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TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE. 1. UO Ematologia - Pisa. La TE è un disordine mieloproliferativo cronico acquisito con sostenuta proliferazione di megacariociti e conseguente incremento delle piastrine circolanti.

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TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

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  1. TROMBOCITEMIA ESSENZIALE 1 UO Ematologia - Pisa

  2. La TE è un disordine mieloproliferativo cronico acquisito con sostenuta proliferazione di megacariociti e conseguente incremento delle piastrine circolanti. I pazienti con TE mostrano una sopravvivenza uguale o solo leggermente inferiore rispetto alla popolazione sana. Questo disordine è inoltre caratterizzato da iperplasia megacariocitica nel midollo splenomegalia episodi trombotici ed emorragici nel decorso clinico (episodi maggiori nel 20-30% dei pazienti con TE) Incidenza annuale: 0.59-2.53/100000 ab F/M 1.5-2.1/1 Età mediana alla diagnosi da 60 a 70 anni (18-90 anni) Trasformazione leucemica 3-4% 2 UO Ematologia - Pisa

  3. Le MPD riflettono la trasformazione neoplastica di una stem cell ematopoietica pluripotente, ma la loro patogenesi molecolare rimane oscura. Stabilire diagnosi di MPD diverso dalla CML è problematica a causa della mancanza di anomalie citogenetiche o molecolari che permettano di stabilire in maniera definitiva la diagnosi. 3 UO Ematologia - Pisa

  4. Abbiamo markers indicativi di clonalita’? • In passato l’attenzione si è fermata su • Crescita “spontanea” dei precursori eritroidi (EEC) senza aggiunta di eritropoietina (EPO) • Formazione di colonie megacariocitarie endogene • Ridotta espressione di c-MPL (recettore per la trombopoietina) sulla superficie cellulare di piastrine e megacariociti • Riscontro di PRV-1 (polycythemia rubra vera protein 1) • Over expression nei polimorfonucleati del NF-E2 (fattore eritroide nucleare 2) • Tutti markers osservati in diversi sottogruppi di Ph-negative MPDs 4 UO Ematologia - Pisa

  5. New molecular markers within the chronic myeloproliferative disorders. II: the JAK2 mutation Larsen TS et al,2006 Janus kinase “ (JAK2) è una tirosin-kinasi citoplasmatica (PTK) con struttura caratterizzata da due domain chinasici omologhi: JAK homology (JH) 1, che è funzionale, e JH2 che è una pseudochinasi Il JAK2 è importante per l’ematopoiesi poiché le proteine JAK2 sono attivate principalmente dai fattori di crescita ematopoietici La mutazione V617F del JAK2 (sostituzione di una fenilalanina con una guanina) è presente in molti pazienti con PV e nel 50% dei pazienti con MI e TE 5 UO Ematologia - Pisa

  6. The V617F mutation of the JH2 domain of JAK2 results in constitutive kinase activation. A: When no ligand in bound to the EPO, TPO, G-CSF or GM-CSF receptors, the kinase activity of the JH1 domain is inhibited by the JH2 domain and JAK2 is inactive. B: When EPO binding to it receptor, the two strands of the receptor come closer together, JAK2 changes conformation, the JH1 kinase activity in no longer inhibited by JH2. C: The JAK2 V617F mutation prevents JH2 from inhibiting JH1 and the kinase is active even when no ligand is bound by the receptor

  7. Disordine clonale sì o no? Clonalità sì: Clonalità in PLT,eritrociti e neutrofili Fialkow et al, 1981 Coinvolgimento delle cellule B Raskind et al, 1985 Piastrine ed altre popolazioni cellulari Harrison et al, 1998 Clonalità non costante: Clonalià nel 74% dei pazienti El Kassar et al, 1995 Clonalità 21%, no-clonalità 26% Harrison et al, 1999 non interpretabili 50% 7 UO Ematologia - Pisa

  8. Comparison of Clinical Features of ET Patients With Monoclonal or Polyclonal Hematopoiesis Monoclonal Hematopoiesis (n = 10) Polyclonal Hematopoiesis (n = 13) Difference Median age at diagnosis (yr) 48 (10-61) 40 (14-81) NS Median follow-up (mo) 83 (18-260) 32 (6-116) NS Median platelet count at diagnosis (×109/L) 722 (600-1,457) 778 (600-1,917) NS Hepatosplenomegaly 5 (50%) 2 (15%) .05<P<.1 Thrombosis 6 (60%) 2 (15%) P < .05 Hemorrhage 1 (10%) 0 (0%) NS Blood,Vol 93, No 2 (January 15), 1999: pp 417-424 A Large Proportion of Patients With a Diagnosis of Essential Thrombocythemia Do Not Have a Clonal Disorder and May Be at Lower Risk of Thrombotic Complications Claire N. Harrison, Rosemary E. Gale, Samuel J. Machin, and David C. Linch 8 UO Ematologia - Pisa

  9. Clonal Versus Nonclonal ET: Some Remaining Questions 1.  Can nonclonal ET progress to clonal disease? 2.  What is the incidence of megakaryocyte restricted clonality? 3.  How common are mutations in the TPO gene? 4. Are patients with clonal disease the only ones at risk for transformation to AML? 5.  Does the incidence of thrombotic complications vary depending on clonality? 6.  Should clonality affect the choice of cytoreductive therapy? 7.  When will we be able to routinely distinguish thrombocythemia vera from secondary thrombocythemia? 9 UO Ematologia - Pisa

  10. PVSG criteria for the diagnosis of ET (Murphy et al, 1997). 1. Platelet count >600 x109⁄ l 2. Haematocrit <40 or normal red cell mass (men < 36 ml ⁄ kg, women <32 ml ⁄ kg) 3. Stainable iron in the marrow or normal red blood cell mean corpuscular volume* 4. No Philadelphia chromosome or bcr ⁄ abl gene rearrangement 5. Collagen fibrosis of the bone marrow A: Absent or B: Less than one third of the biopsy area without both marked splenomegaly or a leucoerythroblastic blood film 6. No cytogenetic or morphological evidence for a myelodysplastic syndrome 7. No cause for a reactive thrombocytosis *If these measurements suggest iron deficiency, PV cannot be excluded unless a trial of iron therapy fails toincrease the red cell mass into the polycythaemic range. 10 UO Ematologia - Pisa

  11. Modified PVSG criteria of ET proposed by the TVSG (Trombocythemia Vera Study Group) by including marrov histopathology according to Georgii et al and Thiele et al Diagnostic A1 PLT count in excess of 400x109/L and no known cause of reactive thrombocytosis A2 Increase and clusters of mature giant megakaryocytes with hyperploid nuclei in bone marrow biopsies A3 No preceding or allied other subtype of myeloproliferative disorders or myelodysplastic syndrome Confirmative B1 Normal or elevated leukocyte alkaline phosphatase score,normal ES and no fever B2 Normal or slightly increased cellularity and no or minimal reticulin fibrosis in bone marrow biopsies B3 Splenomegaly on palpation, or > 11 cm on ultrasound scan or on CT B4 Spontaneous erythroid colony (EEC) and/or spontaneous megakaryocyte colony formation (CFU Meg.) Michiels JJ et al, 1997 11 UO Ematologia - Pisa

  12. WHO Classification • The histologic picture of ET was characterized • Presence of either single or clustered large to giant mature megakaryocytes with deeply lobulated staghorn-like nuclei • Normal or slightly increased cellularity • Normal neutrophil granulocytopoiesis • Normal-sized and located erythroid foci • Lack of fibrosis Florena AM et al, 2004 12 UO Ematologia - Pisa

  13. WHO Classification Clustering Index:a cluster was identified as the aggregation of 3 or more megakaryocytes which may or may not be touching each other Immunohistochemistry :using streptavidin-biotin complex and the monoclonal antibodies: MIB-1 and CD34 Microvessel density:by semiquantitative evaluation of CD34 staining ( grade 1, scant vessel; grade 2, diffuse moderate increase in vessels; grade 3, areas with marked increase in vessels; grade 4, diffuse marked increase in vessels) CD34+ cells:the number of CD34+ cells was expressed as a percentage of the whole number of BM nucleated cells Proliferation:Proliferating (MIB-1+) cells were visually counted; the score was graded in three classes as follows: grade 1 with ≤5% of positive cells; grade 2 with 5-10%; grade 3 with ≥10%) 13 UO Ematologia - Pisa

  14. Thiele J Value of bone marrow biopsy in the diagnosis of essential thrombocythemia Modified criteria for the diagnosis of (true) ET. I. Positive criteria 1. Platelet count: sustained elevation (≥ 600 x109/L) 2. Histopathology: increased numbers of enlarged, mature megakaryocytes showing deeply-lobulated nuclei, no cytological abnormalities or prominent clustering. No marked proliferation or immaturity of granulopoiesis or erythroid precursors. No or borderline reticulin and no collagen fibrosis. II. Criteria of exclusion - no evidence of 3. Polycythemia vera 4. Chronic myeloid leukemia 5. Idiopathic myelofibrosis, early stage 6. Myelodysplastic syndromes (5q-) 7. Reactive thrombocytosis Haematologica vol. 85(11):November 2000 14 UO Ematologia - Pisa

  15. Cause di Trombocitosi

  16. Algoritmo diagnostico delle trombocitosi associate con Ph-negative MPDs PLT>450x109/L Eliminare Per almeno 2 mesi Piastrinosi transitoria Normali tests per flogosi. Nessuna evidenza di sideropenia Trombocitosi secondaria Assenza di familiarità (livelli di TPO) Trombocitosi familiare Trombocitosi associate a MDS Assenza di anemia,displasia ricerca di sideroblasti,cariotipo Assenza di BCR/ABL Cariotipo Ph- Trombocitosi associate a LMC UO Ematologia - Pisa

  17. Piastrine stabilmente > 500 x 109/L Esclusione di trombocitosi secondaria Bcr/abl neg Jak2 mutata WT ? ? TPO sierica Ç MPD PH- mutazione Mpl mutazione TPO CD34+ Biopsia ossea CD34+ >15 x 106/L > reticolo CD34+ <15 x 106/L N reticolo Elevate presenti PV Masse eritrocitarie EEC MF Normali assenti ET

  18. Categorie di rischio Low risk età< 40 anni, in assenza di fattori di rischio, senza fattori di rischio cardiovascolari o trombofilia Intermediate risk non accordo sulla definizione: - età (tra 40 e 60 anni) - fattori di rischio cardiovascolare definiti(ipertensione, diabete, fumo e ipercolesterolemia) - conta piastrinica tra 1000 e 1500x109/L High risk -età > 60 anni - precedenti episodi trombotici - PLT> 1500x109/L (rischio emorragico) - storia di emorragie maggiori o minori con PLT>1000x109/L UO Ematologia - Pisa

  19. 3 fattori di rischio: • eta> 60 a • ridotti livelli di Hb, • GB> 15.000 • 2 eventi avversi • Ridotti livelli di HB • PLT> 1000x106/L Gangat N et al , Leukemia 2007

  20. Risk factors for thrombosis in ET. Factor Degree of significance Authors Age >60 yearsP < 0.001Cortelazzo et al (1990); Lengfelder e (1998); Besses et al (1999) Prior thrombosisP < 0.0005Cortelazzo et al (1990); Lengfelder et al (1998); Besses et al (1999) Platelets >600x10^9/L P= 0.003Cortelazzo et al (1995); Lahuerta-Palacios(1988) Cigarette smoking P = 0.01Cortelazzo et al (1995) Elevated cholesterol P < 0.001 Besses et al (1999) Spontaneous CFU-MKJuvonen et al (1993) Antiphospholipid antibodies P = 0.02 Harrison et al (1998) Monoclonal haemopoiesis P < 0.04Harrison et al (1999a); Chiusolo et al (2001) Histological featuresP = 0.03Annaloro et al (1999) 20 UO Ematologia - Pisa

  21. Trombosi • Eventi trombotici maggiori • Stroke • TIA • IMA • Angina pectoris • Trombosi arteriosa periferica • Occlusione arteria retinica • TVP • Embolia polmonare • Disturbi del microcircolo • Cefalea • Vertigini • Ronzii • Alterazioni del visus • Eritromelalgia • Acroparestesie • Acrocianosi • Embolia polmonare 21 UO Ematologia - Pisa

  22. Quali fattori possono influenzare la clinica? Monoclonalità dell’emopoiesicorrela significativamente con un elevato rischio trombotico (Harrison, 1999; Chiusolo 2001) Disturbi del microcircolonessun valore prognostico per trombosi (Lengfelder,1998) PLT> 1500x109/Laumento rischio emorragico (van Genderen,1994) Ciò in relazione ad un difetto acquisito di von Willebrand(marcata riduzione o scomparsa dei multimeri di WF ad alto o medio peso molecolare) reversibile con la riduzione di piastrine Elevata piastrinosi trombosi maggiori sono spesso osservate con livelli piastrinici < 600 o perfino <400x109/L Livelli subnormali di EPO aumento del rischio di complicanze tromboem- boliche (Andrèasson et al, 2000; Messinezy et al, 2002) 22 UO Ematologia - Pisa

  23. ET JAK2+ e ET JAK2 – Quali differenze? JAK2 + più elevati livelli di Hb, GB e neutrofili più bassi livelli di piastrine Cellularità midollare aumentata Aumentata incidenza di Trombosi venose JAK 2 V617F nella ET identifica una entità clinica distinta con un fenotipo biologico intermedio tra ET JAK2-WT e la PV (Baxter EJ et al, Lancet 2005) UO Ematologia - Pisa

  24. Come predirre il rischio di complicanze? Pregresse trombosi arterioseil più forte predittore di complicanze trombotiche Correlzione tra conta piastrinica e trombosiscarsa correlazione Fattori di rischio vascolari, età e sessocorrelazione controversa Formazione di colonie spontanee di megacarriocitiaumentato rischio ed eritrocitisintomi Ipoaggregazione piastrinicanon correla con rischio trombotico 24 UO Ematologia - Pisa

  25. Quando e come trattare? Difficile bilanciare la strategia terapeutica nei pazienti con ET tra prevenzione di complicanze emorragiche e/o trombotiche e quello di tossicità ed effetti collaterali dei farmaci. Le emorragie maggiori sono rare e sembrano correlate ad elevate conte piastriniche. Complicanze trombotiche includono sintomi di occlusione microvascolare e trombosi dei grossi vasi. Il rischio di trombosi maggiori è più alto nel gruppo ad alto rischio nel quale l’uso di agenti nonalchilanti riduce l’incidenza di eventi trombotici Da considerare: efficacia effetti collaterali e potenziale mutageno 25 UO Ematologia - Pisa

  26. Clinical Properties of Hydroxyurea, Anagrelide and Interferon 26 UO Ematologia - Pisa

  27. Farmaci platelet-lowering • Idrossiurea (HU):non-alchilante, agente mielosoppressivo non specifico che induce una citoriduzione dose-related di tutte le linee; inibisce la sintesi del DNA bloccando l’attività dell’enzima ribonucleoside reduttasi. • Efficacia • Effetti collaterali: a breve termine mielotossicità e febbre; ulcere orali ed alle gambe od altre lesioni cutanee dopo mesi od anni di trattamento • Rischio di mutagenesi, rischio di trasformazione in mielofibrosi (nullo nel primo anno dopo la diagnosi ma aumenta successivamente), rischio di anomalie congenite • Resistenza od intolleranza: - conta piastrinica persistentemente alta (> 600x109/L dopo 3 mesi di trattamento • Riduzione dei GB ( sotto 2.5x10 3/mmc) o dei livelli di Hb (<10 gr/dl) • Ulcere arti inferiori o manifestazioni mucoso-cutanee inaccettabili, febbre 27 UO Ematologia - Pisa

  28. Interferon-a (IFN-a):citochina capace di inibire, con um meccanismo diretto e dose-dipendente, la crescita in vitro cellule progenitrici emopoietiche pluripotenti (CFU-GEMM) e i megacaryocytic forming units (CFU-Meg). Efficacia: riduzione del numero delle piastrine (entità di risposta dell’84% e normalizzazione della conta nel 53%) Non informazioni sulla riduzione dell’incidenza di trombosi Effetti collaterali Flu-like syndrome ( sospensione del farmaco nel 16.5% dei casi) Peg IFN-alfa migliorata la compliance (uno studio di fase II nella PV individua nei JAK2 mutati un targeting per il peghilato

  29. Farmaci Farmaci platelet-lowering Anagrelide: un composto imidazol-quinazolinico p.o. che si è rivelato efficace nel ridurre elevate conte piastriniche nei pazienti con TE; appare attivo nella fase post-mitotica dello sviluppo dei megacariociti, inibendo la maturazione megacariocitaria. Meccanismo d’azione: riduzione del volume e della ploidia dei megacariociti del BM senza modificazioni del loro numero. L’Anagrelide è controindicata in gravidanza poiché attraversa la placenta ed è incerta la teratogenicità. Effetti collaterali: correlati al meccanismo d’azione (inibitore fosfodiesterasi) Cefalea (27%), palpitazioni (26%), diarrea (20%), ritenzione idrica (22%), disturbi gastrointestinali (14%), anemia nella terapia a lungo termine Descritte cardiomiopatie (stretto monitoraggio cardiologico Altri:Pipobromano (Vercite), Melphalan, Busulfano, 32P 29 UO Ematologia - Pisa

  30. Claire N. Harrison et al, N Engl J Med, 2007 CARATTERISTICHE DELLO STUDIO • STUDIO INTERNAZIONALE, MULTICENTRICO • DIAGNOSI CON CRITERI PVSG • 80 % PAZIENTI PRETRATTATI • TUTTI AD ALTO RISCHIO TROMBOTICO

  31. OBIETTIVI DELLO STUDIO • PRIMARI • DALLA RANDOMIZZAZIONE: • COMPARSA DI TROMBOSI VENOSE • COMPARSA DI TROMBOSI ARTERIOSE • MORTE PER EVENTI TROMBOTICI • COMPARSA DI EMORRAGIE • SECONDARI • PRIMO EVENTO VASCOLARE • MORTE • TRASFORMAZIONE IN: MI, LMA, MDS • CONTROLLO DELLA CONTA PISTRINICA

  32. EFS A 5 ANNI EFS A 5 ANNI

  33. EVENTI TROMBOTICI ARTERIOSI

  34. EVENTI TROMBOTICI VENOSI

  35. TRASFORMAZIONE IN M.I.

  36. Anti-platelet and anti-thrombotic therapy Aspirina: disponibili solo studi retrospettivi che riportano una buona risposta alla sola aspirina sull’incidenza di sintomi trombotici microvascolari (Van Genderen PJJ et al, 1997). La dose ottimale per profilassi a lungo termine è incerta: si raccomanda in genere una dose di 100 mg 37 UO Ematologia - Pisa

  37. Chi sono i candidati al trattamento? • pazienti con età > 60 anni e/o con storia clinica positiva per trombosi maggiori od emorragie o che hanno una conta piastrinica >1500x109/L • pazienti con età tra 40 e 60 anni, con conta piastrinica >1000x109/L e fattori di rischio cardiovascolare ( es. fumo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia o diabete mellito) o trombofilia familiare • pazienti più giovani di 40 anni con comorbidità che aumenta fortemente il loro rischio trombotico (omocistinuria, ipercolesterolemia familiare dominante) • pazienti che presentano gravi sintomi microcircolatori nonostante il trattamento con antiaggreganti Linee Guida SIE, SISES,GITMO, Haematologica, 2003 38 UO Ematologia - Pisa

  38. Quando trattare? Linee Guida SIE,SIES,GITMO 39 UO Ematologia - Pisa

  39. Quali presidi terapeutici ? Linee Guida SIE,SIES,GITMO <18 aa >18<40 aa >40<60 aa >60 aa >60<70 >70 Maschio o femmina senza potenzialità di gravidanza Maschio o femmina senza potenzialità di gravidanza ANA o IFN HUHU o PB o BU ANA o IFN ANA o IFN Femmina con potenzialità di gravidanza Femmina con potenzialità di gravidanza IFN IFN Soggetto con storia di trombosi HU 40 UO Ematologia - Pisa

  40. Diagramma di flusso per l’iter diagnostico Valori tendenti a salire costantemente sopra 400x109/L PLT  Esecuzione: MA,BOM,Cariotipo,Biol molecolare Eco addome Epo endogena Aggregazione piastrinica Esccludere: Sideropenia Neoplasie,mal infiammatorie croniche Diagnosi TE PLT> 700x109 età <60, conta PLT stabile,no fatt rischio PLT> 700x109con Sintomi e/o Fattori di rischio vascolare PLT< 700x109 Nessun sintomo Nessun fattore di rischio Osservazione Terapia 41 UO Ematologia - Pisa

  41. Pazienti che devono iniziare terapia Diagnosi di TE <60 aa >60 aa IFN +/- ASA HU +/- ASA Intolleranza IFN peghilato o Anagrelide 42 UO Ematologia - Pisa

  42. TE in gravidanza Eur J Haematol 2001: 66: 152±159 A single institutional experience with 43 pregnancies in essential thrombocythemia Curtis A. Wright1, Ayalew Tefferi2 1Student, Mayo Medical School and 2Division of Hematology and Internal Medicine (AT), Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota, USA Gravide con TE hanno un aumentato rischio di aborti durante il primo trimestre di gravidanza non prevedibile dalla conta piastrinica pre-concepimento né dal trammento con aspirina. 43 UO Ematologia - Pisa

  43. Category,no. of patients Platelet count at conception(    109/L, median and range) Treatment atconception No. ofpatients Treatment duringfirst trimester No. ofpatients Live births 22 1106 (400    2500) None 6 None 9 n=15 Aspirin alone 13 Aspirin alone 10 Platelet loweringa,b 2 Platelet loweringa,b 2 Heparin 1 Heparin 1 Unsuccessful pregnancies 21 908 (518    1200) None 10 None 11 n=16 Aspirin alone 11 Aspirin alone 9 Platelet lowering 0 Platelet loweringc 1 Heparin 0 Heparin 0 First-trimester spontaneous abortions 16 926 (518    1200) None 6 None 6 n=14 Aspirin alone 10 Aspirin alone 9 Platelet lowering 0 Platelet loweringc 1 Heparin 0 Heparin 0 p-Value 0.09d 0.25e 0.67e 0.13f 0.47g 0.79g a Hydroxyurea. b Radioactive phosphorus. c Anagrelide. d Mann    Whitney: live births in comparison with unsuccessful pregnancies. e Chi-square: the incidence of aspirin treatment in live births in comparison with unsuccessful pregnancies. f Mann    Whitney: live births in comparison with first-trimester spontaneous abortions. Platelet counts and treatment in 43 pregnancies in 20 patients with essential thrombocythemia 44 UO Ematologia - Pisa

  44. Platelet counts (    109/L) N Median Range At conception 15 1106 400    2500 During pregnancy 19 734 348    1890 At deliverya 18 604 180    3000 At deliveryb 3 1000 986    1056 At deliveryc 15 400 180    3000 a All patients. b Patients who had platelet apheresis. c Patients who did not have platelet apheresis. Platelet counts in 22 successful pregnancies in 15 patients with essential thrombocythemia 45 UO Ematologia - Pisa

  45. Category,no. of patients Platelet count at conception(   109/L, median and range) Platelet count at time of fetal loss(    109/L, median and range) First-trimester losses 19 926 (518    1200) 1018 (413    1500) n=14 n=10 Second-trimester lossa 700 405 Third-trimester lossb 900 220 a Stillbirth at 22 wk. b Abruptio placentae at 33 wk. Platelet counts in 21 unsuccessful pregnancies in 13 patients with essential thrombocythemia 46 UO Ematologia - Pisa

  46. TE e gravidanza: letteratura Reference n° PZ n°Gravidanze Nati vivi(n°) Perdite fetali Trimestre Beressi et al,1995 18 34 17 171°(13),2° e 3°(2) Pagliano et al,1996 9 15 9 61°(3), 2°(3) Falconer et al,1987 2 12 2 101° (10) Bellucci et al,1986 3 11 4 7 Kaaja & Leinonen,1988 2 10 3 71°(5), 2°(2) Beard et al,1991 6 9 8 11°(1) Randi et al,1994 5 6 6 0 Millard et al,1990 3 5 2 3 1°(2), 3°(1) 50% 50% 102 47 UO Ematologia - Pisa

  47. Conclusioni • La diagnosi di TE parte sicuramente dall’applicazione dei criteri della PVSG con applicazione di quelli della WHO allo scopo di riconoscere gli stadi iniziali di MI • Individuazione, nei limiti fissati dalle conoscienze attuali, di monoclonalità, sicuramente correlata a forme di TE sintomatiche • Nell’applicazione di eventuali linee guida non perdere mai di vista la necessità di ritagliare sul paziente il percorso terapeutico più idoneo 48 UO Ematologia - Pisa

  48. Hydroxyurea Compared with Anagrelide in High-Risk Essential Thrombocythemia Claire N. Harrison, M.R.C.P., M.R.C.Path., Peter J. Campbell, F.R.A.C.P., F.R.C.P.A., Georgina Buck, M.Sc., Keith Wheatley, D.Phil., Clare L. East, B.Sc., David Bareford, M.D., F.R.C.P., Bridget S. Wilkins, M.D., F.R.C.Path., Jon D. van der Walt, M.D., F.R.C.Path., John T. Reilly, F.R.C.P., F.R.C.Path., Andrew P. Grigg, F.R.A.C.P., F.R.C.P.A., Paul Revell, M.D., F.R.C.P., Barrie E. Woodcock, F.R.C.P., F.R.C.Path., Anthony R. Green, F.R.C.Path., F.Med.Sci., for the United Kingdom Medical Research Council Primary Thrombocythemia 1 Study N Engl J Med, 2005 • HU: • Efficia nel controllo del numero di PLT (perdita efficacia nel 4%) • Protezione dalle trombosi con associazione di aspirina ( dopo 2 anni 4%) 27

  49. Campell PJ et al, Lancet 2005

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