遵循“指南”和“规范” —— 提高基层高血压防治水平

1. 遵循“指南”和“规范”——提高基层高血压防治水平遵循“指南”和“规范”——提高基层高血压防治水平 中国农村卫生协会“规范诊疗”系列公益培训项目 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 基层高血压的防治 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室

2. 我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 《中国高血压防治指南》2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 提 纲

3. 1970年 认识到高血压与卒中的关系 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 2003年 JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要 • 高血压是生活方式病 • 推荐家庭自测血压 • 多数需要联合用药 • 高血压管理是国策 1980年 JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础 人类认识高血压的历史 1961年 1992年 2010年 2005年 Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系 JNC V收缩压与舒张压同等重要 中国高血压指 南：降压达标 1978年 世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案

4. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 单位：% 我国高血压患病率持续增长——全国每年新增高血压患者1000万人 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）

5. 我国高血压流行病学变化趋势 近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。 我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化 我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查 48.4% 50% 40% 38.5% 30.2% 40% 30% 32.4% 26.3% 24.7% 30% 22.6% 20% 20% 12.1% 9.5% 10% 10% 6.1% 2.8% 2.8% 0% 0% 1992-1994 2004-2005 1991 2002 n=950356 15岁 n=272023 18岁 知晓率 治疗率 控制率

6. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 我国高血压患病人数多知晓率/治疗率/控制率低

7. 中国降压治疗依从性调查 初始依从性约30%，远远低于西方国家水平 84% - 50% 2000年 N=1565 2005年 N=1935 2008年 N=320 国外 2000-2001年 中国慢性病预防与控制, 2000, 8( 6 ) : 253 - 255.中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 – 356 中华现代临床医学杂志, 2008, 6 (7) : 589 – 591中国医刊, 2003, 38( 5 ) : 55 - 56 .

8. 高血压是我国心脑血管疾病的首要危险因素 高 低 TC HDL 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 (%) 70 5 4 1 1 60 4 2 4 3 4 4 4 7 3 50 9 6 13 40 20 30 54 39 20 35 20 10 0 CHD CVD 缺血性卒中 出血性卒中 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9

9. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.

10. g/d 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病的危险因素 城市 推荐* 农村 *《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐 全国居民营养与健康状况调查2002年

11. 钾摄入量 钠摄入量 245mmoL 74mmoL 211mmoL 每日平均钠钾摄入量：中国与日美国中年男性比较 163mmoL 49mmoL 38mmoL 中国 日本 日本 美国 中国 美国 美国 K/Na=0.45 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23

12. 饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50

13. 危险因素：超重和肥胖 • 我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍 腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 Journal of Hypertension 2011, 29:000–000

14. 2002年 1992年 38.6% 我国居民肥胖趋势明显 • 1992~2002，10年间我国居民 • 超重率和肥胖率分别上升38.6%和80.6% • 超重和肥胖人数增加1亿 • 2002年居民营养调查 • 超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 • 我国近2亿6千万人超重或肥胖 比例% 80.6% 马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315

15. 1、国家医改：高血压纳入社区慢性病管理 2、国家心血管病中长期规划： - 高血压防治为主攻方向、主要内容 - 高血压是心脑血管病防治的切入点 3、中国慢性病防治工作规划（2012-2015年） - 高血压规范管理率达到40% - 管理人群血压控制率达到60%； 国家重视高血压防治

16. 高血压患病率的变化趋势 高血压发病的重要危险因素： • 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 • 目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5 • 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一； • 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 高血压防治现状： 我国高血压流行的两个显著特点： • 中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10% • 从南到北，逐渐递增； • 脑卒中发病率高 • 基层医生是防治高血压的主力军 中国人群高血压流行情况小结

17. 我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 《中国高血压防治指南》2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 提 纲

18. 准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗 原发性高血压的诊断流程及要点 18

19. 诊室血压仍是评价高血压的主要标准 ≥140 / 90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准） ≥ 135 / 85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段， ≥ 130/ 80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性， 并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH） 血压测量的标准 19

20. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 影响测量血压的因素 McAlister FA, Straus SE. Measurement of blood presssure: an evidence based review. BMJ 2001;322:908-911

21. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 一天不同时间血压变化

22. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室

23. 四肢血压差异 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 • 高血压患者双上肢血压差异SBP≥10mmHg占10%; ≥5mmHg占了1%; • 双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。 • 双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg； • 踝臂血压指数（ABI）正常位1.0~1.3。<0.9提示下肢动脉疾患 • 下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能

24. 消除了白大衣性效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应； 医务人员有责任进行深入研究和积极引导。 自测血压 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。 24

25. 了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压 动态血压监测在诊断中的意义

26. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 血压水平的定义和分类 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。 中国高血压防治指南2010修订版

27. 我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 《中国高血压防治指南》2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 提 纲

28. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 《中国高血压防治指南》2009基层版 • 总论： • 大多数原发性高血压需终身治疗 • 需长期平稳有效控制血压 • 达标治疗可降低心脑血管疾病风险 • 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施 • 提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 • 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡

29. 血压每升高20/10mmHg，心血管事件风险增加1倍 8 7 6 5 心血管 事件的 风险 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mm Hg) *Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure 1. Lewington S, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289.19.2560v1. Assessed 5-1-08 29

30. 各高血压分级、危险分层的绝对危险

31. 影响预后的因素

32. 1 基本要求： 危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常， 病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病 2 常规要求： 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微量蛋白 检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 危险分层的有关项目要求

33. . 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 开始生活方式改善 中危 低危 高危 初诊高血压的评估干预流程 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 立即开始 药物治疗 诊室或（家庭*） 多次测血压 诊室或（家庭*） 多次测血压 收缩压≥140 舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压<90 收缩压≥140 或舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压<90 考虑药物治疗 继续监测 继续监测 开始药物治疗 注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD: 心脑血管病；DM:糖尿病

34. 高血压治疗的基本原则 • 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 • 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 • 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念

35. 高血压的治疗目标 • 标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 • 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标

36. 血压目标 高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 针对不同人群，细化降压目标值

37. 在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 初始选药 选择长效 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 高血压 治疗目标 高血压治疗策略的转变 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版

38. 高血压病例分享（1） 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 • 患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片，服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。 • 原因：硝苯地平控释片每日治疗费用偏高，很难承担。 • 处置：门诊处方复方利血平氨苯蝶啶片（0号），一个半月后复诊，门诊血压测量为130/85mmHg。 • 分析，服用0号费用降低了，患者经济能够负担，愿购买服用，并且每日只需服用一次，不影响患者平常的工作生活，血压控制良好。

39. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 常用降压药的价格比较 • 据2006年4月12日<医药经济报>报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203% • 同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用

40. 我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量指南要点 《中国高血压防治指南》2009年基层版解读 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 提 纲

41. 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂 低剂量固定配比复方制剂（SPC） 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 降压药物的常用种类（六大类）

42. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 常用降压药种类的临床选择

43. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 常用降压药种类的临床选择

44. “理想”降压药——国际公认的9条标准 有效控制血压！ 24小时平稳降压 一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持 不良反应很少，患者易于坚持 能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性 使治疗者有良好的生活质量 能减少心血管危险因素 与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗 价格适宜，疗效／费用比值高 药物治疗 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室

45. 联合用药的意义 • 联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压； • 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理； • 减少或抵销不良反应； • 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少； • 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间

46. 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。 关于高血压联合治疗 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 盐-体液 内皮系统 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422

47. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 联合治疗 单药治疗 确诊高血压 血压≥160/100mmHg； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 血压<160/100mmHg 低危患者 对象 C+A A+D C+D C+B F C A D B 第一步 选择单药或联合降压治疗流程 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B C+A+α 第二步 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 可加其他降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。

48. 多数病例采用联合治疗 “随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 中国高血压防治指南（2005修订版） “超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC 7 “血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60％使用了两种或两种以上的药物，只有30％的病人使用了一种药物。” ALLHAT 研究

49. 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室 • 固定配比复方制剂（SPC）： • 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 • 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 • 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 • 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”

50. 2007年ESC/ESH高血压防治指南 • 可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量 • 两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性 权威指南推荐：低剂量固定复方制剂（SPC）可作为高血压治疗的初始用药 2005、2010年中国高血压防治指南、 指南2009年基层版 • 利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂（SPC）均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。