第 19 章 恶性肿瘤流行病学 (Epidemiology of Cancer)

1. 第19章 恶性肿瘤流行病学(Epidemiology of Cancer)

2. 内容提要 • 概述 • 恶性肿瘤的流行特征 • 恶性肿瘤的预防策略和措施

3. §19.1 概述 • 基本概念 • 研究方法

4. 恶性肿瘤是医学领域:一大科学奥秘和 一大科学难题 　　癌症是以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病，其病因和发病机制蕴藏着人类生命活动中最深刻的科学奥秘及难题。癌症的发生及发展，因其涉及的因素复杂，阶段多态、环境和遗传交互作用方式多样，揭示其奥秘及其规律，是医学科学研究中的重大的课题。

5. 　　通过传统的医学研究（主要包括流行病学、临床及基础医学研究）揭示人类癌症发生是环境危险因子与遗传因素交互作用的结果，纯遗传病因只占10%。随着人类基因组计划、环境基因组计划、功能基因组计划、蛋白组学计划及糖组学计划实施、分子流行病学研究的开展，癌症病因及机制已从基因及分子水平加以揭示，然而它仍然是二十一世纪一项艰巨的、长期的研究，需要克服现存的许多方面的巨大科学难题才可解决。　　通过传统的医学研究（主要包括流行病学、临床及基础医学研究）揭示人类癌症发生是环境危险因子与遗传因素交互作用的结果，纯遗传病因只占10%。随着人类基因组计划、环境基因组计划、功能基因组计划、蛋白组学计划及糖组学计划实施、分子流行病学研究的开展，癌症病因及机制已从基因及分子水平加以揭示，然而它仍然是二十一世纪一项艰巨的、长期的研究，需要克服现存的许多方面的巨大科学难题才可解决。

6. 国际癌症研究中心2000年的数据表明 世界恶性肿瘤新发病例1005.6万，其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌分别占恶性肿瘤发病率的12.3%、10.4%、9.4%、8.7%和5.6%； • 恶性肿瘤死亡病例619万，主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的17.8%、10.4%和8.8%； • 估计到2015年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家。

7. 一、恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战 1、恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁 恶性肿瘤是由 100多种不同部位肿瘤组成的一类疾病，一直是威胁人类健康最严重的疾病之一，并呈不断上升趋势。无论在发达国家或发展中国家，5岁以上人口恶性肿瘤都是前三位死因之一。65岁前全球平均患癌风险为10%。 WHO专家预测，2020年全球人口80亿，癌症发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人，癌症将成为新世纪人类第一杀手，对人类生存构成最严重的威胁。

8. 　　（1）世界癌症流行趋势 2000年世界癌症发病1,006万人，死亡619万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）

9. 表1　全球不同地区癌症发病率（1/105）比较 北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最 低。

10. （2）中国癌症流行趋势 90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症粗死亡率70年代为83.65/105，90年代为108.26/105，上升29.42%。调整死亡率70年代为84.58/105，90年代为94.36/105，上升11.56%。 　　其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌下降达69%（见表2）

11. 表21991-2000年我国部分地区**主要癌症死亡率(1/105)变化表21991-2000年我国部分地区**主要癌症死亡率(1/105)变化

12. 顺位 城市 农村 1 肿瘤 呼吸系病 2 脑血管病 脑血管病 3 心脏病 肿瘤 4 呼吸系病 心血管疾病 5 损伤和中毒 损伤和中毒 2001年我国死因顺位 资料来源：全国卫生统计年报资料

13. 位次 1957年 1963年 1975年 1985年 1995年 2001年 1 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 脑血管 疾病 心脏病 脑血管 疾病 恶性肿瘤 2 急性传染病 恶性病 心脏病 脑血管 疾病 恶性肿瘤 脑血管疾病 3 肺结核 脑血管 疾病 恶性肿瘤 恶性肿瘤 心脏病 心脏病 4 消化系统疾病 肺结核 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 5 心脏病 心脏病 消化系统疾病 消化系统疾病 损伤和 中毒 损伤和中毒 我国城市前5位死因的主要变化 资料来源：流行病学第四版及全国卫生统计年报

14. 中国癌症所致经济损失 世界银行测算：1990年我国因癌症造成的失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2%，高于脑血管6.3%、心血管2.1%。全国因癌症损失的失能调整生命年为185.1万人年，经济损失高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于癌症病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费。

15. §19.1.1基本概念 恶性肿瘤的病理学特点 • 1. 细胞 肿瘤细胞与正常细胞的区别在于肿瘤细胞分化功能降低或丧失。 • 2. 分子 分子病理学技术包括免疫组化和DNA检测技术的发展促进了肿瘤临床治疗、预防和病因学研究的发展。 • 3. 肿瘤的病理分期和分级 肿瘤的分期和分级，对肿瘤流行病学研究中的对象纳入和结果判断标准的设定，对肿瘤自然史的研究和对肿瘤干预、治疗措施的效果评价等都有重要意义。

16. 恶性肿瘤细胞的生物学特点 • 1. 基因表达缺陷 • 2. DNA复制缺陷 • 3. 癌变过程和影响因素

17. 启动剂促进剂生长抑制剂 化学致癌剂 特异促进剂 生理性激素 病毒 炎症 激素替代疗法 辐射，紫外线 激素 正常生长抑制因素 复制错误 正常生长促进因素等 未知因素 原位癌 肿瘤侵入 临床肿瘤 上皮 间质 肌肉 转移可能性 图19-1 肿瘤的发生发展过程及其影响因素 (Franks LM and Teich NM, 1991)

18. §19.1.2研究方法概述 一、肿瘤流行病学功能定位、研究内容及类型 流行病学研究有三条准则，一是基于人群为基础的研究；二是充分地对比；三是对比的标志是率。 　　肿瘤流行病学在上述三准则遵循条件下，可利用医学和非医学各种方法、手段实施研究。

19. 1、功能定位 （1）提出病因假说：对病因尚不清楚的条件下通过肿瘤流行病学研究可提出研究方向、形成假说(如移民研究、出生群组研究)。 （2）验证病因假说：从循证医学证据已累积一定程度时可实施验证性研究，提供群体无偏估量(即无偏倚的循证因果证据)。

20. 2、研究内容及类型 　　肿瘤流行病学主要寻求关联证据和因果证据。 类型：描述性、分析性、实验性、模型及 　　　分子流行病学。

21. §19.1.2研究方法概述 1、经典流行病学研究 以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现(诊断）、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。

22. 1) 描述流行病学研究 恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。 • 建立健全的健康信息系统(health information system，HIS) • 专项的横断面研究，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等 • 肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等

23. 2) 分析流行病学研究 a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。 • 如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。 • 值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。

24. b、队列研究：包括前瞻性和回顾性队列研究。 • 英国著名的流行病学家Doll和Hill在英国医生中进行的吸烟与肺癌的前瞻性队列研究已持续50余年，这项研究为证实吸烟与肺癌的病因学联系做出了重要贡献。 • 如上海南汇、江苏启东和海门地区对不同饮水类型与肝癌关系的回顾性队列研究发现饮宅沟水可能与原发性肝癌发生有关 • 队列研究的有效性也有可能受到失访、错分偏倚和混杂的影响，同时必须考虑危险因素间的交互作用。

25. 启东1973-1982年饮水类型与肝癌发病率（1/10万人年）启东1973-1982年饮水类型与肝癌发病率（1/10万人年）

26. 3）实验流行病学研究 • 肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。 近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。

27. 2、生物标志和肿瘤流行病学研究 1）生物标志种类 • 内剂量(internal dose) • 生物学效应剂量(biological effective dose)： • 临床前期生物学效果(preclinical biologic effect)： • 易感性标志(markers of susceptibility)：

28. 2） 生物标志流行病学研究的方法学问题 • 鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。 • 巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。

29. §19.2 恶性肿瘤的流行特征 • 恶性肿瘤的分布 • 恶性肿瘤的危险因素

30. §19.2.1 恶性肿瘤的分布 1、时间趋势 • 从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。 • 2000年全球新发癌症病人1 010万，死亡620万。现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。 • 在各恶性肿瘤中，肺癌已成为全球最主要的癌症，年发病达120万，死亡110万。目前英美等国的肺癌死亡率都已达到50/10万上下。近十年来，由于全球控烟行动的开展，欧美发达国家肺癌死亡率逐渐趋于平稳，在年轻男性人群中，肺癌发病率更呈现出下降趋势。

31. 造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是： • 人口构成和居民健康状况的变化 • 行为方式的变化 • 环境的改变

32. 2、地区分布特点 1） 恶性肿瘤在世界范围内的分布 恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别。北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）

33. 2） 同一肿瘤在不同地区的分布 各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。 如肝癌：高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。 在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。

34. 恶性肿瘤部位 性别 高发病率地区 低发病率地区 高低发区之比 食管 男 伊朗东北部 尼日利亚 300 肝 男 莫桑比克 英国 100 鼻咽 男 新加坡华裔 英国 40 肺、支气管 男 英国 尼日利亚 35 胃 男 日本 乌干达 25 子宫颈 女 哥伦比亚 以色列犹太族 15 表19－2常见恶性肿瘤地区间发病差异

35. 表19-4 世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率比值

36. 3） 恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。 2000年我国部分城市和农村的死亡率： 城市 农村 肺癌 42.1/10万 19.1/10万 肝癌 22.2/10万 26.1/10万 乳腺癌 4.3/10万 2.1/10万 胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。

38. 3、人群分布特点 • 年龄 • 性别 • 婚育状况 • 种族 • 职业 • 移民

39. 3、人群分布特点 1） 年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。

40. 恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有： (1)婴儿期高峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。 (2)持续升高型：发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在 (3)上升后下降型：发病率上升至一定年龄后下降如：目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降。 (4)双峰型：发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。

41. 年 龄 城 市 表19-3 2001年我国恶性肿瘤年龄别死亡率(1/10万) 农 村 男 女 男 女 0－ 7.51 8.67 4.97 8.24 1－ 3.44 4.18 3.81 2.93 5－ 3.60 3.59 3.72 2.66 10－ 4.31 4.47 4.39 4.10 15－ 5.08 4.04 3.98 3.93 20－ 4.57 3.72 6.87 6.48 25－ 8.57 7.15 14.77 10.88 30－ 17.82 13.50 35.66 25.50 35－ 39.78 25.48 63.84 42.53 40－ 80.78 50.67 92.81 60.04 45－ 137.90 86.79 196.95 114.13 50－ 185.47 106.74 279.95 161.87 55－ 254.57 150.78 369.61 199.84 60－ 451.16 276.22 550.73 287.29 65－ 826.83 465.19 762.90 366.88 70－ 1299.20 697.08 1065.19 491.76 75－ 1678.98 877.50 1067.72 594.53 80- 1961.27 977.94 1063.94 648.66 85及以上 1986.48 989.45 932.11 732.90

42. 2） 性别 • 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。 • 肝癌的性别比在高发区可达4-6:1，低发区为2-3:1。 • 肺癌性别比为1.5-3:1，1994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/10万和20.5/10万，农村地区为25.0/10万和9.6/10万。

43. 3） 婚育状况 宫颈癌：早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。 乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。

44. 4） 种族 不同种族间某些癌症的分布可能不同。 例如：鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原 发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。 癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。

45. 5） 职业 癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。 职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业 职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史； 职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。

46. 6）移民 移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。 例如我国在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性。

47. 4、我国主要恶性肿瘤流行趋势 • 2001年我国城市恶性肿瘤死亡率为135.59/10万，农村为105.36/10万。 • 城市居民前五位恶性肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和食管癌， • 农村依次为肝癌、肺癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。

48. 1）肺癌 • 时间趋势：我国的肺癌发病率和死亡率呈明显上升趋势，这一趋势在男性中尤其明显。 • 地区分布：城市和工业发达地区肺癌发病率一般高于农村，城乡差异明显。值得注意的是肺癌的城乡差别有逐步缩小的趋势。 • 我国肺癌死亡率水平与各省、市、自治区的地理位置有一定关联，呈由东北向南、由东向西逐步下降的趋势。 • 人群分布： 肺癌发病率和死亡率随年龄而上升，10岁前罕见，40岁前后迅速上升，70岁左右达高峰，随后有所下降。 • 男性大于女性，差异随年龄增大。男性肺癌死亡率上升早，速度快，幅度大。

49. 2）肝癌 • 时间趋势：1960年代以来，我国的肝癌发病率和死亡率均有缓慢上升趋势。 • 地区分布：沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿高于沿海其他地区。我国肝癌高发区共同的气候特点是比较温暖、潮湿、多雨。 • 人群分布：肝癌多见于男性，一般男女比例约为2:1。但高发区肝癌性别比均高于3:1，低发区约为1～1.5:1或更低。

50. §19.2.2 恶性肿瘤的危险因素 肿瘤的发病潜伏期较长，是多因素、多效应、多阶段、多基因致病。多数人类肿瘤是由环境因素与细胞遗传物质相互作用引起的，而不是简单的由遗传易感性所致。 环境致癌因素包括生物、物理和化学因素以及社会环境因素。