1 / 39

Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София

Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София. Проблемът тромбофилия. Вчера. Днес. Утре. Вчера. Вродена Антитромбин /1965/, протеин С/1981/, протеин S /1984/ Factor V Leiden /1984/ Factor ІІ G20210A mutation / 1996 /

stephan-andrew
Download Presentation

Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Тромбофилия и планиране на бременност Катя Тодорова СБАЛАГ “Майчин дом” София

  2. Проблемът тромбофилия Вчера Днес Утре

  3. Вчера Вродена • Антитромбин /1965/, протеин С/1981/,протеин S /1984/ • Factor V Leiden /1984/ • Factor ІІG20210A mutation / 1996/ • MTHFR 677TT – мутация /1995/ Придобита • Антифосфолипидни антитела

  4. Актуалност и значимост • Повторяема загуба на плода • Аборти и мъртвораждания • Прееклампсия • Интраутеринна ретардация и абрупция на плацентата

  5. Коагулационна каскада Вътрешен механизъм Тъканна увреда Тъканен фактор VIIa IX IXa TFPI TFPI vWF +VIII Xa X X TFPI II (протромбин) IIa (тромбин) I (фибриноген) Тромб Фибрин TFPI = инхибитор на тъканния фактор; vWF = фактор на von Willebrand 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

  6. Процесът на коагулация е сложен с множество механизми участващи в образуването на тромб • Тромбоцитна активация • Хиперкоагулабилитет • Повишен fibrinogen • Нарастване на factor VIII и von Willebrand factor • Функционална резистентност към активирания protein C • Намаляване на antithrombin и protein S • Хипофибринолиза - увеличаване на PAI-1 и PAI-2

  7. Каузален фактор • Аборти 1-ви триместър: смущения в имплантацията • Антифосфолипидни антитела • MTHFR мутация и хиперхомоцистeинемия • Мъртвораждания- 2-ри триместър: тромбози в плацентата • Антифосфолипидни антитела • MTHFR и хиперхомоцистеинемия • Вродена тромбофилия

  8. Тромбофилия и рекурентна загуба на плода EPCOT(Preston et al. Lancet 1996:348:913-6) • Хиперхомоцистеинемия и MTHFR 677TT • Нарушена фибринолитична активност-PAI1- PAI2 • Мъртвораждания: OR=3.6 • Аборти: OR=1.3

  9. Вродена тромбофилия и рекурентна загуба на плода Preston et al. Lancet 1996;348:913-6

  10. Тромбофилия -тромбоза на плацентарните капиляри и тромбофилия • Риска от тромбоза на плацентарните капиляри през бременноста е повишен при наличие на вродена тромбофилия • Не всички жени с тромбофилия развиват тромбоза на плацентарните капиляри през бременноста Това зависи от: • Типа тромбофилия • Наличие на допълнителни и не проучени вродени или на средата рискови фактори

  11. Тромбофилия – Патоморфолигични промени

  12. Първична ендотелна дисфункция

  13. Водещи патогенетични механизми

  14. Моделиране на спиралните артерии

  15. Придобита тромбофилия Честота на АPLА: • В нормалната акушерска популация: 2% • Сред популацията на жените с повторяеми аборти: между 5 и 50% Честота на РЗП без лечение : 90%

  16. Днес Антитромботична стратегия

  17. НФХ по време на бременност • Широко прилаган • Не преминава през плацентата • Не се секретира в млякото • Риск от алергия и ХИТ • Остеопороза • Необходим мониторинг • Понижен антитромбин Но

  18. Потенциални предимства на НМХ пред НФХ Както НФХ: • Не преминава през плацентата • Удобен за амбулаторно приложение • Подобрен фармакокинетичен профил: по-малко мониторинг • Удобен за приложение • Ефективен поне колкото НФХ • По-добра безопасност: алергии и ХИТ, кървене и остеопороза Но също така

  19. НФХ и кървене по време на бременност • Майката: голямо кървене при 2% (95% CI: 0.0-7.1%) сравнимо с нивото при не бременни (1.9%) • Няма фетално кървене (НФХ не преминава през плацентата) Ginsberg et al. Arch Intern Med 1989;149:2233-6

  20. Enoxaparin не преминава през плацентатапри животински модели • Плъхове: • Няма тератогенност и фетотоксичност, няма вреден ефект върху фертилитета в летални или сублетални дози • 35S -enoxaparin: нивата на радиоактивност са 10 до100-пътипо-ниски във феталните тъкани, в сравнение с майчините • При овце125I-enoxaparin: не се регистрира радиоактивност или anti-Xa активност във феталната кръв

  21. Enoxaparin не преминава през плацентатапри бременни жени • Единична доза от 75 mg s/c преди терапевтичен аборт при 5 жени (23 гестационна седмица):не се отчита anti-Xa активност във фетуса Forestier et al. Thromb Res 1984;34:557-60 • Единична доза от 20 mg s/c преди цезарово сечениепри 24 жени:не се отчита anti-Xa активност в кръвта от пъпната връв Haas et al. Ann Hematol 1994;68 (suppl II):A91, abstr 190 • Единична доза от 40 mg s/c преди терапевтичен аборт при 14 жени (между 16 и 27 гестационна седмица):не се отчита anti-IIa и anti-Xa активност във фетуса Dimitrikakis et al. Haemostasis 2000;30:243-8

  22. Enoxaparin при жени с рекурентна загуба на плодаи мутация на Factor V • Пациенти:7 жени с анамнезаза 2 неизясненизагуби на плодаи мутация на factor V • Профилактика:Enoxaparin 40 mg/ден + Аspirin 100 mg/денпрез цялата бременност с началоранен първи триместър • Резултати: • Нормален неонатален изход: 5 бременности • Ранен аборт: 2 бременности Younis et al. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:415-9

  23. Enoxaparin при жени с рекурентна загуба на плодаи тромбофилия • 50 жени с единичен (27) или множествени (23) дефекти • 61 бременности • Еnoxaparin • 40 mg/ден при 1 дефект • 80 mg/ден при множествени дефекти • 120 mg/ден при 3 комплицирани случая • Аspirin • 75 mg при наличие на антифосфолипидни антитела Brenner et al. Thromb Haemost 2000;83:693-7

  24. Резултати *Бременност преди диагноза тромбофилия ** р< 0=0005 спрямо без лечение Brenner et al. Thromb Haemost 2000;83:693-7

  25. Аспирин и тромбофилия • 202 бременни с APLA и RPL >2 • Aspirin (100 mg/дневно) + prednisone (n=101) • Плацебо (n=101) • Живородени: • 66 със aspirin и prednisone • 56 placebo p=0.19 Laskin et al. N Engl J Med 1997;337:148-53

  26. Безопасност на Аспирин през бремеността • Безопасен за майката и плода, ако дозата е <150 mg/дн през 2-рии 3-ти триместър • 1-ви триместър? • По високи дози?

  27. От настоящето към бъдещето Първичен ентусиазъм Вторичен скептицизъм

  28. Планирана бpеменност и рекурентна загуба на плода RPL рекурентна загуба на плода; VTE=венозен тромбоемболизъм 1Thromb Haemost 1995;73:362-7; 2Thromb Haemost 1997 (suppl):Abstr OC783

  29. Планирана бременност - Изход на бременността • Gris JC, Neveu S, Tailland ML, Courtieu C, Mares P, Schved JF. Use of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) or of a phenformin-like substance (moroxydine chloride) in primary early recurrent aborters with an impaired fibrinolytic capacity. Thromb Haemost 1995; 73:362-7. • 2. Jabareen A, Blumenfeld Z, Younis J, Brenner B. Prevention of recurrent fetal loss and gestational thromboembolism by enoxaparin. Thromb Haemost 1997(suppl):abstr OC-783.

  30. Къде сме ние?

  31. Репродуктивна характеристика

  32. Акушерска анамнеза на предишни бременностти Планирана бременност- предшестващи бременности (n=9) • Ранни аборти (missed abortion)n=3 • Късни аборти ( аномалии в умбиликалните съдове)n=2 • Тежка прееклампсия n=3 • Плацентарна абрубцияn=1 • Живородени деца n=2 Непланирана бременност предшестващи бременности (n=13) • Ранни аборти (missed abortion)n=3 • Късни аборти ( аномалии в умбиликалните съдове)n=2 • Тежка прееклампсия n=5 • Плацентарна абрубцияn=3 • Живородени деца n=3

  33. Характеристика на тромбофилията • Честота наfactor V Leidenпланирана -1(14.3%)непланирана -2(25%) • Protrombinпланирана-1(14.3%)непланирана -1(12.5%) • MTHFRпланирана-2(28.5%)непланирана – 2 (25%) • PAI планирана–1(14.3%)непланирана –1(12.5%) Комб.планирана-2(28.5%)непланирана – 2 (25%)

  34. Начин на лечение

  35. Изход на бременността

  36. Нерешени въпроси Ранен скрининг за тромбофилия? (след една неуспешна бременност) Кога да започнем профилактиката ? Спонтанно забременяване Асистирана репродукция Правилен избор на терапия? Вродена тромбофилия и стерилитет?

  37. Трябва ли ? Трябва!

More Related