Рентген-контрастные средства (общая характеристика)

1. Рентген-контрастные средства (общая характеристика)

2. ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ рентгеноконтрастные препараты (РКС) способны поглощать рентгеновские лучи, находясь в сосудистом русле или в мочевыводящих путях (МВП), что обуславливает их выявление на рентгеновских изображениях.

3. «ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ» РКС • эти РКС содержат атом(ы) I+ на бензольном кольце и являются Na+ и метилглюкаминовыми солями; • все они высокоосмолярные (т.е. 600-1600) → это вызывает повреждение эндотелия, т.к. осмолярность крови 290-300) и «ионные» препараты → много ПЭ; • - находятся в сосудистом русле в свободном виде они почти полностью удаляются из организма путем КФ (за 3 час ≈ 50%). 10% связывается с сывороточным альбумином и выделяется печенью.

4. «НИЗКООСМОЛЯРНЫЕ» РКС • у них ↑содержание атомов I+ и присоединена гидроксильная группа -ОН к бензольному кольцу, что привело к ↑коэффициента контрастного средства (ККС), ↓осмолярности и устранению ионности; • III поколение современных контрастных средств (ОМНИПАК и ультравист) ККС=3 и осмолярность - 600-800; • IV поколение (везипак) ККС=6 и осмолярность 300 (изоосмолярный).

5. ПОКАЗАНИЯ для использования ОМНИПАКА: • непереносимость иода и анафилактоидные реакции на гиперосмолярные РКС в анамнезе (премедикация глюкокортик. и Н1-блокат.); • у детей и для ↓ПЭ при сложных, повторных исследованиях с дозами >60 мл. у взрослых; • ПАЦИЕНТЫ СФАКТОРАМИ РИСКА: • ХПН, особенно на фоне диабетической нефропатии; • обезвожживание и электролит. наруш-я; • застойная сердечно-легочная нед-ть; • использование с нефротокс. преп-тов; • возраст >70 лет и тяжелые соп. заб-я; • бронхиальная астма и тяжелые аллергические реакции в анамнезе.

6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА • гидратация за 4 часа до- и в течение 24 часов после назначения РКС (per os по 100 мл. в час); • использование низко- и изоосмолярных РКС; • прекратить назначение нефротоксических средств как минимум за 24 часа; • рассмотреть возможность применения альтернативных методов визуализации, которые не требуют назначения I-содержащих РКС.

7. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА • вводить высокоосмолярные контрастные средства; • назначать большие дозы и проводить множественные исследования за короткий промежуток времени; • назначать маннитол и диуретики, особенно петлевые.

8. ОСЛОЖНЕНИЯ • Чем ↑ вводится контраста, тем ↑ развивается осложнений, поэтому при наличии факторов риска используется проба с 1 мл. контраста с осторожностью! • при 1 факторе риска → 1% осложнений; • 2 фактора → 11% осложнений; • 3 фактора → 21% осложнений; • 4 фактора риска → 100% осложнений. • нефротоксичность – состояние, при котором нарушение функции почек (↑Cr сыворотки >25% или > 44 ммомль/л) возникает в течение 3 дней после в/венного введения контраста при отсутствии альтернативных причин.

9. Типы реакций на РКС

10. ТИПЫ РЕАКЦИЙ НА РКС 1. Немедленные осложнения: А) незначительные побочные эффекты бывают часто: ощущение жара, тошнота, рвота, головокружение, тахикардия, цианоз, боль в месте введения (см. слайд). ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА: прекращение или замедления введения РКС, использование низкоосмолярных РКС.

11. ФАКТОРЫ РИСКА ЭКСТРАВАЗАЦИИ РКС • Нарушение технологии: • - использование иньектора; • использование вен н/конечностей и малых периферических вен; • большой объем РКС; • высокоосмолярные РКС; • Факторы со стороны больного: • невозможность контакта с больным; • хрупкие и поврежденные вены; • артериальная недостаточность; • недостаточность лимфо- и венооттока;

12. ТИПЫ ЭКСТРАВАЗАЦИЙ: • большинство их незначительные; • тяжелые: язвы, некроз кожи и образование полостей в тканях; • ПРОФИЛАКТИКА: • тщательная технология в/венного введения; • использование низкоосмолярных РКС; • ЛЕЧЕНИЕ: • приподнятое положение конечности; • пакеты со льдом; • наблюдение, при необходимости может потребоваться опер. лечение.

13. 1. Немедленные осложнения: Б) аллергические реакции ГЗТ I типа у 5% впервые, у 15% и более при ↑чувствительности к йоду и аллергии на контраст в анамнезе: эритема, крапивница, чихание, зуд. В тяжелых случаях – сильная рвота, отёк лица или гортани и бронхоспазм (лечение – см. следующий слайд). ПРОФИЛАКТИКА: премедикация Н1-блокаторами и глюкокортикоидами, использование низкоосмолярных РКС.

14. ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ • контроль пульса и АД; • горизонтальное положение; • при лёгких реакциях в/венно глюкокорти-коиды и антигистаминные препараты; • при средних и тяжелых реакциях в/венно плазмозаменители, норадреналин 5 мг. в 500 мл. физ. р-ра (10-20 кап. в мин.) или мезатон, кальция хлорид в/венно, ингаляции О2, теофиллин при астме • Реанимационные мероприятия в крайне редких случаях: искусственное дыхание → ИВЛ, наружный массаж сердца. • в/венно 0,5 мл. атропина и 0,5 мг. адреналина п/кожно.

15. В) ТОКСИЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС • идиосинкразия непредсказуема, без указания на аллергию в анамнезе!. • - при отсутствии помощи - «смерть на игле». Смертность 1:50000 – 1:100000. • - Симптомы: судороги, отёк лёгких, острая ССН, остановка сердца. • При подозрении симптомы не должны игнорироваться и иглу из вены не вынимать!, лучше пользоваться венозными катетерами. • - при использовании современных низкоосмолярных РКС вероятность смертельного исхода крайне низкая.

16. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС • Факторы риска: • генерализованные реакции на РКС: умеренные (сыпь, бронхоспазм, умеренная гипотония) или тяжелые (судороги, тяжелый бронхоспазм, отёк лёгких, сердечно – сосудистый шок) • астма; • аллергия, требующая лечения. • В этих случаях рекомендуются неионные РКС с премедикацией!

17. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС • Премедикация у больных высокого риска: • при ионных РКС кортикостероиды: преднизолон 30 мг. внутрь или метил-преднизолон 32 мг внутрь за 12 и 2 часа; • кортикостероиды неэффективны, <6 часов до введения контраста; • наличие набора для оказания неотложной помощи и реанимации; • наблюдение больных в течение 20-30 мин. после введения РКС; • ↓поб. реакций в 2 раза:развести контраст в физ. р-ре и подогреть до tºтела (↓вязкости).

18. ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС • реакции, возникающие в период от 1 часа до 1 недели после инъекции; • Часто это больные с ХПН (Cr>3 мг/дл) и диабетической нефропатией! • сомнительные реакции: тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры; • истинные: 1) кожные реакции и 2) нефротоксичность. Эти реакции обычно обычно лёгкие или умеренные по степени тяжести и обратимые. • ПРОФИЛАКТИКА: стероиды (см. выше). • ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое.

19. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • непереносимость препаратов йода; • выраженный тиреотоксикоз; • декомпенсированная сердечно – легочная недостаточность; • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • коллапс, шок; • острые печеночная и почечн. нед-ть; • ХПН (при Cr >0,176 ммоль/л неинформативно); • активный туберкулез; • повышенная свертываемость крови; • общее тяжелое состояние; • беременность, кормление грудью.

20. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ИЗОТОПАМИ • изотопные исследования щитовидной железы неинформативны • (контраст снижает способность захватывать йод • на период до 2-6 недель).

21. РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД • определить уровень Cr; • Плановые исследования: • если Cr = Norm вводится РКС и прекращается приём метформина, приём его можно продолжить через 48 часов при нормальном Cr; • при ↓ функции почек прекратить приём метоформина и ввести РКС через 48 часов, приём метформина продолжается через 48 часов при неизменных уровнях Cr.

22. РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ • если Cr в норме → введение контраста как при плановых исследованиях; • при ↓функции почек → альтернативные методы диагностики, или введение контраста с мерами предосторожности: • приостановить лечение метформином; • гидратация (см. выше); • определение уровней Cr, молочной кислоты (>5 ммоль) и рН (не <7,25); • лактатацидоз: тошнота и рвота, сонливость, боли в эпигастрии, анорек-сия, гиперпноэ, вялость, диарея, жажда.