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Prevencion de Cancer de Colon

Prevencion de Cancer de Colon. Jose A Lavergne, M.D., F.A.C.P. American Cancer Society Surveillance Research 2008. Cancer Colorectal (CCR). En US 3ra cancer en hombres y mujeres - 150,000 2da causa de muerte por cancer - 50,000. CCR Sobrevida – Estadio de Diagnositico.

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Prevencion de Cancer de Colon

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Presentation Transcript

  1. Prevencion de Cancer de Colon Jose A Lavergne, M.D., F.A.C.P.

  2. American Cancer Society Surveillance Research 2008

  3. Cancer Colorectal (CCR) • En US • 3ra cancer en hombres y mujeres - 150,000 • 2da causa de muerte por cancer - 50,000

  4. CCR Sobrevida – Estadio de Diagnositico Gastroenterology 1997;112:594-642

  5. Incidencia de CCR por edad Gastroenterology 1997;112:594-642

  6. Lifetime Risk for Colorectal Cancer

  7. Historia Familiar Gastroenterology 2003;124:544-560

  8. Factores de Riesgo • Edad • Historia familiar • Raza Afro-Americana* • Fumadores de larga data* • Obesidad con o sin sindrome metabolico* • Screening a los 45 a puede considerarse • ACG Guidelines March 2005

  9. CRC – Ethnicity and race • Blacks • Highest incidence and death rates • > CRC at age < 50 yrs (10.6% versus 5.5%) • Slight preponderance of the right-sided CRC • ACG recommends screening at age < 45 yrs

  10. Genetic Pathogenesis of Colorectal Cancer P53 LOH LOH, Aneuploidy Cancer APC Mutation or Wnt Pathway Inactivation “Gatekeeper” CHROMOSOMAL INSTABILITY RAS, P53 Mutations ADENOMA Normal TGBR2, ACVR2, BAX, MMR genes, TCF, IGF2R, E2F4 Frameshifts -APC somatic (sporadic) -APCgermline mutation (FAP) MICROSATELLITE INSTABILITY HypermutablePhenotype Cancer -hMLH1 hypermethylation (sporadic) -MMR germiline mutation (Lynch) DDSEP. AGA Institute

  11. Cancer Colorectal (CCR) • Screening por CCR • Secuencia adenoma – adenocarcinoma • Lesion elevadas que son visibles por endoscopia

  12. Secuencia Adenoma-Adenocarcinoma • 25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening Gastroenterology 1997;112:594-642

  13. Riesgo de Progresion de un Adenoma avanzado a CCR • 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en edades entre 55-80. • Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad. Gut 2007;56:1585-1589

  14. Prevencion de Cancer de Colon • Screening – evaluacion de pacientes asintomaticos con no historia de adenomas colorectales o cancer. • Surveillance – colonoscopia para examinar pacientes con previos adenomas o cancer

  15. Establecer el riesgo de CCR/polipos de supaciente • 1. Ha tenido el paciente polipos o CCR? • 2. Tiene el paciente historia de enfermedades que predisponen a CCR (IBD)? • 3. Hay historia familiar de polipos o CCR? Si es positiva, cuantos y a que edad?

  16. Ann Intern Med. 2008;149:627-637

  17. Approach to Screening and Surveillance for Colorectal Cancer Asymptomatic YES NO Family History CRC, other CA, polyps YES EVALUATE Involvement of Gastroenterologist Familiar with the High Risk Syndromes NO Age of onset of CRC, other CA, polyps SCREENING Age 50 Known features of High risk syndromes SURVEILLANCE,Evaluation Genetic testing DDSEP. AGA Institute

  18. Familial Cancer Syndromes and their phenotypic and cancer associations

  19. Condiciones con Poliposis Hereditaria • FAP y Sindrome de Lynch • 2-3 decadasmastempranoque CRC esporadico • FAP • Autosomicadominante – APC gene mutado • > 100 polipos • Edad de primer polipo - 16a • Edad de desarrollar CRC – 40a • Expectativa de vida – 42a

  20. FAP • Personas con Dx Genetico de FAP o a riesgo en los que Dx genetico no es posible or factible • Sigmoidoscopia Flexible – iniciar a 10-12a de edad

  21. Sindrome de Lynch • Autosomicodominante sin poliposisantecedenteaparente • DNA mismatch repair genes – MSI (Colon derecho) • CRC a 40a • 80% riesgo de CRC • 3-5% de todos los CRC – (> comun Ca genetico) • Cancer asociados: ginecologicos (ovario/endometrio), estomago e intestinodelgado, y tractourinario (rinon,ureter, vejiga).

  22. Lynch Syndrome • Screening • – Colonoscopiacada 1-2a iniciando a 20-25a o 10a antes que la edad del caso. • Screening por Cancer de Endometrio – 30a • EGD por Ca Gastrico • Genetic Testing • Parientes de 1er grado de personas con unaMutacionheredada de los genes de reparar DNA mismatch. • Defectogeneticodesconocidoperosi • hay dos o mastumoresrelacionados a Sindrome de Lynch presente (TRSL) • Individuo de < 45a con CRC o TRSL y tiene un pariente de primer grado con TRSL • Criterio Familiar parasindromepara Lynch (2 generacionessucesivas con CRC, un parienteque 1er grado de <50a con CRC

  23. Pruebas para Screening de CCR – Pruebas para Prevenir CRC CA Cancer J Clin 2008;58:00–00

  24. Frecuencia de CRC y Polipos por segmentos anatomicos del Colon Gastroenterology 1997;112:594-642

  25. Endoscopic Polypectomy

  26. Polipectomia reduce la incidencia de CCR NEJM 1993;329:1971-81

  27. Es colonoscopia un test perfecto? • 183 colonoscopia de screening • Adenomas no vistas --- 24% • Nueva endoscopios ----11% • 2,645 con cancer en el colon derecho, 4% tuvieron una colonoscopia normal a 3a. del diagnostico

  28. Tiempo de endoscopia y deteccion de adenomas durante colonoscopia de screening NEJM 2006;335:2533-2541

  29. Que tan confiableesunaColonoscopia de Screening negativa? • Riesgo de CCR 5a post una colonoscopia de screening negativa 0 – 0.25% • Riesgo de un Adenoma avanzado 16% NEJM 2008:359;1218-24

  30. Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y sintomaticos Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

  31. Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y sintomaticos Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

  32. Prevalencia de NP-CRN en adultosasintomaticos y sintomaticos • 1819 pacientes en un VA en California • 9.35% Prevalencia de NP-CRN • NP-CRN son mas probables de contener carcinoma (OR 9.78) • Lesiones deprimidas ---33% Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

  33. CT Colonografia

  34. CT Colonografia (CTC) • Colonoscopia virtual • Vistas 3D and 2D • Preparation (catarticos) y distencion gaseosa • Marcamiento de heces (Ba o iodo oral) • Cateter rectal para insuflacion • 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de recuperacion.

  35. ACRIN Study 6664: National CT Colonography trial • Comparasion de CT colonografia y Colonoscopia optica • 2600 personas asintomaticas de >50 • 15 centros (“state of the art”) • CT colonografia detecto 90% de los adenomas o adenocarcinomas grandes(>1 cm) vistos en colonoscopia optica.

  36. ACRIN Study 6664: National CT Colonography trial

  37. CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y peligros • Tiempo-eficiente con minima invasividad. • “Imagen solamente” = no terapeutico • Requiere preparacion con laxantes - • Polipectomia el mismo dia – coordinacion • Flat lesions -10% • Riesgo de perforacion es extremadamente bajo (0.03-0.005%) • Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).

  38. CT Colonografia • CTC es efectiva para screening cuando se aplica tecnologia que es State of the Art • Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas • Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado • Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion

  39. CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y Peligros • Estandarizacion de tecnicas y reportes • Polipos > 6 mm ---- Colonoscopia optica • Prevalencia de neoplasia avanzada en polipos de < 1 cm -- 5-20% • 10-20% Falsos positivos • Colonoscopia innecesaria • Hallazgos extracolonicos – 4. 5-11%

  40. CAD (computer aided detection) para CT Colonografia Significativamente aumenta la deteccion por paciente y por polipo. No substituye un entrenamiento adecuado. Gastroenterology. December 2006;131 (6):2006-09

  41. Pruebas para Screening de CCR- Pruebas para Deteccion de CRC CA Cancer J Clin 2008;58:00–00

  42. Guaiac test • Screening anual con un high sensitivity guaiac test (ej. Hemoccult SENSA). • Detecta la mayoria de los CCR en una poblacion asintomatica. • Cualquier test positivo debe ser seguido por una colonoscopia • Repetir el hemoccult u ordenar un test otro que colonoscopia no es apropiado.

  43. FIT (Fecal Immunochemical Test) • Varias ventajas sobre Guaiac • FIT detecta globina humana - > especifico • No necesita de dieta o suspender vitamina c • > especifico para sangre proveniente del colon • 6000 riesgo promedio gFOBT (Hemoccult Sensa) versus FIT • Sensibilidad for CCR 81.8% versus 64.3% respectivamente J Natl Cancer Inst 2007;99:1462-70

  44. Recomendaciones para Surveillance post-polipectomia US Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy

  45. Conclusiones • Colonoscopia sigue siendo el “gold standard” para screening/prevencion del CCR. • CT Colonografia es efectiva para la deteccion de CCR y adenomas avanzados cuando tecnicas “state of the art” son aplicadas. • CT Colonografia debe ser el test de eleccion (en vez del Enema de Bario) para pacientes con colonoscopias incompletas

  46. Conclusiones • Riesgo de radiacion, riesgo de lesionespequenas o planas, intervalo entre examanesestansiendodefinidospara CT colonografia. • Pruebasparadetectar cancer (FIT, Stool DNA) son opcionesparapacientesque no deseanpruebas de screening (Colonoscopia, CT Colonografia) • No se recomiendahacer FOBT en el examen rectal • Sangre ocultapositiva se debeevaluar con colonscopia

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