抗菌药物的临床合理应用

1. 抗菌药物的临床合理应用 广州开发区医院药剂科 浦锡娟 2013年4月

2. 处方管理办法 • 中华人民共和国卫生部第53号令《处方管理办法》，自2007年5月1日起施行。 • 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

3. 处方管理办法 • 处方管理的一般规定： • 1. 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 • 2. 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。 • 药品名称应当使用规范的中文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法用量要准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 • 3.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

4. 处方管理办法 • 处方管理的一般规定： • 4.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（每张处方是指患者单次就诊的用药医疗文书；单次就诊开具两张处方的用药总和不得超5种药品） • 5.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 • 6.应当注明临床诊断。 • 7.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（基层医疗机构，医师签名留样保存在萝岗区卫生局）

5. 处方管理办法 • 8.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。

6. 处方管理办法 • 9.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 • 10.医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。 • 11.同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

7. 处方管理办法 • 12.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事调剂工作。 • 13.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。（同医师签章同，留样在卫生局） • 14.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容有：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判断。（有些机构的处方上有皮试要求，但都无皮试结果）

8. 处方管理办法 • 15.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 • 16.药师对于不规范处方或者不能判断其合法性的处方，不得调剂。 • 17.医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

9. 处方管理办法 • 18.附则 • （1）乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级卫生行政部门指定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。 • （2）本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。

10. 抗菌药物临床应用管理办法 • 《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

11. 抗菌药物临床应用管理办法 • 总 则 ：为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。

12. 抗菌药物临床应用管理办法 • 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

13. 抗菌药物临床应用管理办法 • 抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济的原则。 • 按照抗菌药物分级管理的要求，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级 和 特殊使用级 。（广东省抗菌药物分级目录2012版 见附件1） • 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 • 抗菌药物临床应用管理办法中对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定，中级以上专业技术职务任职资格可授予限制使用级处方权；高级专业技术职务任职资格 可授予特殊使用级处方权。

14. 抗菌药物临床应用管理办法 • 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

15. 抗菌药物临床应用管理办法 • 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： • （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； • （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； • （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； • （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

16. 抗菌药物临床应用管理办法 • 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

17. 抗菌药物临床应用管理办法 • 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责 ； • 1. 违反《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的 • 2.违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的 • 3.未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的 • 4.违反《中华人民共和国药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的 • 5.违反本办法其他规定的

18. 抗菌药物临床应用管理办法 • 医师出现下列情形之一，可取消其处方权： • 抗菌药物培训考核不合格 • 不按照规定开具处方，造成严重后果的 • 不按照规定使用药品，造成严重后果的 因开具抗菌药物处方牟取私利的

19. 抗菌药物的临床合理应用 • 概 念 • 抗感染药物(anti-infective agents) • 是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物 • 抗微生物药物(anti-microbial agents) • 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物

20. 抗生素(antibiotics)： 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素 抗菌药物(antibacterial agents): 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）

21. 作 用 机 理 抑制细菌核酸形成 氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶） 利福霉素类（抑制mRNA） 氟胞嘧啶（抑制RNA） 丝裂霉素（抑制DNA） 灰黄霉素（抑制DNA） 作用核糖体30S亚基 抑制蛋白质合成 氨基糖苷类 四环素类 作用核糖体50s亚基 抑制蛋白质合成 大环内酯类 氯霉素类 林可霉素类 干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类 磷霉素 万古霉素 杆菌肽 环丝氨酸 损伤细菌细胞膜 两性霉素B、制霉菌素 唑类抗真菌药 多粘菌素B和E 烯丙胺类 其它 磺胺类和对氨基水杨酸 （抑制细菌叶酸代谢） 异烟肼类 （抑制结核环脂酸合成）

22. 抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害

23. WHO的资料统计表明，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有25%的患者生病时需要使用抗生素WHO的资料统计表明，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有25%的患者生病时需要使用抗生素

24. 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是， 三级医院70% 二级医院80% 一级医院90%

25. 抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更为紧要的是，把人们的健康置予了一个非常危险的境地！抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更为紧要的是，把人们的健康置予了一个非常危险的境地！ • 这已决不是危言耸听

26. 抗菌药物所致药源性危害 • 近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人，伤残万余人 • 我国约有残疾人0.5亿左右，1/3为听力残疾，60%以上与使用氨基糖苷类药物有关 • 国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为2%。抗菌药物引起者占首位

27. 合理使用抗菌药物 • 限制无适应证病人的使用 • 对有适应证病人采用最佳治疗方案

28. 一、严格掌握适应证 *根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药 *病因不明、危急时，规范地经验用药

29. 经验性治疗 经验性治疗的对象 • 对有急性而危及生命的全身性感染患者 • 无法及时得到细菌学资料 • 应根据本病房的细菌流行病学调查结果 • 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 • 经验性治疗＝推理性治疗

30. 单纯疱疹病毒 A 族链球菌 金葡菌 白色念珠菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 金葡菌 金葡菌 流感嗜血杆菌 军团菌 大肠杆菌 脆弱类杆菌 难变梭状芽胞杆菌 单纯疱疹病毒 大肠杆菌 金葡菌 奇异变形杆菌 A 族链球菌 绿脓杆菌 根据感染部位判断致病菌 Ref: Distribution of infection in the immuocompromised host.

31. 经验性治疗的重要性 重要性 • 单纯菌血症病死率5－10％， • 感染性休克病死率50％以上 • 经验性抗生素治疗尽早开始，不容迟缓 经验性抗生素应用不宜过长 • 积极收集细菌学资料 • 力求从各种可能感染源取得阳性标本 • 一旦得到细菌学阳性结果，应根据临床情 况，参考药敏结果，尽早转靶向治疗

32. 经验疗法 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷 肠杆菌科 ± 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡

33. 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青＋酶抑 （院外） 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉＋甲硝唑 庆大＋克林 （院内） 厌氧菌

34. 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 保留导尿 肠杆菌科 氨基青＋酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 ± 氨基苷± 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 ＋甲硝或克林 脆弱类杆菌

35. 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 ＋甲硝唑或克林 留置静脉导管 葡萄球菌 人工替代物 肠杆菌科 耐酶青＋氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 ± 氨基苷 绿脓

36. 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉＋氨基苷 嗜酒 脑膜炎双球 60y肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌 脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南± 肠杆菌科 +万古 氨基苷

37. 抗菌药物组织渗透能力(1) • 肺 氨基糖甙类：气道分泌物中的浓度为血浆浓度 的30－40％，pH低影响活性 β内酰胺类：气道分泌物药物浓度为血浆浓度 <50％ 喹诺酮类：气道分泌物中药物浓度＝血浆浓度

38. 抗菌药物组织渗透能力(2) • 胰腺 通透性好：亚胺硫霉素、菌克单、头孢他啶、 头孢三嗪、氧哌嗪、环丙沙星 通透性差：头孢布烯、万古霉素、头孢噻肟、 氧氟沙星、丁胺卡那 • 脑脊液： 头孢三嗪 • 胆道：头孢哌酮、亚胺硫霉素 • 泌尿系：氟喹诺酮类、亚胺硫霉素

39. 抗菌药物组织渗透能力(3) • 骨: 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 • 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 • 胆汁: 大环丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松；庆大等、氨苄、哌拉 • 浆膜腔: 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

40. 二、尽早确定致病原 *规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌 *结合临床判断培养结果的意义 *涂片染色 *从症状、体征的特点判断致病菌性质 *建立完善的细菌耐药监测制度

41. 目标性治疗 目标性治疗的重要性 • Celis: 120例院内感染性肺炎患者 总病死率36.6% 抗生素应用正确患者 ：30.5% 非正确使用的患者：91.6% • Torres: 78例院内感染性肺炎患者 正确应用抗生素者病死率：23％ 非正确使用抗生素者：52％

42. 三、将抗菌药最突出的特点用于临床 *抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万古 产ESBLS碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮

43. 次要特点不单独用于临床 单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹

44. β-内酰胺类 • 青霉素类 • 头孢菌素类 • 其他β-内酰胺类

45. 青霉素类特点 • 繁殖期杀菌剂 • 水溶性好，组织分布广 • 毒低 • 对敏感菌感染疗效肯定 • 价廉

46. 青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感 绿脓、 • 沙、痢、奇 沙雷菌 • 青G +++ － ± ± － • 耐酶青 ++ +++ － － － • 氨青 ++ － ++ ++ － • 哌拉 ++ － ++ +++ +++

47. 耐酶青霉素 • 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5 • 苯唑 ++ ++ － 16.7 8 • 氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1 • 双氯 ++++ ++ － － 23.8 • 氟氯+++~++++ ++ － 略高 同上 • 青G ± ++++ + － －

48. 头孢特点 • 具有青霉素类优良属性 • 广谱，覆盖常见致病菌 • 耐酶、耐酸 • 过敏少、轻 • 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵

49. 各代头孢菌素的抗菌谱比较

50. 第一代头孢各品种的比较