科学防范院内感染 （ 手足口病 ）

1. 科学防范院内感染（手足口病） 北京大学人民医院 北京市医院感染管理质量控制和改心 武迎宏 2009.3.30

2. 及时报告，早期控制重症病例 减少重症感染的死亡 避免医院内感染 降低社区的新发感染病例 手足口病的防范重点

3. 一、手足口病的特点-感染源 • 由于肠病毒在病毒学上的分类是属于无外套膜（non-envelop）的病毒，因此它对于周遭环境的抵抗力很强，可以耐酸达pH 2，故不会被胃酸破坏，可以通过胃酸到达肠道繁殖，这也是它被命名为肠病毒的原因之一；肠病毒对乙醇（ethanol）亦具耐受性（tolerance），故酒精对肠病毒并无抑制作用；肠病毒甚至可以对抗一般的清洁剂（detergent），目前已知需浓度约1～3％之漂白水才能有效的消灭肠病毒，因此在大流行期常用此浓度的漂白水对病患所接触过之物品及环境进行消毒。

4. 手足口病的特点-传播途径 • 根据流行病学调查，肠病毒之传染途径主为粪--口传染（stool - oral），感染肠病毒的患者会经由粪便排出病毒，这些含有高浓度肠病毒的粪便会污染环境甚至地下水源，在公共卫生条件不佳的地区，极易经由污染的水源而散播该病毒。由于肠病毒除了在肠道外亦可在扁桃腺增殖，因此病患的唾液或口鼻分泌物也会带有高浓度的病毒，所以不排除经由空气或接触等传染途径。

5. 手足口病的特点-易感者 • 人群对肠道病毒（CoxA16、 EV 71）抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 • 侵犯的对象主为学龄前幼童，而由1998年台湾地区EV 71大流行时之统计数据发现，三岁以下之幼儿几乎都无EV 71之抗体，故为最主要之高危险群。 • 感染后会有2～10天（平均约3～5天）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。

6. 手足口病是如何传染的？ • 传染始性于发病的前几天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达3～4周，而由肠道排出病毒的期间则可持续6～8周之久。它们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传染。 • 病毒的传染常因成人自外面帶回，经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是帶毛的玩具更容易因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。

7. 二、控制医院感染的三个环节 • 控制传染源 • 感染者 • 隐性感染 • 健康携带 • 切断传播途径： • 合理消毒隔离技术-经粪口传播 -经空气/飞沫传播 • 标准预防原则 • 保护易感人群-密切接触

8. 适宜空气 消毒技术 关键环节 感染控制 技术指南 医院感染的三个环节及控制技术要点 易感者 感染源 传播途径 空气 接触 直接接触 间接接触 媒介 免疫低下 少老患者 肿瘤手术 用药 医务人员 易感患者 风险评估 医务人员 职业防护 细菌 耐药 条件 真菌 病毒 科学隔离 体系 病原菌的 快速诊断 与鉴定

9. 三、手足口病医院内感染防控若干建议 • 建立科学的医院感染防控方案 • 加强医务人员手卫生 • 制订合理的消毒、隔离措施-环境管理 • 合理分诊和疏导，减少不必要的留观或住院 • 教育、督促病孩和家长，建立良好的个人卫生习惯 • 卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理

10. (一)建立科学的医院感染防控方案 • 管理要求应符合国家政策方针 • 措施制度应具有可操作性 • 落实情况、效果-如何定期评估 • 持续改进-纳入常效管理 • 成本效果分析

11. 管理要求是否符合国家政策方针 • 卫生部《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号） • 传染病科；感染性疾科；儿科？

12. 如何实现关口前移？ • “门诊做好预检分诊工作；有发热患者来院就诊时应及时分诊到发热门诊.” • 手足口病的规定，未针对儿科患者设置筛查室; • 传染病儿与普通患儿如何隔离？收治传染患儿的区域如何隔离？入院标准？出院标准？

13. （二）加强医务人员手卫生 • 手卫生很重要 • 已采取的行动 • 手卫生受到普遍关注和重视 • 许多墙上张贴有手卫生的宣传和提示 • 部分医院进行水龙头改造 • 配备皂液和手消毒液

14. 形式与内涵

15. 知道容易做到难 分诊 重症筛查

16. 好的愿望未必有好的结果

17. 肠病毒对乙醇（ethanol）具耐受性 75%酒精和5%的来苏不能 灭活病毒 酒精对肠病毒并无抑制作用-还在使用酒精擦手液 措施应有针对性

18. 观念转变应从基础设施开始 • 水龙头配备数量太少，不能满足医务人员进行手卫生的需要，很多诊室没有水龙头； • 病人能使用的水龙头更少，临时留观室的病孩和家长，使用水龙头频率比成人更高； • 仅少数水龙头开关是符合要求的非接触式开关； • 干手设施不尽人意

19. 加强医务人员手卫生 • 大多数感染不一定表现症状，医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒，尤其是给患儿检诊、换尿片、处理病人粪便，或直接接触病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮肤疱疹等高危险操作后。 • 配备使用方便、数量足够的洗手设施。至少在发热门诊、留观室或病房、ICU等重点部门，需配置脚踏、肘式或感应式非接触式水龙头开关。 • 使用皂液替代固体肥皂，但不必使用抗菌皂液。 • 尽量配备擦手纸，以提高手卫生依从性。 • EV71对酒精擦手液不敏感，而含氯制剂对手皮肤刺激性太大，碘伏消毒会将皮肤染黄，对于实在不方便洗手，接触不同病人时可采用更换手清洁 手套的办法，（但此非好方法，因为通常建议换手套还需要洗手）。

20. 合格的洗手设施-其这并不复杂 • 非手触式水龙头 • 皂液 • 干手纸巾 • 快速成手消毒剂 • 必要的提示

21. （二）制订合理的消毒、隔离措施-环境管理 • 注意保持诊室的清洁消毒和通风？ • 根据物品的性能严格消毒？ • 注意手卫生？必要时戴手套？ • 医疗废物有专负责 及时回收？ 难以实施的管理规定

22. 对脚的关注超过手 消毒地垫

24. 目中无人，洋洋自得

25. 清洁比消毒更重要

26. 简单措施也可以控制感染 • 不要为消毒目的而在门诊、病 房的出入口处，放置踏脚垫 和喷洒消毒剂 • 开窗通风是保持室内空气流、 降低空气微生物密度的最好 方法， • 不要常规采用喷洒消毒剂对室 内空气进行消毒 • 对紫外线及干燥明感 • 各种氧化剂、甲醛、碘酒都能 灭活病毒。 • 病毒50C°可被迅速灭活

27. 根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表； • 做好日常清洁卫生，尤其是厕所的清洁卫生； • 注意蚊蝇防范； • 留观室、病区的床头柜、床架、餐具等生活用品、玩具，每天用含氯消毒剂溶液擦拭； • 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒； • 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用； • 保持地面整洁、干净，病人流量较多时需要增加清洁次数； • 有粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，作用120分钟后清理.

28. 对于有污水处理系统的医院，病人的粪便可以直接经厕所排入污水系统；没有污水处理系统的医院，可用生石灰以1：1的比例与其搅拌均匀消毒作用120分钟。对于有污水处理系统的医院，病人的粪便可以直接经厕所排入污水系统；没有污水处理系统的医院，可用生石灰以1：1的比例与其搅拌均匀消毒作用120分钟。 • 不要为消毒目的而在门诊、病房的出入口处，放置踏脚垫和喷洒消毒剂。研究显示此法不能有效降低环境微生物的浓度，反而有增加微生物污染的潜在危险； • 不主张给就诊的病人分发鞋套； • 对于病人产生的生活垃圾，不必消毒，而直接投入黄色塑料袋按医疗废物处理； • 患者衣、被单消毒：阳光下暴晒或煮沸20分钟；医护人员污染的工作服（还应包括婴儿服、尿布、床单等，）可用1000mg/L有效氯含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗。

29. （三）教育、提醒病孩和家长遵守卫生公约 • 经常洗手，尤其是进食前和便溺后，不喝生水、吃生冷食物。 • 奶瓶、奶嘴、餐具使用前后应充分清洗； • 每日对玩具（尽量不带到病室）、个人卫生用具等物品进行清洗、消毒； • 为促进卫生习惯，在留观或病区，建议每8个病人至少配置1个水龙头； • 避免与其他病孩密切接触； • 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； • 轻症病孩不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

30. （四）合理分诊科学疏导，减少不必要留观或住院（四）合理分诊科学疏导，减少不必要留观或住院 • 疾病流行期间，应实行预检分诊，专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次。 • 合理设置就诊和留观场所，保障有效的通风，避免拥挤。 • 对于候诊病人中高度疑似病人、高热或精神萎靡者，建立“绿色通道”，直接进入诊疗环节。

31. 避免就诊环境拥挤，保持良好通风状态 • 要教育培训基层卫生院医务人员对手足口病的诊断与鉴别诊断能力。允许他们对轻症发热病人的甄别，避免大量普通感冒引起的发热病人均直接去县医院等就诊； • 提倡轻症手足口病而不需要任何治疗的病人，进行居家隔离、观察； • 制订和实施合理的留观、出观、 住院和出院的指征，减少或避免 不必要在医院暴露时间； • 同一间病房内不应收治其他非肠 道病毒感染的患儿。 • 重症患儿应单独隔离治疗.

32. （五）卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理（五）卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理 • 卫生保洁员 • 总体素质低 • 管理不到位，忽略的环节，隐患严重 • 陪护人员 • 很多人拥挤于病室，不少大人半卧病床； • 家长出入频繁难以控制； • 手卫生、洗澡、就餐都存在问题

33. 家长床上座，孩子地上玩

34. 工人的教育培训是薄弱环节，重大隐患

35. 一次性便器消毒处理器

36. （六）危重病人防止继发细菌感染

38. 5. 各种防控措施均应是有科学依据、可操作和有效的； 6. 进一步加大公众爱家园、爱健康的卫生宣传力度；清洁的环境与良好的卫生习惯对于肠道传染病的流行暴发的控制是非常重要的； 7. 针对目前情况还应有专人对家长开展卫生科普与防病知识的教育.

39. 四、医院感染控制的范畴与措施 • 医院感染的监测-流行病学调查；综合性与目标性；同源性分析；环境卫生学监测；流行暴发趋势的预测 • 医院感染流行、暴发的控制与效果评估 • 隔离方法-无菌操作；标准预防；区域隔离；房间隔离；净化技术 • 消毒灭菌技术-低温灭菌技术；高温灭菌；化学消毒（体外） • 一次性使用无菌医疗用品的管理-复用的管理；一次性 • 消毒药械的管理-资质的管理；适宜对象的管理 • 抗感染药物应用的管理 –合理应用 • 重点部门的医院感染管理-新生儿；ICU • 医务人员的安全防护-防护技术.

40. 医院感染追求的目标--“零容忍” • 一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺 • 不再接受最低标准并安枕无忧，目标是零感染。 • 控制医院感染应该是一个理论目标 • 对待每一个医院感染的病例，都要认为是不应该发生的，调查其发生的根本原因 • 让每一个人都负有预防医院感染发生的责任

41. 我们需要…… • 坚持，持续改进-直到我们消除了医院感染 • 分享医院感染的数据-共同防范与提高 • 扩大可预防的感染的范围-强化日常管理 • 与临床医务人员、患者、其家人和合作，与研究者、教育者和法规制定者合作：-建立一个可靠的医院感染预防控制系统 一切为了患者安全

42. “世界患者安全联盟” WHO成立了“世界患者安全联盟”，并发 起“全球患者安全倡议活动”，旨在倡议并推 动保障患者安全的各项工作。全球已有45个 国家签署了支持预防和控制医院感染、保障 患者安全的声明。 一、重视预防和控制医院感染的各项工作； 二、在国家层面开展有利于感染控制各项活动； 三、不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 四、坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； 五、进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。

43. 谢谢大家！ • 我们应该不断的争取各方面对医院感染控制的支持,因为我们将回报给病人和他们的家庭,即使我们并不相识;我们将把每一个病人的安全作为回报！ Denise Murphy, RN, MPH,CIC - APIC