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腸病毒防治及重症處理新知

腸病毒防治及重症處理新知. 馬偕紀念醫院小兒感染科 紀鑫醫師. 腸病毒是什麼 ?. 一群病毒的總稱 屬於小 RNA 病毒科（ Picornaviridae ） 無外殼、正 20 面體、直徑 30nm 、內含一條單股 RNA. 腸病毒. 在 1997 年以前，被分類的腸病毒血清型共有 小兒麻痺病毒（ Poliovirus ）共 3 型（ 1 至 3 型）、 克沙奇病毒（ Coxsackieviruses ） 23 種 A 型（ A1 至 A22 型， A24 型） 6 種 B 型（ B1-B6 型）

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腸病毒防治及重症處理新知

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Presentation Transcript

  1. 腸病毒防治及重症處理新知 馬偕紀念醫院小兒感染科 紀鑫醫師

  2. 腸病毒是什麼? • 一群病毒的總稱 • 屬於小RNA 病毒科（Picornaviridae） • 無外殼、正20面體、直徑30nm、內含一條單股RNA

  3. 腸病毒 • 在1997 年以前，被分類的腸病毒血清型共有 • 小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1 至3 型）、 • 克沙奇病毒（Coxsackieviruses） • 23 種A 型（A1 至A22型，A24 型） • 6 種B 型（B1-B6 型） • 伊科病毒（Echovirus）共30 型（1至33 型，但8、10 及28 型除外） • 腸病毒（Enterovirus）（68 型～）

  4. 基因序列分型

  5. 腸病毒特性 室溫可存活數天、40C可存活數週、冷凍下可存活數月以上 不耐強鹼、但耐酸 紫外線可降低病毒活性、 560C以上高溫會失去活性 甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性 無脂質外殼，親脂性消毒劑如酒精無效

  6. 腸病毒特性 • 腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續性的存在於人類之中 • 人類是已知的唯一宿主及感染源 • 在溫帶氣候地區，腸病毒通常流行於夏季，但在熱帶及亞熱帶，流行的季節性並不明顯，全年皆可能有感染個案發生。

  7. 傳染途徑 • 傳染性極強 • 主要途徑 • 腸胃道（糞-口、水或食物污染） • 呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染 • 接觸病人的分泌物

  8. 潛伏期及可傳染期 • 腸病毒感染的潛伏期大約2 至10 天，平均約3 到5 天 • 發病前數天在喉嚨及糞便都有病毒存在，即開始有傳染力，通常以發病後一週內傳染力最強 • 患者可持續經由腸道釋出病毒，時間可達8 到12 週之久

  9. 各年齡層感染腸病毒的危險程度

  10. 症狀 • 大多是無症狀感染，或只有發燒等類似一般感冒症狀 • 特殊臨床表現 • 疱疹性咽峽炎 • 手足口病 • 無菌性腦膜炎及腦炎 • 急性出血性結膜炎 • 嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎 • 流行性肌肋痛 • 急性淋巴結性咽炎 • 發燒合併皮疹 • 其他嚴重型如肺水腫、新生兒感染等 • 三歲以下幼童感染，併發嚴重中樞神經症狀之比率較高

  11. 疱疹性咽峽炎 • 特徵為突發性發燒、嘔吐及咽峽部出現小水泡或潰瘍。 CDC

  12. 疱疹性咽峽炎 • 病程為4到6天。 • 多數病例輕微，少數併發無菌性腦膜炎。 • 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。 • 克沙奇A1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型

  13. 手足口病 • 發燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現小水泡。 • 病程為7至10天。 • 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。 • 克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型

  14. 新生兒腸病毒感染 • 傳染途徑: • 經胎盤傳染( 先天感染) • 生產時經產道感染 • 產後感染 • 潛伏期: 3至5 天( 2 至15 天) • 主要病毒種類: 伊科病毒( 51% ) 克沙奇B族病毒( 45% )

  15. 感染過腸病毒之後的免疫力 • 腸病毒群共有數十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會持續有數十年的免疫力，再接觸同一種病毒時，大多不會再發病。

  16. 腸病毒感染之致命機率 • 大多數腸病毒感染者，症狀都很輕微，甚至沒有症狀。 • 致死率一般推估約十萬分之一到萬分之一。 • 99.9%以上的患者都會完全恢復。

  17. 容易導致重症的腸病毒 • 腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫 • 克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染 • 伊科病毒：新生兒感染 • 小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角神經炎

  18. 感染腸病毒71型常見症狀 • 發燒時間較長 • 常超過3天，體溫可超過39OC • 多有手足口症狀出現 • 在手部、足部及口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹子或水泡 • 容易有中樞神經併發症 • 嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐、意識不清 • 嚴重併發症多發生於發病5日內 • 出現肺水腫時，死亡率高

  19. 腸病毒感染併發重症前兆病徵 • 有嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力應即早就醫，上述一般神經併發症是在發疹3 至4 天後出現 • 肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作） • 持續嘔吐 • 持續發燒、活動力降低、煩躁不安、意識變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加快或心律不整等

  20. 新生兒腸病毒感染併發重症 • 新生兒心肌炎:克沙奇B 2、3、4、5型病毒 • 通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎 • 死亡率: 30至50% • 新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒 • 兩三天內進展為嚴重的凝血功能異常 • 導致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內出血 • 周產期肺炎:伊科6、9、11型病毒

  21. 通報定義 • 病例出現典型的手足口病或疱疹性咽峽炎、或與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案，同時併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病例。 • 出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除細菌等其他常見病原感染者。

  22. Updated: 2009/06/22

  23. Updated: 2009/06/19 Trend of EV Infection with severe complications, Taiwan 2008-2009

  24. Updated: 2009/06/19

  25. Updated: 2009/06/19 Human Enterovirus Cases / Events

  26. Updated: 2009/06/22 Summary for EV Epidemic • Overall situation: Epidemic period • RODS system: 5.84 (week 24) • Alert value:2.2 • Epidemic threshold value:4.85 • Major enterovirus serotypes isolated in this year: • CA10, CA6, CA4

  27. 腸病毒71型腦炎 97年2月 12個月大男童

  28. Hospital Course in Taipei MMH BT: 38oC Fever was subsided Dopa 20 + Dobu 20 (1/25~) IVIG (1/25) DEX: 224 DEX: 206 Rectal swab RT-PCR: enterovirus 71 Remove ECMO (91 hrs later) On ECMO (17:30) Heart echo: EF 57.6% BP: 66/49 mmHg BP: 94/50 mmHg E1VeM1 E3VeM4 E3VeM4~5 D1 D4 D5

  29. Cardiac Enzyme

  30. 97年5月 2歲大男童

  31. Hospital Course BT: 39oC BT: 38.7oC BT: 38.3oC DEX: 100-200 Report from CDC: enterovirus 71 Mannitol 2.5c.c./kg/dose q6h(5/28~6/2) Decadron 0.6mg/k/dose q6h(5/28~6/3) Primacor (5/28~5/30) Dobutamine (5/31~6/3) IVIG (5/28) BP: 79/51 mmHg Brain MRI & heart echo (6/2): EF 50% Heart echo (5/29): EF 35% CVSI -> PICU BP: 111/74 mmHg E1VeM1 E3VeM4 E4VeM4~5 D2 D3 D4 D5 D7

  32. Cardiac Enzyme

  33. Hospital Course BT:37.3oC BT: 38.1oC BT:37.0oC BT: 38.1oC Abducens n. palsy Re-on endo Try endo-CPAP remove endo Try T-piece & BiPAP E4VeM5~6 D17 D21 D22

  34. 97年6月 1歲5月大男童

  35. Hospital Course BT: 39oC No fever DEX: 150 - 200 Mannitol (6/23~6/26) Luminal (6/23~6/24) No seizure Dopa 20 + Dobu 20 (6/23~6/29) Report from CDC:enterovirus 71 IVIG (6/23) On ECMO (17:30) BP: 75/35 mmHg Remove ECMO (88 hrs later) Heart echo (6/26): EF 35% BP: 93/72 mmHg E4VeM4 E1VeM1 E4VeM4~5 D1 D4 D6

  36. Cardiac Enzyme

  37. 腸病毒重症的分期 第一期:上呼吸道惑染一手足口病 第二期: 神經症狀一腦膜腦脊髓炎 第三A期: 肺水腫出血一自主神經失調 第三B期: 休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS? 第四期: 逐漸恢復一神經後遺症 需要ICU照護階段:第二、三、四

  38. 分期的Landmark Stage I:口腔潰瘍、皮疹、發燒StageⅡ: 神經症狀StageⅢA : 血壓增加StageⅢA : 血壓下降Stage IV : 停止強心劑

  39. 第一期:手足口病 • 持續約數天 可能發高燒大多數可自然痊癒，無後遺症高危險群可能向後期發展

  40. 第一期的治療 • 一般症狀治療。 • 衛教教導家屬觀察可能惡化的症狀:如嘔吐、抽筋、意識狀態改變、驚厥、肢體無力…。 • 高危險群可以考慮住院觀察。 • 免疫球蛋白?

  41. 第二期:腦膜腦脊髓炎 • 持續數天。 • 包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(myoclonic jerk)、肢體無力(weakness)。 • 可能嘔吐、嗜睡、發生痙攣。 • 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無。 • 仍可能自然痊癒，或許有後遺症。

  42. 第二期之治療 • 進入兒童加護病房，嚴密監測血壓、心跳、血糖、昏迷指數、中央靜脈壓。 • 免疫球蛋白 • 在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液（fluid challenge），限水1/2至2/3維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/ mannitol等不扣I/O。

  43. 第二期之治療 • 重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據。 • 維持輸液：血糖＞200 mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200 mg/dl者用D2.5% half saline，血糖＜100 mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。 • 可使用利尿劑 furosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓＞8 cmH2O，可給予 furosemide 1至2mg/kg，qd-q6h。)

  44. 第二期之治療 • 發生痙攣者給予anticonvulsant，diazepam 或 lorazepam，若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital。 • 插管之情形: • GCS < 8 • 重積癲癇 • 顱內壓升高需控制PaC02者

  45. 第二期之治療 • 懷疑顱內壓升高者給予mannitol/glycerol （1）頭保持於中線位置，並抬高15-30。 （2）積極退燒。 （3）使用mannitol（0.25g/kg）或glycerol（<1g/kg/hr）等降腦壓藥。 （4）過度換氣治療（hyperventilation therapy）只應使用於確定有顱內壓升高之病人，使用時將動脈血之二氧化碳分壓（PaCO2）維持在25至35mmHg。

  46. 第三A期:肺水腫出血-自主神經失調 • 持續約數小時至一天左右，心搏過快、呼吸快速、血壓先上升後下降、微血管回填時間延長>3秒。 • 高血糖(>200mg/dl) 。 • 肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。 • 神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力。

  47. 第三A期之治療 • 繼續限水與利|尿劑治療。 • 繼續頻繁監測神經系統變化 • 若病人躁動可給鎮靜劑如 midazolam 2- 14mcg/kg/min 或 morphine 0.lmg/kg q2h,prn，但若影響血壓應取消。 • 立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管arterial line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。

  48. 第三A期之治療 • 如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制於嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside 0.5-3 g /kg/min • 如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長＞3秒，則可給予dobutamine 2-20 g /kg/min或milrinone 0.25-0.75 g /kg/min。

  49. 第三A期之治療 • 呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療 （1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識障礙（昏迷指數9分以下）。 （2）提高吐氣末陽壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。

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