病例報告 眩暈的治療

1. 病例報告眩暈的治療 報告：陳威儒 指導：葉明憲醫師 日期：99/07/26

2. 基本資料 • 姓名：陳王○○ • 年齡：44 y/o • 病歷號碼：T220143*** • 性別：女 • 身高： 161 cm • 體重： 68 Kg • 婚姻：已婚 • 初診日期：99/05/11 • 就診日期：99/07/20

3. 主訴 • 起床時有眩暈感約一個月

4. 現病史 • 三個月前病人晚上睡覺躺平時，會有眩暈感，持續10-15分鐘，影響入睡，同時平日有身倦、胸悶、頸背部僵硬、腰痠等情形。 • 經過治療後，睡覺躺平會有眩暈的情況已經改善，但起床時，仍有眩暈的情況。 • 位置病人自覺在前額，以暈的感覺為主，偶爾合併轉的情形，時間持續約2-3分鐘，頭轉動的時候更暈，深呼吸時胸口有疼痛感，偶而有耳鳴，視力、平衡感變差，反應遲鈍，全身痠痛。 • 平日站立時會偶發眩暈，長時間注視縫紉機也會眩暈，轉移目光後減緩。

5. 過去病史 • 高血壓(+) • 冠狀動脈硬化(+)

6. 個人史 • 藥物過敏：無 • 喝酒、抽菸、檳榔：無 • 職業：裁縫 • G6P3A3 • NSD:2 C/S:1

7. 家族史 • 弟：中風、糖尿病、鼻咽癌

8. 中醫四診 • 望診 • 體態肥胖，精神差。 • 面色偏暗。 • 口唇: 偏淡。 • 舌診： • 舌質：淡紅 • 舌苔：薄白 • 舌體胖大 • 聞診 • 語音正常。 • 無特殊氣味。

9. 中醫四診 • 問診 • 全身：痠痛乏力，反應遲鈍，工作多時倦怠。 • 寒熱：冬天很怕冷。 • 睡眠：不易入睡，淺眠多夢。 • 頭項：頸項僵硬，晨起頭眩暈。 • 五官：視力模糊、分泌物多，耳鳴、易喘。 • 胸部：胸悶感。 • 腹部：納可，食後腹脹、噯酸。 • 二便：大便一日一行，有不淨感，小便量少。 • 腰背：腰痠背痛。 • 切診 • 脈診：沉緩無力 • 右：寸沉關沉弱尺弱 • 左：寸弱關無力尺弱

10. 診斷 • 西醫：Dizziness • 中醫：脾腎陽虛，清陽不升

11. 理法方藥分析—理 • 八綱辨證：裡、寒、虛 • 臟腑辨證： • 腎： • 腎陽虛衰→怕冷、舌質淡胖 • 髓海空虛→頭暈目眩、耳鳴、腰痠 • 氣化不利→尿少 • 攝納無權→呼多吸少，易喘 • 脾： • 脾失健運→腹脹、倦怠乏力、口唇淡 • 清陽不升→頭暈目眩 • 肝： • 肝失疏泄→胸悶、頸項僵硬 • 肝血不足→視力模糊、失眠多夢

12. 腎與脾 • 腎─先天之本 生↓ ↑養 • 脾─後天之本 • 腎陽不足，無法溫煦脾陽，導致脾失健運，水穀化生不足，無法補充腎中精氣。 • 脾陽久虛，損及腎陽。 • 症狀：怕冷、舌質淡胖、腹脹、倦怠乏力、口唇淡、頭暈目眩 • 腎─氣化水液 ↓↑ • 脾─運化水液 • 脾運化水液，需要腎陽的溫煦，腎陽虛衰，導致全身水液生成分布失衡。 • 腎主水，主持全身水液代謝的平衡 ，依賴脾氣的制約。 • 症狀：舌質淡胖、尿少。

13. 腎與肝 • 腎──────藏 精 腎精養肝 ↓ ↑肝血滋腎 化血 化精 • 肝──────藏 血 • 腎精虧損，導致肝血不足 ；肝血不足，亦可造成腎精虧損。 • 症狀：頭暈目眩、耳鳴、腰痠、視力模糊、失眠多夢。

14. 肝與脾 • 肝─────主 疏 泄 調暢氣機 ↓↑運化正常 協助脾運 有利疏泄 • 脾─────主 運 化 • 肝失疏泄，氣鬱犯脾，使脾失健運。 • 脾失健運，生濕化熱，濕熱鬱蒸肝。 • 症狀：身倦胸悶、腹脹。 • 肝─────主 藏 血 調節血量↓↑ 血行脈道不外溢 • 脾─────主 統 血 • 脾虛統血失職而出血，導致肝血不足。 • 症狀：視力模糊、失眠多夢

15. 理法方藥分析—法 • 溫陽利水，祛瘀化痰

16. 理法方藥分析—醫師處方 • 真武湯 1.9gm TID 14天 • 生脈散 1.4gm TID 14天 • 三黃瀉心湯 0.5gm TID 14天 • 紅花 0.4gm TID 14天 • 葛根 0.4gm TID 14天 • 獨活 0.4gm TID 14天

17. 處方分析-真武湯 • 出處： 《傷寒論‧太陽病下篇》： 「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」 《少陰篇》： 少陰病二、三日不已，至四、五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水 氣。其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔吐，真武湯主之。」 • 組成：茯苓三兩、白芍三兩、生薑三兩、白朮二兩、熟附子一枚擘八片。上五味藥用水八升煮三升，每日溫服三次。 • 功效： 溫腎陽，利水氣。 • 主治：脾腎陽虛，水氣內停，小便不利肢體浮腫，四肢沈重疼痛，惡寒腹疼，下利舌淡苔白滑，脈沈者。或外感風寒，見發汗而汗出，不解仍發熱惡寒，心悸頭眩，身潤動，振振欲擗地者。 • 方解：附子溫腎助陽、化氣利水；白朮燥濕行水；茯苓淡滲利水，朮苓同用又有健脾之功；生薑溫散水氣，芍藥養血和陰，以防水氣消而生燥熱。

18. 處方分析-生脈散 • 出處：內外傷辨惑論 • 組成：人參、麥門冬、五味子 • 功效：益氣保肺，養陰生脈 • 主治：熱傷元氣，氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而欬。 • 方解：人參補益肺氣而生津；麥冬養陰清肺；五味子固 表斂肺；一補一清一斂，適於氣陰兩傷之證。

19. 處方分析-三黃瀉心湯 • 出處：《金匱要略．驚悸吐衂下血胸滿瘀血病脈證治第十六篇》：「心氣不足，吐血、衂血，瀉心湯主之。」 • 組成：大黃二兩，黃連、黃芩各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 • 功效： 瀉火解毒，燥濕瀉熱。 • 主治：心胃火熾，迫血妄行，以致吐衄、便秘，或三焦積熱，目赤口瘡或外科癰腫屬於熱毒熾盛者。 • 方解：黃連瀉心清胃，燥濕解毒，輔以黃芩瀉肺，燥濕解毒；大黃瀉火通腑解毒，引火下行，諸藥合用，共奏清熱解毒，燥濕泄熱之功效。

20. 處方分析-紅花 • 性味：味辛，性溫，歸心肝經肝經血分藥 • 功效：活血祛瘀 • 主治： • 用於癥瘕結塊，瘡癰腫痛，跌仆傷痛，風濕痺痛，月經不調，經閉腹痛，產後瘀痛等症。紅花辛散溫通，少用活血，多用祛瘀，為治瘀血組滯之要藥，尤為婦女調經常用之品。 • 用於斑疹色暗。本品又可用於麻疹出而復收，或熱鬱血滯、斑疹色不活紅，取其活血祛瘀以化滯。

21. 處方分析-葛根 • 性味：辛甘性平，輕揚升發，入陽明經兼入脾經 • 功效：輕宣解肌，升陽散火 • 主治： • 能鼓胃氣上行，生津止渴，開腠發汗，解肌退熱，為治脾胃虛弱泄瀉之聖藥。起陰氣，散鬱火。 • 傷寒、溫熱，感冒發熱、頭痛、兼有項背強者。 • 止瀉，熱瀉熱痢，如急性腸炎，細菌性痢疾及脾虛泄瀉。 • 解肌透疹，治麻疹初期。

22. 處方分析-獨活 • 性味：辛苦微溫 • 功效：祛風濕止痛 • 主治： • 風濕痛、慢性風濕關節炎、風濕肌肉炎，尤其項背及下半身腰膝酸痛，兩足麻木，手腳痙攣痛。 • 風寒表證，感冒的頭痛、齒痛。 • 感冒初起兼有畏風，微汗，遍身肌肉肢節痠痛及關節痛

23. 理法方藥分析—自擬方 • 苓桂朮甘湯 2.0gm TID 7天 • 附子 1.0gm TID 7天 • 羌活 0.5gm TID 7天 • 川芎 0.5gm TID 7天 • 葛根 0.5gm TID 7天

24. 處方分析-苓桂朮甘湯 • 出處：《傷寒論太陽病中篇》傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂朮甘湯主之。《金匱要略痰飲篇》心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。 • 組成：茯苓、桂枝去皮、白朮、甘草炙、右四味，以水六升， 煮取三升，去滓，分溫三服。 • 功效：溫陽健脾，利水滲濕。 • 主治：痰飲病，胸脅支滿，頭眩心悸，短氣而咳 • 方解：茯苓健脾淡滲利濕；桂枝溫陽降逆，助茯苓氣化 以行水；白朮健脾燥濕，使中焦健運，水 濕自除炙甘草健脾補中。

25. 處方分析-附子 • 性味：辛甘有毒，大熱純陽。其性浮而不沉，其用走 而不守，通行十二經，無所不至。 • 功效：回陽救逆，散寒止痛 • 主治： • 陰寒水腫而伴有全身功能衰退或衰竭的症狀，如慢性腎炎和心力衰竭所致的水腫。 • 亡陽、休克虛脫、肌膚冰冷、呼吸氣微、四肢厥逆。 • 陽虛體衰，腎陽不足，陽痿滑精，子宮虛冷。 • 風寒濕痺，風濕性關節炎。 • 寒證、腹痛、腸鳴、胃脘痛、胃潰瘍、心腹冷痛。

26. 處方分析-羌活 • 性味：辛苦性溫，氣雄而散，味薄能升入足太陽以理 游風，兼入足少陰厥陰(肝腎)氣分。 • 功效：宣，搜風、發表勝溼。 • 主治： • 泄肝氣，搜肝風，小無不入，大無不通。 • 散肌表八風之邪，利周身百節之痛，為卻亂反正之主藥。 • 風溼相搏，本經頭痛(同川芎太陽、少陰頭痛)，督脈為病，脊強而厥，剛痙柔痙。 • 中風不語，頭旋，目赤(目赤要藥)。 

27. 處方分析-川芎 • 性味：辛溫升浮 ，乃血中氣藥，助清陽而開諸鬱，潤 肝燥而補肝虛，上行頭目，下行血海，搜風 散瘀 • 功效：活血行氣，祛風止痛 • 主治： • 感冒風寒的頭痛，為治頭痛之常用藥。 • 月經困難、經閉、經痛、難產、產後瘀阻。 • 風濕症、關節炎、多發性周圍炎、各種風濕痺痛。 • 功能活血散瘀，協佐跌打癰瘍方。

28. 整體回顧-1

29. 整體回顧-2

30. 綜合討論

31. 眩暈的定義 • 眩暈是一種自覺症狀 • 眩是指眼花或眼前發黑 • 暈是指頭暈，感覺自身或外界景物旋轉 • 二者常同時並見，故統稱為「眩暈」

32. 眩暈的病因病機-1 • 眩暈的病位在頭竅，主要與肝、脾、腎三臟的陰陽氣血偏盛偏衰有關。 • 病機不外乎風、虛、痰、瘀。傳統有「諸風掉眩，皆屬於肝」、「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等說法。 • 病性有虛實之分，臨床上以虛者居多。 • 《素問、至真要大論》認為”諸風掉眩，皆屬於肝”。 • 《靈樞、口問篇》指出”上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，目為之眩”。

33. 眩暈的病因病機-2 • 仲景認為外感及痰飲是眩暈發病的重要原因。 • 《傷寒論、少陽病篇》：”少陽之為病，口苦、咽乾、目眩。” • 《傷寒論、太陽病篇》：”傷寒，若吐，若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。” • 《金匱要略、痰飲咳嗽併脈證併治篇》：”心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，”卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。

34. 眩暈的病因病機-3 • 宋代、嚴用和《重訂嚴氏濟生方、眩暈門》：六淫外感，七情內傷，皆能致眩。當以外證與脈別之。”嚴氏提出的”七情內傷”致眩說，即補充了前人之未備。 • 明代、張景岳《景岳全書、眩暈》：頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也，下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，、、、、。陰中之陽虛者，宜補其精。然伐下者必枯其上，滋葉者必灌其根。”提出了治療眩暈需補腎陰、腎陽。

35. 眩暈證型分類-1 • 肝陽上亢：素體陽亢或肝腎陰虛進而產生肝陽上亢，風陽上擾，其症狀為眩暈、耳鳴、頭痛且脹、常常因為煩勞或惱怒而使病情加重，平時情緒急躁易怒，眠差多夢，口苦，舌紅苔薄黃，脈弦。治法：平肝潛陽，清火熄風。常用方：天麻鉤藤飲或鎮肝息風湯加減。 • 氣血虧虛：久病不癒，耗傷氣血，或脾胃虛弱，無法生健運水穀以化生氣血，遇勞動則加重，症狀為頭暈目旋，心悸失眠，神疲乏力，氣短，食少懶言，面色蒼白，唇甲不華，舌淡、脈細弱。治法：補氣養血，健運脾胃。常用方：歸脾湯加減。

36. 眩暈證型分類-2 • 痰濁中阻：暴飲暴食、疲倦勞力過度，或嗜食肥甘厚味，都會導致脾虛生痰，而痰濕阻滯脾胃則清陽不升，因而引起眩暈。症狀為眩暈而見頭重如裹，胸悶噁心，舌胖嫩、苔厚膩，脈滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。常用方：半夏白朮天麻湯加減、茯苓半夏湯。 • 腎精不足：腎藏精生髓，若先天不足或老年腎虛久病傷腎，導致腎精虧損不能生髓，發生頭暈目旋，神疲健忘，腰膝酸軟，遺精耳鳴，偏陰虛者，五心煩熱，舌質紅，脈弦細，偏陽虛者，四肢不溫，舌質淡，脈弦細。治法：補腎滋陰或補腎助陽。常用方：補腎滋陰用左歸丸加減，補腎助陽用右歸丸。

37. 眩暈的現代觀點-1 • 人對於靜態以及動態的姿勢維持和空間之定位感最主要靠以下三種系統來協調： • 視覺：若病人有視力問題或青光眼、白內障等眼科問題，就無法靠視覺來輔助平衡系統。 • 本體感覺：這種本體感覺接受器是位於四肢肌肉，這種感覺系統可輔助維持身體之姿勢及運動之協調。 • 前庭系統：包括中樞（腦中的前庭神經）還有周邊（內耳前庭系統）。

38. 眩暈的現代觀點-2 • 腦幹的前庭神經核周圍有管嘔吐、胃腸蠕動、流汗和呼吸等機能的神經中樞或神經核，而它們之間是有連繫的，所以在眩暈發作時常伴有這些症狀。因此眩暈症是非常複雜的，其所涵蓋範圍非常廣泛，除耳鼻喉科的疾病外，內科和神經科的疾病也經常併有眩暈的症狀。眩暈病患並非每個病例都能立刻得到正確的診斷，而是需要仔細問診，加上特殊檢查，甚至需要觀察一段時間或藥物治療，才能做結論。即使如此，仍有部分病例無法給予一個明確的診斷。

39. 眩暈的現代觀點-3 • 眩暈症可以分為兩大類： • 末梢或內耳性眩暈 • 中樞性眩暈 • 這兩類病患，在治療和預後均有很大差異，故鑑別診斷很重要。眩暈如果伴有耳症狀，則較可能是內耳性眩暈；如果伴有其他中樞神經症狀，則是中樞性眩暈。

40. 內耳性或末稍性眩暈 • 良性陣發性頭位性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo) • 梅尼爾氏病(Meniere¢ s disease) • 前庭神經炎(vestibular neuritis) • 外淋巴漏(perilymphatic fistula) • 內耳中毒症(ototoxicity) • 內耳迷路炎(labyrinthitis) • 前庭性麻痺 (vestibular paresis) • 末稍前庭病變

41. 中樞性眩暈 • 椎骨基底動脈循環不全症 • 腦幹血管病變 • 小腦橋腦角腫瘤 • 小腦病變

42. 治療 • 治療導致眩暈的病因。以耳石復位治療良性陣發性眩暈；急性單側前庭病變則需要前庭抑制劑、抗吐劑治療數日，盡早實施前庭復健治療。 • 前庭抑制劑(vestibular suppresants) →抑制前庭神經核神經傳導 • 抗膽鹼(anticholinergic) • 抗組織胺(antihistamines) • 鎮靜劑(benzodiazepines) • 鈣離子阻斷劑(calcium channel antagonists) • 多巴胺受體阻斷劑(dopamine receptorantagonists) • 抗吐劑(antiemetics) →作用於嘔吐中樞

43. 眩暈的針灸治療-1 • 循經取穴 • 眩暈病位在頭，而陽經均上達頭面，陰經卻只抵胸腹，所以治療以陽經穴為主。 • 常用的經脈為手、足太陽經，其次手、足少陽經，再次為手、足陽明經，督脈，統帥諸陽，故也常被使用。 • 分部取穴 • 用頭部穴：眩暈病位在頭，依局部取穴原則，用頭部穴來治療 。最常用風池，其次百會，另有囟會、神庭、上星、風府、腦空等。 • 用足背、手背穴：依全息理論，四肢腕踝部以下與頭面部相對應 。常用有合谷、陽谷、解谿、崑崙、申脈、金門、至陰等。 • 用背俞穴：背俞穴可治外感，又治療內臟疾病，所以可用背俞穴來治療。常用的有風門、肺俞、肝俞、心俞、胃俞等。 • 用腿陽面和胸脘部穴：眩暈常用胃經的豐隆、足三里、解谿等穴來化痰治眩

44. 眩暈的針灸治療-2 • 辨證取穴 • 感受外邪：用膀胱經背俞穴。太陽、少陽併病眩冒用大椎、肺俞、肝俞。 • 肝陽上亢：用肝經穴及與肝相關穴，如大敦，肝募穴等。 • 痰濁中阻：用中脘、足三里、豐隆等穴。 • 氣血虧虛：用相應的任脈穴、背俞穴以及足三里等。

45. 許心如應用旋覆代赭石湯加減治療痰濁中阻型眩暈經驗許心如應用旋覆代赭石湯加減治療痰濁中阻型眩暈經驗 北京中醫藥 2009年10月 第28卷 第10期

46. 患者，女，65歲，2008/10/28 初診，主訴：陣發頭暈伴隨耳鳴數年，頭重如裹、視物旋轉，甚則噁心嘔吐，納呆、大便不暢，舌質淡紅、舌體胖大、苔薄白，脈弦滑。 • 腦血管超音波顯示：椎基底動脈供血不足。 • 辨證：痰濁內阻，風痰上擾。 • 治以降逆化痰，益氣和胃，平肝安神。 • 處方：旋覆花10g 代赭石15g 陳皮10g 竹如10g 菊花10g 黃芩20g 白蒺藜30g 天麻10g 葛根30g 炒梔子15g 炒棗仁30g 甘草10g 砂仁5g 黨參20g 薑半夏10g 首烏藤30g ，水煎，每日一劑。

47. 2008/11/11，二診，頭暈症狀好轉，耳鳴減輕，眠差、口乾、舌質淡紅少苔，舌體有裂紋，脈沉細。2008/11/11，二診，頭暈症狀好轉，耳鳴減輕，眠差、口乾、舌質淡紅少苔，舌體有裂紋，脈沉細。 • 上方加石斛20g 枸杞子10g ，增加滋陰之效。 • 2008/11/25，三診，頭暈明顯好轉，偶有耳鳴，無噁心，睡眠改善。 • 前方去旋覆花 代赭石，以防久用傷胃，加黃精20g 石菖蒲15g，益氣養陰，化痰開竅，以鞏固療效。

48. 預防保健 • 預防眩暈發病，首先要增強人體的正氣，規律的作息，與充足的睡眠。平時適度的養生運動，並且保持心情舒暢，避免七情過極。在飲食方面，三餐定時定量，切忌暴飲暴食，以及過食膏梁厚味等傷脾之品，或過鹹傷腎之品，並且戒除菸酒。在體力方面，要勞逸適度，工作與休閒並重，避免體力和腦力過度勞累。在眩暈發作時，病患宜選擇合適的姿勢休息，臥室要保持絕對安靜，光線盡量暗些，空氣要保持通暢。此外，也要避免突然強力的頭頸部運動，減少眩暈的發生。

49. 參考資料 • 中醫內科證治學　　　 弘祥出版社 • 醫方集解　　　　　 　 志遠出版社 • 中醫診斷學 正中書局 • 眩暈症的鑑別診斷及治療 基礎醫學第22卷第8期 • 眩暈症治探討 陝西中醫第27卷第11期

50. Thank you