Introduction

1. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC DES ADENOMYOSES UTERINES F. TURKI , M. MOURALI , S. BEKRI , N. MAJDOUB , M. ARAAR , N. BEN ZINEBService gynéco-obstétrique, Hôpital Mahmoud El Matri, Ariana, Tunisie Introduction L’adénomyose est une pathologie souvent méconnue. Sa fréquence est extrêmement variable dans la littérature de 19 à 62 %. Cette incidence est biaisée puisqu’elle n’est étudiée que sur les pièces d’hystérectomie. La sensibilité de l’examen clinique est faible en l’absence de symptômes pathognomoniques, d’où la place importante que requiert l’imagerie pour permettre un diagnostic pré opératoire. Objectifs : Nous nous proposons d’étudier la fréquence de l’adénomyose dans notre pratique à travers un diagnostic histologique définitif, et de faire la corrélation entre la suspicion clinique, échographique, et le diagnostic final Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 08 ans allant du 1er janvier 2002 au 30 décembre 2009 ayant permis de colliger 37 cas d’adénomyose diagnostiqués sur 88 pièces d’hystérectomies Résultats : Nous rapportons 37 cas d’adénomyose diagnostiqués sur 88 pièces d’hystérectomies La multiparité était le principal facteur de risque retrouvé chez 90% des patientes Les ménorragies et les douleurs pelviennes sont retrouvées chez presque toutes les patientes Par contre l’échographie n’était contributive que dans 50% des cas Le diagnostic n’a été suspecté que dans le 1/3 des cas Discussion L’adénomyose est une pathologie de l’interface endomètre–myomètre. Elle est définie histologiquement par la présence de glandes et de stroma endométriaux dans le myomètre. La fréquence exacte de l’adénomyose dans la population générale n’est pas encore connue, du fait des difficultés diagnostiques. L’incidence de la maladie varie de 5 à 70 % des hystérectomies selon les séries avec une fréquence moyenne de 39 %. L’appréciation de la fréquence de la maladie dépend surtout des critères diagnostiques utilisés et de la recherche systématique par l’anatomopathologiste d’adénomyose. Dans notre études, les cas d’adénomyose diagnostiqués représentent 42% des pièces d’hystérectomies (37 sur 88 cas). La multiparité représente le principal facteur de risque d’adénomyose, confirmant la difficulté de trouver un lien entre infertilité et adénomyose. Il existerait une prédisposition génétique à la maladie pouvant dans certains cas survenir de manière familiale. La contraception par stérilet ou par pilule estro-progestative, l’antécédent de césarienne ou de curetage ne font pas parties des facteurs de risque . L’adénomyose est fréquemment asymptomatique. Les symptômes les plus fréquents sont les ménorragies dans 50 % des cas et les dysménorrhées dans 30 % des cas, corrélées à la profondeur de l’envahissement adénomyosique, les métrorragies dans 20 % des cas. L’examen clinique est souvent non évocateur en l’absence de symptômes pathognomoniques. Ce sont donc les examens complémentaires qui vont permettre un diagnostic pré opératoire. L’échographie doit être réalisée en deuxième partie de cycle afin d’en optimiser la sensibilité. En cas d’utérus volumineux, l’association de l’échographie abdominale à l’échographie vaginale améliore la sensibilité du diagnostic. Les principaux signes échographiques sont l’existence de kystes au sein du myomètre avec lacunes anéchogènes, les zones hétérogènes ou hypoéchogènes au sein du myomètre, une asymétrie d’épaisseur avec une paroi postérieure plus épaisse (souvent le seul signe mentionné dans les comptes rendus), l’existence de stries linéaires sous-endométriales ou de nodules échogènes sous-endométriaux, un épaississement irrégulier de la zone de jonction entre l’endomètre et le myomètre et l’existence de projections hyperéchogènes dans le myomètre sous forme de flammèches. Les deux principaux inconvénients de l’échographie sont la pertinence qui dépend de l’opérateur et l’association aux léiomyomes qui fait perdre de la pertinence à l’examen. Le doppler couleur sert à différencier les kystes intramyométriaux des vaisseaux utérins, ainsi qu’une adénomyose focale d’un léiomyome qui présente le plus souvent une couronne vasculaire périphérique. Les adénomyomes sont caractérisés par l’absence du flux ou par la présence de vaisseaux rectilignes traversant le myomètre hypertrophié. L’adénomyose est caractérisée en pondération T2 par l’épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle au-delà de 8 mm. La mesure de l’épaisseur moyenne de la zone jonctionnelle semble être le meilleur signe IRM de la présence d’adénomyose. Le seuil moyen délimitant la normalité de la pathologie est à 12 mm. Les faux positifs concernent essentiellement les cas d’association entre fibrome et adénomyose. Les avantages de l’IRM sont nombreux les principaux sont : supériorité incontestable en cas de pathologies bénignes associées, au premier chef endométriose et myomes; document d’imagerie quasi-anatomique plus apprécié que l’échographie par le chirurgien en cas d’avis chirurgical sollicité pour une forme sévère symptomatique. Enfin, l’IRM permet de trancher entre myome ou éventuel adénomyome lorsque cette dernière hypothèse est soulevée en échographie devant un syndrome de masse intramural utérin assez mal délimité, sans encorbellement vasculaire net. Conclusion L’adénomyose est une pathologie dont la fréquence est sous estimée. Elle touche la femme en pleine activité génitale, souvent encore désireuse de grossesses. C’est une pathologie surtout responsable de ménorragies et de douleurs pelviennes. Il s’agit d’une affection fréquente souvent associée à d’autres pathologies gynécologiques rendant son diagnostic difficile. L’échographie endo-vaginale et l’imagerie par résonance magnétique permettent un diagnostic préopératoire de la maladie mais la confirmation reste histologique Bibliographie: 1 Kunz G, Beil D, Huppert P, Noe M, Kissler, Leyendecker G. Adenomyosisin endometriosis – prevalence and impact on fertility.Evidence from magnetic resonance imaging. Hum Reprod 2005;20:2309–16. 2 Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoine JM, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod 2001;16(11):2427–33. 3 Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Sorensen JS, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001;76 (3):588–94. 4 H. Fernandeza,b,*, A.-C. Donnadieua Adénomyose Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 36 (2007) 179–185