220 likes | 567 Views
AVVIKELSER. diskussionsfrågor. När ska man skriva en avvikelse? Vad kan vara orsak till en avvikelse?. G ö r v å rden s ä krare. ’. Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’.
E N D
diskussionsfrågor • När ska man skriva en avvikelse? • Vad kan vara orsak till en avvikelse?
’ • Människor gör felför att de system,uppgifter och processersom de arbetar iär dåligt utformade. ’ Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health
Vad är viktigt för en god säkerhetskultur? • Insikt om människors felbarhet • Goda verktyg • Allas delaktighet • Engagerat ledarskap
Tre tankar om den mänskliga faktorn • 1Människor gör fel, begår misstag och glömmer • 2 Det går inte att ändra den mänskliga naturen • 3 System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna
Utgångspunkt • Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) • Systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) • Lokal anvisning ”Avvikelsehantering”
Avvikelsehanteringsyfte och ansvar • Syftet med avvikelsehanteringen är att få ökad säkerhet för alla som kommer i kontakt med vår verksamhet. • Ansvaret för ett fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och därmed avvikelsehantering är fördelat mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal.
Roller i MedControl Rapportör Ärendeansvarig • utser ev. annan handläggare Avslut Ytterligare berörda Ansvarig uppföljning Ansvarig orsaksutredning Ansvarig åtgärd
Patientavvikelse Förväxling Diagnos Fördröjd behandling Informationsöverföring Fallskador Sjukhusinfektion Hot och våld Med-teknisk utrustning Stöld Läkemedel Felexpedieringar Felbehandling Patientinformation Förbrukningsmaterial Brister i rutiner Återkommande incidenter Otillräckliga resurser
Personalavvikelse Olycksfall till/från arbetet Hot och våld Belastningsskador Kemikalieskada Stick- och skärskador Övriga olycksfall Med-teknisk produkt Stöld Psykosocial skada
Andra avvikelser Skador på material och utrustning Stöld Inbrott Olaga intrång Brand Tekniskt fel Bombhot Ekonomi Elavbrott Besökare Fastighetsunderhåll
Rapport Markera din arbetsplats här, denna avgör vart ärendet ska skickas.
FRÅGA?Hur handläggs avvikelserna på er arbetsplats?Återrapportering och uppföljning?
Medcontrol PRO Ny version kommer troligen den 1 maj.
Gun Carlsson • 033-616 4245 • 0703-36 80 52 • Håkan Åkerström • 033-616 4579 • 0707-28 25 37