醫事法規

B9502022 沈仁翔 B9641007 郭涵 B9641014 陳哲維 B9641015 李佩紋 B9641017 陳郁筑 B9641019 陳采微醫事法規

醫療錯誤的預防 • 醫療糾紛的原因之一 • 事前的準備 • 當下的處置 • 事後的通報 - TPR(台灣病人安全通報制度) - 保密、不究責、教育目的

TPR 為提昇病人安全、營造安全的就醫文化，並促進醫療機構間經驗分享與共同學習，衛生署於民國 92年委託醫策會進行「台灣病人安全通報制度」之評值與規劃（Taiwan Patient safety Reporting system；TPR），此系統以匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨為出發點。

個案描述 腫瘤科病人甲疼痛控制滴定中，但後來家屬發現點滴上貼紙病不是甲的，晚班護理人員立即道歉並更換。不久，乙病人之照護員向護理人員反應乙雙眼上吊、意識狀況差，此時晚班護理人員才發現甲和乙的二床點滴互相掛反。而後乙立即轉住加護病房，甲則考慮插管中，然而此護理人員因情緒不穩表示近日無法上班。

給藥錯誤的可能原因 給藥錯誤可能發生在給藥過程中的任何一個步驟，如處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥技術、病人教育、監管、使用過程等。給藥錯誤與製造商、專業人員、產品、步驟、系統(包括開藥、敘述藥物的表達方式)、專業術語、縮寫、藥師的調劑、護理人員或藥師的分藥、配送、教育、管理及使用等均有關。

建議做法 • 醫療機構要有藥品採購、儲供、上架安全作業標準 • 建立處方開立安全系統 • 藥師調劑、調配安全系統 • 護理人員給藥標準作業 • 高警訊藥物的管理 • 病人用藥安全教育宣導 • 醫院可考慮「資訊科技」的介入

現況 • 參與家數：至2009年7月為433家 - 醫學中心20家 - 區域醫院64家 - 地區醫院274家 - 精神專科醫院34家 - 診所25家 - 護理之家13家 - 老人養護中心2家 - 康復之家1家

2008年通報量：25,283件 – 醫學中心9,085件（36%） – 區域醫院7,279件（29%） – 地區醫院6,390件（25%） – 精神專科醫院1,676件（7%） – 診所7件（0%） – 其他846件（3%）

改進 • 通報單 -通報基本資料 -通報類別 • 促進通報率 -醫病之間告知清楚 -放入評鑑 -宣導TPR(民眾)

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