J-31057765-0

1. NUMERO COTIZACION:____________ SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO FECHA SOLICITUD:____/____/____ J-31057765-0 DATOS DEL CLIENTE APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL: CEDULA DE IDENTIDAD O R.I.F. DIRECCION DE COBRO: CIUDAD: ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS INGRESOS ANUALES: CORREO ELECTRONICO: DIRECCION DE HABITACION: CIUDAD: ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS DATOS DEL INTERMEDIARIO NOMBRE: TELEFONOS CODIGO: CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO MONTO DE PRIMAS A FINANCIAR: NUMERO DE RECIBOS A FINANCIAR: Fecha de emisión de la Póliza :_____________________________________ Porcentaje de inicial: __________________________________________ Número de la Póliza:______________________________________________ Cantidad de Recibos a financiar:____________________________________ Cantidad de cuotas: ____________________________________________ Gestión de cobro Número de Contrato emitido: ____________________________________ Cargo en cuenta Nº:________________________________________________ Cargo en Tarjeta de Crédito: Nº:______________________________________ FAVOR EMITIR CHEQUE DE CUOTA INICIAL A NOMBRE DE “MEDICREDIT, C.A.” En caso de que la presente solicitud me sea aprobada, Autorizo expresamente a “MEDICREDIT, C.A.” Para que pague por mi cuenta y orden a SEGUROS QUALITAS,C.A. La cantidad aquí solicita_ Da correspondiente al saldo de la prima de los recibo anexos, y Yo, __________________________________________________________ Intermediario en esta operación de Seguros y Financiamiento, doy fé y me hago responsable de la autencidad de las informaciones, recau_ Dos y firmas que se le ha exigido para el otorgamiento del Presente financiamiento y autorizo a Medicredit, C.A. Para que entregue directa_ Mente a SEGUROS QUALITAS, C.A. La cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud será eliminada a los 15 días despues De elaborada si no se ha concretado el Financiamiento. INTERMEDIARIO: APROBADO: CLIENTE: HUELLA DACTILAR F I R M A F I R M A F I R M A RECIBOS CON MAS DE TREINTA DIAS DE VENCIDOS DEBEN ESTAR AUTORIZADOS POR EL DPTO. EMISOR REQUISITOS QUE DEBEN ESTAR ANEXOS: 1º ES IMPRESCINDIBLE FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD O RIF DE LA EMPRESA EN CASO DE PERSONA JURIDICA 2º NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES DE FINANCIAMIENTO CUANDO EL CLIENTE ESTE INSOLVENTE CON MEDICREDIT O HAYA TENIDO ANULACION DE FINANCIAMENTO EN AÑOS ANTERIORES POR INCUMPLIMIENTO DE PAGOS. 3º LA SOLICITUD DEBERA FIRMARLA EL CLIENTE Y EL INTERMEDIARIO. 4° EN CASO DE SER TOMADOR JURIDICO ACTA CONSTITUTIVA DE LA EMPRESA