Autores: A K Ewer, M E James, J M Tobin Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-F205

1. Autores: A K Ewer, M E James, J M Tobin Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-F205 Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles Roberto Franklin Thiago Lima Professor: Dr. Paulo Roberto Margotto www.paulomargotto.com.br Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos(prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants)

2. Introdução • O refluxo gastroesofágico é comum em recém-nascidos pré-termos e pode causar apnéia, pneumonia aspirativa e doença pulmonar crônica. • Apesar dessa associada morbidade, o efeito da posição do corpo sobre o refluxo não tem sido adequadamente estudada. • O grau de refluxo é dependente, em alguma extensão, do efeito da gravidade, a qual move o conteúdo gástrico para longe da junção gastroesofágica quando a criança está em posição vertical. • Estas noções introduziram medidas posturais de tratamento com assentos para crianças e elevação da cabeceira.

3. Introdução • Contudo, posição vertical pode levar ao aumento da pressão abdominal, o que piora o refluxo e este tipo de tratamento foi abandonado. • A posição prona pode reduzir o grau de refluxo • A posição supina predispõe a maior grau de refluxo do que a prona • Os benefícios dos cuidados sobre a inclinação são menos claros. • O interesse da associação entre posição prona e o aumento do risco da síndrome da morte súbita infantil estimulou o trabalho sobre o efeito da posição lateral sobre o grau de refluxo em bebês a termo.

4. Introdução • Neste grupo a posição prona e lateral esquerda foram ambas associadas com significativa redução do refluxo quando comparado com a posição lateral direita e supina • O efeito da posição do corpo sobre o grau de refluxo gastroesofágico não está claro em prematuros • Em um estudo com 35 crianças prematuras, Newell observou que posições prona e lateral direita apresentavam semelhantes graus de refluxo, enquanto a posição lateral esquerda mostrou uma tendência não significativa de maior severidade de refluxo • Contudo o estudo não foi especialmente desenhado para mostrar este efeito e o tempo realmente gasto em cada posição não está claro

5. Introdução • Tanto quanto sabemos, nenhum estudo específico examinou o efeito da posição do corpo sobre a gravidade do refluxo em prematuros • Este estudo foi realizado para avaliar prospectivamente os parâmetros de gravidade do refluxo em cada uma das três posições de cuidado comuns em prematuros no hospital • A posição supina não foi estudada pois parece ter inequívoca associação com maior gravidade de refluxo e apnéia.

6. Métodos • O estudo foi realizado na unidade de cuidados intensivos neonatais regional do Birmingham Women’s Hospital. • O efeito da posição do corpo sobre o refluxo clinicamente significativo foi o interesse, então somente bebês que apresentavam suspeita clínica de refluxo foram incluídos • A avaliação clínica requereu uma avaliação de pH esofagiano de 24h como rotina de investigação • Critério de inclusão: • Prematuros (<37 semanas de gestação) • Mais de 7 dias de vida • Recebendo dieta enteral completa (mínimo de 150 ml/kg/dia)

7. Métodos • Os sintomas naqueles alocados incluíram excessiva regurgitação de alimentos, apnéia resistente a administração de xantinas e bradicardia (infecções tinham sido excluídas) • Trinta crianças foram inicialmente selecionadas para o estudo • Doze foram excluídas pelas seguintes razões: • Duas não completaram o estudo porque sua deterioração clínica impediu a continuidade da alimentação; • Cinco não tinham refluxo clinicamente significativo, tinham índice de refluxo menor do que 5%; • Em cinco crianças onde elas o cuidado não foi realizado nas três posições por razões clínicas, ou a documentação do tempo em cada posição foi difícil de ser calculada com precisão.

8. Métodos • Os 18 crianças restantes compreendiam 12 meninos e 6 meninas, com uma média de idade gestacional de 28 semanas (25–32), média de peso ao nascimento de 945g (480–1750) e média de dias de vida de 27 (11-73). • Não houve diferença estatisticamente significativa entre as idades gestacionais, peso ou dias de vida entre os bebês incluídos e os excluídos do estudo (Mann-Whitney U test). • Das 18 crianças estudadas, 10 foram alimentadas com leite materno ordenhado, 3 com leite materno fortificado, 3 com fórmula para prematuros (Cow and Gate Nutriprem), 3 com combinação de leite fortificado com Nutriprem, 1 com fórmula para termo (Cow and Gate Premium), 1 com Pregestimil (Bristol-Myers).

9. Métodos • Todos foram alimentados com sonda nasogástrica em intervalos que variaram de 1 a 3 horas. • 14 receberam alimento de hora em hora, 1 recebeu de duas em duas horas e 3 de três em três horas. • Onze das crianças do estudo, estavam recebendo drogas que afetavam o grau de refluxo: 7 estavam recebendo cafeína, duas estavam recebendo cisaprida e duas estavam recebendo ambas as drogas. • Estas drogas foram continuadas durante o período do estudo de acordo com a nossa prática clínica. Isto não afetou o resultado do estudo pois cada criança foi o seu próprio controle.

10. Métodos • Monitorização do pH inferior do esôfago: • Foi feita por um período acima de 24 horas • A posição do esfíncter inferior foi estimada pela distância do ombro até a ponta do umbigo, sendo o cateter passado por via nasal e deixado a 7/8 desta distância • A posição do eletrodo foi checada por um Raio-x de tórax e considerada satisfatória quando 1cm acima do diafragma. • Os eletrodos foram calibrados antes e após cada medida • No início do estudo cada bebê foi randomizado através de sorteio para as seqüências possíveis de combinações das três posições. • Eles foram sucessivamente nutridos em cada posição por cerca de 8 horas. • As posições não foram alteradas perto do período da alimentação e as enfermeiras tinham anotações sobre os eventos significativos como mudanças de posição e manipulação.

11. Métodos • Os bebês permaneceram no estudo se cumpriram os seguintes critérios: • Índice de refluxo de 5% ou mais (nossa experiência clínica sugere que os sintomas podem ocorrer nesse nível) • Técnica de estudo correta • Diário com anotações dos cuidados e da correta rotação com a ordem prescrita de posições • O consentimento informado dos pais foi obtido dentro de cada caso e o protocolo foi aprovado pelo comitê local de ética em pesquisa.

12. Métodos ANÁLISE DOS DADOS: • Os dados foram analisados usando o programa de computador EsopHogram computer software package (Gastrosoft Inc., Ltd médico de Synectics, Sweden) • Foram analisados o número de episódios de refluxo, número de episódios longos (>5 min.), duração do mais longo, em cada uma das posições para avaliar o efeito delas sobre a gravidade do refluxo • Um episódio de refluxo foi definido como um pH esofágico <4,0 por um período de 15 segundos ou mais • O Índice de Refluxo (IR) foi definido como a porcentagem do tempo de estudo durante o qual o pH esofágico foi <4,0 • O estudo conteve um fator de tratamento (posição)

13. Métodos ANÁLISE DOS DADOS: • Os parâmetros de refluxo em cada uma das posições foram analisados através da análise de covariança (ANCOVA) • O tempo real que a criança permaneceu em cada posição foi analisada como a covariada no ANCOVA para saber como o tempo gasto em cada posição pode afetar os parâmetros de refluxo • A análise conteve adicionalmente outras duas fontes de variação: entre bebês e entre os períodos de 8 horas dentro dos dias • Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o programa Minitab for Windows statistical software.

14. Resultados • Os parâmetros medianos de refluxo para os 18 bebês sobre as 24h de período do estudo são mostrados na TABELA 01.

15. Resultados • A Tabela 2 mostra os parâmetros de refluxo para cada uma das três posições. • Não houve diferença significativa nos tempos médios que os bebês permaneceram em cada posição

16. Resultados • Para o Índice de Refluxo, o efeito da posição foi altamente significativo (p<0,001) • O Índice de Refluxo na posição prona foi significativamente menor do que a lateral esquerda, e ambas foram significativamente menores do que a posição lateral direita • Para o número de episódios de refluxo, o efeito da posição foi outra vez altamente significativo (p<0,001), sendo que a posição prona foi menor do que a lateral esquerda e ambas menores do que a lateral direita novamente • Nº de episódios > 5 minutos e duração do episódios mais longo: o efeito da posição foi significativo (p=0,002 e p<0,001, respectivamente). Ambas, prona e esquerda foram menores do que a direita. (figura 01)

17. Resultados Figura 01 – Dados sobre os Índices de refluxo para cada posição de cuidado ( a linha horizontal indica o valor mediano)

18. Discussão • Este estudo mostra o efeito da posição do corpo na gravidade do refluxo gastroesofágico. • Examinando todos os parâmetros de refluxo observa-se uma tendência óbvia dos menores valores nos cuidados feitos na posição prona aos valores maiores na posição lateral direita • Conseqüentemente, a maioria dos refluxos ácidos ocorreu na posição lateral direita, com a posição esquerda mostrando redução significativa de todos os parâmetros de refluxo quando comparado com a direita • Certamente a posição esquerda foi tão eficaz como a prona em reduzir o comprimento do refluxo mais longo.

19. Discussão • Este efeito é similar ao observado em bebês a termo, onde o benefício principal para a posição era a redução na duração dos episódios de refluxo • Estes achados não haviam sido demonstrados antes em prematuros • Os resultados não foram invalidados nos bebês que receberam medicações que afetavam o refluxo • Pois cada um foi o seu próprio controle e a mesma associação foi demonstrada nestes. • Os bebês permaneceram fora da posição prescrita somente por breves períodos durante o estudo. • O que contrasta com com o Term infante study, onde muitos dados foram perdidos durante o tempo fora das posições do estudo

20. Discussão • Foi observado uma gravidade maior do refluxo nos prematuros comparados aos bebês do estudo à termo (mediana de índice de refluxo de 14% versus 10%) • Está claro o dramático benefício do posicionamento do bebê sobre o refluxo, o efeito é visto em todos os parâmetros de refluxo • O Refluxo gastroesofágico pode ser um problema sério para os prematuros. • É uma causa importante da apnéia neste grupo e pode contribuir à doença crônica do pulmão por aspirações recorrentes

21. Discussão • Os sintomas do refluxo também podem impedir ou atrasar a alimentação enteral bem sucedida e por sua vez podem ter efeitos adversos no crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor subseqüente • Recentemente procinético cisaprida foi usado com sucesso para tratar refluxo em prematuros. • Entretanto preocupação sobre o prolongamento do intervalo QTc e arritmias cardíacas, principalmente em < 3 meses, levaram a descontinuidade de seu uso nestes pacientes

22. Discussão • A identificação de um tratamento não farmacológico que reduz a gravidade do refluxo gastroesofágico neste grupo, tem implicações importantes para os cuidados com esses bebês. • Além disso, o efeito benéfico da posição lateral esquerda é extremamente útil, como os cuidados contínuos na posição prona podem levar as deformidades posturais e dormir na posição prona está associado a maior risco de morte súbita • O efeito protetor sobre o refluxo das posições lateral esquerda e prona parecem estar relacionadas à configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica.

23. Discussão • Trabalho prévio mostrou que o mecanismo de refluxo dos prematuros podem ser conseqüência do relaxamento impróprio do esfíncter esofágico inferior e peristalse imatura do esôfago • O efeito da posição do corpo sobre o esvaziamento gástrico do prematuro, que pode influenciar o refluxo, é incerto • Uma observação interessante neste estudo foi o efeito das drogas na gravidade do refluxo. Os parâmetros médios do refluxo dos bebês que receberam cisaprida eram os mais baixos no grupo de estudo (embora somente 2 usaram)

24. Discussão • Inversamente, drogas como a cafeína são conhecidas por estimular a secreção ácida e relaxar o esfíncter esofágico inferior. Os bebês que estavam recebendo cafeína tiveram os maiores parâmetros de refluxo • O uso de drogas como a cafeína devem ser suspensas em prematuros com apnéia resistente com refluxo demonstrável • A posição lateral esquerda também pode ser adotada além da prona, alternando entres as duas, para os prematuros com refluxo, quando estes estiverem em cuidados hospitalares

25. Discussão • Nossos dados sugerem que uma redução no índice de refluxo na ordem de pelo menos um terço pode ser conseguida se evitarmos posicioná-los na posição lateral direita • Esses dados também são importantes para orientar os pais quanto a posição do bebês fora do hospital. Estes agora podem evitar a posição prona, mas têm ainda o benefício clínico significativo da posição lateral esquerda

26. Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Consultem:

27. Obrigado!!! Da Esq. para Direita: Ddos Thiago, Cássio, Fernando e Roberto