaalihallitus 2004) Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for people with severe mental disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000050. DOI:10.1002/14651858.CD000050.

12. PO:n ja CM:n tuloksellisuusHavaintoja tutkimuksista PO (Ruotsissa) Asiakasryhmässä tapahtunut muutos Painopiste substanssikysymyksissä, mikä tekee PO:sta vaikuttavan Asiakkaita 5-15/PO Kohderyhmä vaikeista psykiatrisista toimintahäiriöistä kärsivät asiakkaat Verrokkiryhmän käyttö epäeettistä Kaikki tutkimustulokset viittaavat samanlaisiin tuloksiin Kristianstadin ja Lundin tutkimuksissa tiedetään asiakkaasta aiheutuvat kaikki suorat yhteiskuntataloudelliset kustannukset tarkalleen Kohteena hyvinvointivaltio, jossa peruspalvelut toimivat PO hyväksytään kaikin osin ja mietitään sen laajentamista uusiin asiakasryhmiin CM (Kansainväliset tutkimukset) Tuloksia verrataan verrokkiryhmään Painopiste mitattavuudessa ja tieteellisessä luotettavuudessa Asiakkaita jopa 40/CM. Kohderyhmässä mielenterveysasiakkaiden lisäksi myös rikoksentekijöitä ja asunnottomia Verrokkiryhmän käyttö oleellista Tulokset osittain ristiriitaisia ja toisiaan poissulkevia Asiakkaasta aiheutuvista yhteiskunnallisista kokonaiskustannuksista ei selvää käsitystä, tiedot ovat monilta osin puutteellisia 11 CM Cochrane tutkimuksesta seitsemän käsittää USA:ta (neljä Englantia) CM vakiointerventiona tuomitaan täysin

13. www.seeab.se PO-ASIAKKAIDEN KUSTANNUSTEN JAKAANTUMINEN ERI VIRANOMAISTEN KESKEN JA ERI PALVELUT TOTEUTTAJAN MUKAAN

14. PO:n ja CM:n tuloksellisuusHavaintoja tuloksista PO (Ruotsissa) Vähentää sairaalahoitoa vähentämällä sairaalahoitojen määrää ja lyhentämällä hoitoaikoja Vähentää hoitokustannuksia sairaalahoitoa vähentämällä ja aktiivisia tukimuotoja lisäämällä Mittaukset osoittavat asiakkaan elämäntilanteen parantuneen kaikkien osa-alueiden suhteen Vähemmän psykiatrisia oireita, parempi elämänlaatu, toimivampi sosiaalinen verkosto ja suurempi PO:n asiakastyytyväisyys Asiakastyytyväisyys hyvin korkealla Myös avohoitokontaktit vähentyneet huomattavasti CM (Kansainväliset tutkimukset) Kaksinkertaistaa sairaalahoidon lisäämällä sairaalahoitokertoja ja pidentämällä hoitoaikoja Lisää hoitokustannuksia pääosin lisääntyneen sairaalahoidon seurauksena CM-ryhmän ja verrokkiryhmän asiakkaita koskevissa vaikuttavuusmittauksissa ei juurikaan eroja Ei kliinisesti merkittäviä parannuksia psyykkisen terveydentilan, sosiaalisen toimintakyvyn tai elämänlaadun suhteenAsiakastyytyväisyys? CM parantaa jonkin verran hoitomyönteisyyttä ja hoitoon sitoutumista

15. Palveluohjaus (PO) – Case management (CM)Yhtäläisyyksiä PO Tukijärjestelmän toimivuus Henkilökohtainen suhde Asiakkaan tavoitteet (muutoksen alla olevia) Täysivaltainen kansalaisuus Toimintasuunnitelma Itsenäinen elämä, täysivaltaisuus, voimaannuttaminen Tarpeentyydytyksen varmistaminen Oikeuksien puolustaminen CM Palveluiden yhteensovittaminen Henkilökohtainen suhde Henkilökohtaisen kehityksen suunnitelma Kuntoutuminen Palvelusuunnitelma Itsenäinen elämä, toimintakyvyn parantaminen Perustarpeiden varmistaminen Oikeuksien varmistaminen

16. Palveluohjaus (PO) – Case management (CM)Erilaisia painotuksia PO Asiakkaan tavoitteet keskeisiä Dialoginen kohtaaminen Riippumaton asema Asiakkaan toimeksianto Periaatteessa ei valtaa Joustavat ongelmanratkaisut Päämiehenä asiakas Luovat ”epäsovinnaiset” ratkaisut Tahdonvastaisuus ongelmallista Yhdessä oppiminen, epävarmuuden sieto Tilannesidonnaisuus, yksilökohtaisuus Kunnallinen toiminta (sosiaalitoimi tai ostopalvelu) CM Asiakkaan toiveiden huomioiminen Hoitava rooli Järjestelmään sidottu Tarpeenmukainen hoito Käyttää valtaa Hoidon varmistaminen Asiantuntijakeskeinen Usein strukturoituja toimenpiteitä Tahdonvastaiset toimenpiteet Asiakkaan opettaminen, pedagogi-suus Menetelmällisyys Hoitojärjestelmän toteuttamaa

17. Palveluohjaus (PO) – Case management (CM)Erilaisia painotuksia PO Toimintaympäristön palvelutuottajat keskeisiä Myös palvelujärjestelmän ongelmat Rakenteellinen työ Itsenäisen elämän varmistaminen CM Hoitojärjestelmän palvelut ja toimenpiteet keskeisiä Keskeisenä asiakkaan ongelmat Yksilökohtainen työ Hoidon järjestäminen

18. PO:n kaksi roolia PT I PT II AS PO PT V PT III PT IV Tukee asiakasta itsenäisen elämän palauttamisessaKohtaaminen Toimii siellä, missä muilla ei ole toimivaltaa Rakenteellinen työ

19. CM:n roolit PT II PT III Hoitoj. CM CM AS PT IV PT V Vahvana minänä toimiminen Asiakkaan hoidon varmistaminen

20. Käypä hoito hyväksyy ACT mallin(Assertive community treatment)Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito • Moniammatillinen työryhmä vastaa asiakkaan hoidosta • Hoito lähellä asiakasta etsivällä työotteella • Ympärivuorokautinen päivystys • Intensiivinen hoito (n. 10 as/Po) • Läheinen yhteys asiakkaan sos. tukijärjestelmiin • Vähentää sairaalahoitoa ja lisää asiakastyytyväisyyttä

21. PO dialogisena työotteena

22. SYSTEEMIMAAILMA ONGELMANMÄÄRITTELY KIRJALLINEN DOKUMENTOINTI TOIMINTASUUNNITELMA TARVEKARTOITUS KUNTOUTUMINEN VERKOSTOKOKOUKSET ELÄMISMAAILMA Ongelmaa vaikea määrittää. On vain yhtä kaaosta, josta etsitään polkua ulos Rinnastetaan useinviranomaistoimintaan Jatkuvasti muuttuvia tavoitteita asiakkaan ja PO:n kohtaamisessa, lyhyitä askelia. Viranomaisen harjoittamaa valtaa. Ei sitouta asiakasta. Hoidollinen näkökulma. Ei anna kuvaa asiakkaan näkökulmasta. Käytössä vaikeuksia Itsenäisen elämän saavuttaminen Usein asiakkaalle vaikeita paljastavia kokemuksia. Pitäisi tapahtua asiakkaan aloitteesta Systeemimaailman ja elämismaailman käsitteitä

23. PO:n kolme kysymystä Mitä asiakas haluaa ? Mitä pitää tehdä ? PO AS SUHDE/ KOHTAAMINEN ”En tiedä, mutta auta minua” Kenellä on oikeus sanoa Mitä pitää tehdä? Mikä ongelma on ? ”Elämä solmussa” ”Jos tietäisin, en olisi tässä” Personligt ombud – en trumf i bakfickan Socialstyrelsen, Länsstyrelserna 2005

24. Erilaiset vuorovaikutusorientaatiot(K. Mönkkönen 2002) • Asiantuntijakeskeisyys • Asiakaskeskeisyys • Dialoginen orientaatio

25. Dialoginentyöote Asiakas Ammattilainen Oman elämänsä asiantuntija -Avaa toiselle mahdollisuuden -Haluaa muutosta Dialogisuuden asiantuntija -Avaa toiselle mahdollisuuden -Ammatillinen kiin- nostus ei riitä -Epävarmuuden sieto Muutos-suhde - Molemmat sitoutuvat muutokseen - Mahdollisuuksien logiikka -Vuorovaikutuksell.työote -Diagnoosi taka-alalla - Kohtaaminen - Luottamus

26. Diagnostinen ja dialoginen näkökulma OIRE Asiakkaan oireet ovat alkaneet pahentua Asiakkaat eivät juurikaan muista toistensa nimiä Poika heitti tiiliskiven ikkunaan. Vieressä seisonut äiti ei reagoinut Asiakkaan mustavalkoi-nen maailma (sairas ja terve puoli) DIAGNOSTINEN NÄKÖK. Skitsofrenia on etenevä sairaus. Lisääntynyt harhaisuus johtuu siitä Muistamattomuus ovat osa sairauteen liittyviä kognitiivisia häiriöitä Äidin mielestä pojan häiriöt johtuvat neurologisesta häiriöstä. Aivojen vallankumoukselle ei juurikaan voi tehdä mitään Psyykkiset sairaudet ovatkin juuri tällaisia DIALOGINEN NÄKÖKULMA Asiakkaan keskeinen toive on ollut työhön palaaminen. Oireiden pahentuminen voi johtua sairaseläkkeen myöntämisestä. Asiakkaat ovat kuitenkin olleet sellaisessa kuntoutustoiminnassa mukana, jossa voimakkaasti korostettiin anonymiteetin periaatetta. Nimiä ei siis tarvinnutkaan oppia Ehkä poika koettelee äitiä, kunnes tämä osoittaa voivansa hallita hänen sisäistä ”pahaansa”. Silloin poika myös ymmärtää voivansa itse hallita sitä Sairaan ja terveen puolen välille voidaan rakentaa suhde

27. Tavanomainen asiakastyö Oire Luokitus Ongelma Määritelmä Hoito Ratkaisu Lievittäminen Etiologia Syy-seuraus Syy

28. Monimutkaisettilanteet Oire Syy Hoito Auttaminen

29. Kaksi pääasiallista asiakastyyppiä • Monia eri palveluita samanaikaisesti käyttävät asiakkaat • Palveluista syrjäytyneet vaikeassa elämäntilanteessa olevat asiakkaat

30. Palveluohjaajannäkymä Muut palvelutuottajat Systeemi-maailma Asia-kas Palvelu-ohjaaja (PO) Elämis-maailma Asiakkaan oma verkosto

31. Palveluohjaajan näkymäDialoginen orientaatio Muut palveluntuottajat D B C Asiakas Palveluohjaaja A Asiakkaan oma verkosto

32. Palveluohjaajan toimintamallit Hoidollinen ja yksilökohtainen tavoite Kuntoutus ja hoitotyö, interventiot asiakkaan elämismaailmassa A B Asiakas määrittää etenemisen nopeuden. PO:lla oma käsitys mutta ei toimi ilman asiakasta Motivointityö Kuntoutus Asiakkaan näkemykset ja tehtäväksi anto taka-alalla Ohjaaja toimii oman arvion mukaan Subjekti Objekti D PO toimii oman harkintansa mukaan asiakkaan edustajana Tavoitteena uusien tarpeenmukaisten tukimuotojen kehittäminen PO toimii neuvottelijana C Asiakas määrittää tehtävän. Ohjaaja hyväksyy asiakkaan määritelmän ja toimii tehtäväksiannon mukaisesti.. Yhteistyö ja viranomaisten tukitoimet Rakenteellinen sosiaalinen työ Oikeus hyvinvointiin ja kansalaisoikeudet, Interventiot systeemimaailmassa Personligt ombud - På klientens uppdrag, Svenska socialstyrelsen 2005

33. Palveluohjauksen keskeisiä teemoja • Mitä käytännössä tarkoittaa ”asiakaskeskeisyys” ? • Miten varmistetaan, että PO voi aina olla ”asiakkaan puolella” ? • Miten varmistetaan, ettei palveluohjaajasta muodostu palvelujärjestelmien yhteistyön luottomiestä ? • Miten palveluohjauksen rakenteellinen työ voidaan varmistaa ? • Mitä tarkoittaa ”tarpeeksi hyvä” palveluohjaus ?

34. PO Tausta ja tulokset P PO 18 kk ennen PO Ens. 18 kk PO Viim. 18 kk Skr/as./vuosi Ei kaksoisdiagn. Kaksoisdiagn. päihde Kaksoisdiagn. somatiikka

35. PO Tausta ja tulokset P PO 18 kk ennen PO Ens. 18 kk PO Viim. 18 kk Skr/as./vuosi Ei kaksoisdiagn. Kaksoisdiagn. somatiikka Kaksoisdiagn. päihde