SİGARA (Smooth,gentle killer)

1. SİGARA (Smooth,gentle killer) Prof.Dr. Rasim Enar İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2. Genel Bilgiler Kuzey Amerika’da her yıl 1.1 milyon insan AMİ geçirmekte ve bunların %20’sinden fazlasının sigara içme alışkanlığı bulunmaktadır.

3. Genel Bilgiler • Sigara ateroskleroz gelişimine yardımcı olmakta, hızlandırmakta ve buna bağlı olarak ani ölüm, angina, Mİ, vasküler hastalık ve inme risklerini yükseltmektedir. • Sigara ayrıca aort anevrizması, ateroskleroz, iskemik kalp hastalığı, Mİ, periferik arter hastalığı ve inme gelişiminin önde gelen kolaylaştırıcı faktörüdür.

4. Genel Bilgiler Koroner arter hastalığı olan ve sigarayı bırakan hastalarda koroner olayların tekrarlaması dramatik olarak düşmekte ve 3 yılda sigara içmeyenlerin düzeyine gelmektedir.

5. Akut kardiyak olayların gelişimini kolaylaştıran mekanizmalar • Hiperkoagulabil durum oluşturmak. • Karbonmonoksitten dolayı oksijen sunumunun azalması. • Koroner vazokonstrüksiyon • Hemodinamik etkiler

6. Hiperkoagulabil durum oluşturmak • Faktör VII artışı • Trombosit yaşam süresinin azalması • Dolaşımdaki trombosit agregatlarının ve trombosit-spesifik proteinlerin artışı. • Daha fazla tromboksan A2 oluşumu, trombosit aktivasyonu. • Fibrinojen düzeyinde artış (trombosit agregasyonunun kofaktörü ve kanın artmış vizkozitesinin sebebi  artmış KAH riski)

7. Karbonmonoksitten dolayı oksijen sunumunun azalması • Sigara içenlerde karbonmonoksit inhalasyonu sonucunda karboksihemoglobin düzeyi artar ( sigara içmeyenlerde %1-3, günde 1 paket sigara içenlerde %5). • Karbonmonoksit hemoglobine bağlanarak oksijen taşıyan hemoglobin miktarını azaltmakta hemoglobinin sağladığı oksijen salınımını inhibe etmektedir.

8. Karbonmonoksitten dolayı oksijen sunumunun azalması • Karbonmonoksit ile temas eden kardiyak hastalarda egzersiz sırasında ventrikül disfonksiyonu ve ventriküler aritmilerin kompleksliği artmıştır. • Bu hastalarda oksijen sunumu azaldığından aritmi ve Mİ oluşumu artmıştır.

9. Koroner vazokonstrüksiyon • Alfa adrenarjik yol ile koroner arter tonusu artmakta epikardiyal ve rezistan arteriyollerde vazokonstrüksiyon olmaktadır. • Koroner akım azalıp oksijen ihtiyacı artmaktadır. • Miyokardiyal kan sunumunun azalması sonucunda aritmiler meydana gelmektedir.

10. Hemodinamik etkiler • Nikotinin hızlı absorbsiyonu sonucunda; arteryel plazma ve organlardaki (kalp dahil) konsantrasyonu venöz plazma konsantrasyonundan 6-10 kat daha yüksek düzeye ulaşmaktadır. • Bu hızlı ve yüksek konsantrasyondaki nikotin sunumu sonucunda acil ve yoğun kardiyovasküler etkiler ortaya çıkmaktadır (tolerans gelişimi için çok az zaman kalması nedeniyle)

11. Hemodinamik etkiler • Kalp hızı ve kan basıncında artma; miyokard işinin artması, oksijen ihtiyacında artma, arteryel konstrüksiyon, kalbin kan akımının azalması. • Kalp kasında bölgesel miyokardiyal hipoperfüzyon olur.

12. Hemodinamik etkiler • Düşük dozda nikotin de koroner arterlerde vazokonstrüksiyon meydana getirebilmektedir. • Yüksek riskli kalp hastalarında Mİ’den korunmada nikotinin oluşturduğu vazokonstrüksiyonun önlenmesi önemlidir.

13. Sigara ve Ateroskleroz • Sigara endotel hasarı, oksidatif stres ve artmış fibrinojen düzeyi sonucunda endotelyal aterosklerozu hızlandırmaktadır • Sigaranın oluşturduğu aterosklerozda fibrinojenin rolü %25-50’dir. Fibrinojen ayrıca tromboza eğilimi de arttırnmaktadır.

14. Sigarayı bırakmak ile fibrinojen konsantrasyonu düşmekte, HDL/LDL oranı yükselmektedir. • Aterosklerozun KAH ve Mİ riski azalmaktadır. • Aterosklerotik hastalığa bağlı mortalite 5.yılda %50 düşmektedir.

15. Nikotin bağımlılığı • Nikotin bağımlılarında çeşitli nörotransmitterlerin (dopamin, gama–aminobutirik asit, norepinefrin, seratonin) salınımının kontrolü devamlı olmaktadır. • Nörotransmitterlerin aniden salınımı uyarılma ve mutluluk hissine neden olur. Uzun süre nikotin kullananlarda bu etkilere tolerans gelişmektedir. Sonuçta beyin normal fonksiyonlarını yerine getirebilmek için nikotine ihtiyaç duymaktadır.

16. Sigara kullanımı kesildiği zaman dopamin, norepinefrin, seratonin düzeyleri subnormal düzeylere düşmekte ve sonuçta yoksunluk semmptomları ortaya çıkmaktadır.

17. Yoksunluk semptomları • Anksiyete • Depresif semptomlar veya disfori • Doymama, açlık.

18. ABD’de her yıl 500.000 sigara içici ölmektedir. • Sigarayı bırakmakla aterosklerotik ölümler önlenebilmektedir. • Sigara kullananların %70’i bırakmak istemekte ancak bunların sadece %2.5’i bırakabilmektedir.

19. Sigara bırakma yöntemleri ve tedavisi • Sigaranın bırakılmasından daha önemli olan sorun tekrar başlanmasının önlenebilmesidir (sigarayı bırakanların >%60’ı bir yılda tekrar içmeye başlamıştır). • Sigara perhizinin devamı da önemlidir.

20. Sigara bırakma yöntemleri ve tedavisi • Nikotin replasman tedavisi (NRT).ü • Non-nikotin replasman tedavisi. • Davranışsal tedavi.

21. Davranışsal tedavi • Nikotin replasman tedavisinin yan etkileri görülen hastalar • KAH ve AMİ’nin iyileşme fazında olan hastalara davranışsal tedavi verilmelidir. • Diğer sigara bırakma yöntemleri ile birleştirilmeli. • Tedaviden önce 2 dakikalık danışma seansları, telefon danışmanlığı, yüzyüze görüşmler yapılmalıdır.

22. Sigarayı bırakma oranı • davranışsal tedavi grubunda %20.4, • Plasebo grubunda %12.

23. Sigarayı bırakma oranı • Aktif nikotin parçaları verilen grupta %20 • Plasebo grubunda %13.9. Kullanılan her yardımcı tedavi yöntemi ile sigara bırakma oranı absolut yaklaşık %10, rölatif 2 kat artmıştır.

24. Nikotin replasman tedavisi • Nikotin replasman tedavisi stabil KAH hastalarında güvenle kullanılabilir. • Aktif nikotin parçaları yavaş ve sabit hızda nikotin sunumu sağlamaktadır.

25. Non-nikotin replasman tedavisi: Bupropion • Aktif nikotin parçalarından daha etkilidir. • Özellikle <2 hafta önce Mİ geçirenlerde ve kalp hastalığı kötüleşenlerde Bupropion davranışsal tedavi ile birlikte kullanılmalıdır.

26. Sigara bırakıldıktan sonra vücut ağırlığında %10 artış olmaktadır. • Bunu önlemek için kalori alımı azaltılmalı, metabolizma hızı yükseltilmeli, fiziksel aktivite arttırılmalı ve davranışsal değişiklikler yapılmalıdır. • Rimobant vücut ağırlığının artışını önlemektedir.

27. Rimonaband • Endokannabinoid (EC) sistemi inhibe etmektedir. • EC hiperaktivitesi aşırı yeme ve tütün bağımlılığını sağlamaktadır.