ดร.ศิรินภา จิตติมณี นักวิชาการสาธารณสุข 7 ว. สำนักวัณโรค E-mail: sxj47@cwru

การแนะนำการตรวจและให้การปรึกษาการติดเชื้อเอช ไอ วี อย่างไร ในผู้ป่วยวัณโรค (Provider-initiated HIV testing and counseling: PITC) ดร.ศิรินภา จิตติมณี นักวิชาการสาธารณสุข 7 ว. สำนักวัณโรค E-mail: sxj47@cwru.edu

ความเป็นมา • ประเทศไทยจัดอยู่ในประเทศที่มีการระบาดของการติดเชื้อเอช ไอ วี (อัตราการติดเชื้อเอช ไอ วี ในหญิงตั้งครรภ์สูงกว่าร้อยละ 1) • การแพร่ระบาดดังกล่าวส่งผลกระทบต่อการควบคุมวัณโรค โดยทำให้มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มขึ้นมีผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตมากขึ้น • ผู้ที่ติดเชื้อเอช ไอ วีบางส่วนไม่สามารถเข้าถึงระบบการดูแลรักษาที่มีอยู่ เนื่องจากคนกลุ่มนี้ไม่รู้ว่าตนเองติดเชื้อเอช ไอ วี

เหตุผลสำคัญในการวินิจฉัยการติดเชื้อเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรค • ความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับธรรมชาติการเกิดโรคของทั้งสองโรค • วัณโรคเป็นข้อบ่งชี้เบื้องต้นของระดับภูมิต้านทานของร่างกายที่ลดต่ำลง • อัตราตายของผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอช ไอ วี ร่วมด้วยสูงมาก โดยเฉพาะในช่วงเดือนแรกของการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นวัณโรค • ประโยชน์ในการวางแผนการรักษาทั้งสองโรคได้อย่างเหมาะสม • ประโยชน์ต่อตัวผู้ป่วยวัณโรคหากรู้ว่าติดเชื้อเอช ไอ วี เช่น การเข้าถึงการรักษา การป้องกันการแพร่เชื้อ

เป้าหมายการวินิจฉัยการติดเชื้อเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรค การตรวจ เอช ไอ วี เป็นจุดเริ่มต้นในการป้องกันและดูแลรักษาการติดเชื้อเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรคโดยเป้าหมายการตรวจ คือ มากกว่าร้อยละ 85

วิธีการประเมินตัวชี้วัดวิธีการประเมินตัวชี้วัด (รวมคนที่รู้ว่าติดเชื้อก่อนการรักษาวัณโรค) (รวมคนที่รู้ว่าติดเชื้อก่อนการรักษาวัณโรค)

การตระหนักในบทบาทหน้าที่การตระหนักในบทบาทหน้าที่ • การตัดสินใจ (เจตนคติ & ประสบการณ์) • กลัว • กังวล • เห็นใจ

เหตุการณ์ที่พบบ่อย (1) • ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 30 ปี แต่งงานแล้ว มีภรรยาและมีลูกชายอายุ 2 ขวบ ผู้ป่วยต้องไปทำงานไกลบ้านนานหลายสัปดาห์ เพราะงานที่ทำอยู่มีเฉพาะในเมืองใหญ่ๆ ผู้ให้การปรึกษาจะทำอย่างไร เมื่อต้องบอกผู้ป่วยรายนี้เรื่องการตรวจเอช ไอ วี

เหตุการณ์ที่พบบ่อย (2) • ผู้ป่วยเป็นพระสงฆ์ของวัดในชุมชนแห่งหนึ่งและเป็นที่นับถือของคนในชุมชน ผู้ให้การปรึกษาจะทำอย่างไร เมื่อต้องบอกผู้ป่วย รายนี้เรื่องการตรวจเอช ไอ วี

เหตุการณ์ที่พบบ่อย (3) • ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 19 ปี เป็นนักร้องในร้านอาหาร มีรอยสักลายที่หัวไหล่ มือ และข้อเท้า ผู้ให้การปรึกษาจะทำอย่างไร เมื่อต้องบอกผู้ป่วยรายนี้เรื่องการตรวจเอช ไอ วี

เหตุการณ์ที่พบบ่อย (4) • ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 89 ปี แต่งงานแล้ว สามีเสียชีวิตเมื่อ 20 ปี ที่ผ่านมา ไม่เคยแต่งงานหลังจากสามีเสียชีวิต ผู้ให้การปรึกษาจะทำอย่างไร เมื่อต้องบอกผู้ป่วยรายนี้เรื่องการตรวจเอช ไอ วี

ประเด็นสำคัญ • เจ้าหน้าที่แนะนำให้ผู้ที่แสดงอาการหรือมีอาการสงสัยว่าติดเชื้อเอช ไอ วีทุกราย รวมทั้งวัณโรคให้ตรวจหาการติดเชื้อ • ไม่รวมการประเมินพฤติกรรมเสี่ยงและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง • ผู้ป่วยยินยอมด้วยความสมัครใจ แต่ไม่จำเป็นต้องเซ็นต์ใบยินยอมตรวจเลือด • ผู้ให้การปรึกษาในกระบวนการตรวจเลือดไม่จำเป็นต้องเป็นบุคคลเดียวกัน • เน้นการให้ทุกคนที่ยินยอมตรวจเลือดกลับมาฟังผลการตรวจ หมายเหตุ VCT เป็นกระบวนการ client-initiated HIV C&T

วิธีหลักในการให้การปรึกษาตามหลักสากลของโครงการโรคเอดส์แห่งสหประชาชาติ (UNAIDS) • Client-initiated HIV testing and counseling (CITC) เช่น VCT • Provider-initiated HIV testing and counseling (PITC) เช่น DCT

PITC • มารับบริการที่คลินิกเนื่องจากป่วยด้วยวัณโรค • ไม่ได้คาดหวังที่จะได้รับการตรวจเลือด CITC • มาขอรับบริการเพื่อตรวจเลือดโดยเฉพาะ • คาดหวังที่จะได้รับการตรวจเลือด • ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มผู้ที่ยังไม่แสดงอาการ ผู้รับการปรึกษา (ผู้ป่วย วัณโรค)

PITC • เน้นการวินิจฉัยการ ติดเชื้อเอช ไอ วี เพื่อการรักษาวัณโรคและ เอช ไอ วี เป็นไปอย่างเหมาะสม รวมถึงการส่งต่อผู้ติดเชื้อให้เข้าถึงการดูแลด้านเอช ไอ วี CITC • มุ่งเน้นการป้องกันการแพร่เชื้อและเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยกระบวนการประเมินความเสี่ยง ลดความเสี่ยง และการตรวจเลือด วัตถุประสงค์ หลักของการให้ การปรึกษา

PITC • แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายตรวจเลือดโดยรวมกิจกรรมดังกล่าวในงานปกติ • เน้นการสนทนาด้านความจำเป็นในการตรวจเลือด CITC • เน้นการประเมินความเสี่ยงและลดความเสี่ยงในการติดเชื้อเอช ไอ วี Pre-test

PITC • ใช้เวลาอันสั้นในผู้ป่วยที่มีผลเลือดเป็นลบ • เน้นผู้ป่วยที่มีผลเลือดเป็นบวกเพื่อให้การรักษาต่อไป CITC • ให้ความสำคัญกับผู้มารับบริการทั้งที่มีผลเลือดเป็นลบและเป็นบวก Post-test

องค์ประกอบหลักของ PITC • การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย • การพบผู้ป่วยครั้งแรก • การตรวจเลือด • การแจ้งผลเลือดกรณีผลเลือดลบ • การแจ้งผลเลือด กรณีผลเลือดบวก • การส่งต่อผู้ป่วยที่มีผลเลือดบวกสู่ระบบการดูแล ผู้ติดเชื้อของโรงพยาบาล

องค์ประกอบหลักของ PITC การให้สุขศึกษาผู้ป่วยแบบกลุ่ม (ทางเลือก) การพบผู้ป่วยครั้งแรก (pre-test) ผู้ป่วยตรวจเอช ไอ วี ผู้ป่วยปฏิเสธการตรวจเลือด แจ้งผลการตรวจเลือด ส่งคลินิกให้การปรึกษา กรณีผลเลือดลบ (โดยคลินิกวัณโรคและแผนกผู้ป่วยใน) กรณีผลเลือดบวก โดยคลินิกให้การปรึกษา ส่งผู้ป่วยไปคลินิกการดูแลผู้ติดเชื้อ

ประเด็นสำคัญ • ในขั้นตอน pre-test ไม่แนะนำการใช้วิธี PITC ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 18 ปี เนื่องจากผู้ปกครองต้องได้รับการให้การปรึกษาด้วย • ในขั้นตอน post-test แนะนำให้คลินิกให้การปรึกษาเป็นผู้แจ้งผลเลือดบวก เนื่องจากต้องทำ pre-test ใหม่อีกครั้ง

ตัวอย่างบทพูดเพื่อแนะนำหัวข้อ เอช ไอ วี (Pre-test) • มีหัวข้อที่สำคัญมากซึ่งเราจะพูดคุยกันวันนี้ • คนไข้วัณโรคหลายคนติดเชื้อเอช ไอ วี • หรือการติดเชื้อทำให้คนหลายคนป่วยเป็นวัณโรค • คนที่ติดเชื้อเอช ไ อ วี จะอ่อนแอ มีภูมิต้านทานโรคต่ำ ทำให้ป่วยเป็นโรคต่างๆได้ง่ายมากกว่าคนที่ไม่ติดเชื้อ • ถ้าคนไข้ป่วยเป็นวัณโรคและติดเชื้อร่วมด้วย ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม อาการจะรุนแรงมากและอาจตายได้ • ดังนั้นการรู้ว่าติดเชื้อเอช ไอ วีมีความสำคัญมากต่อการรักษาวัณโรค เพื่อหมอจะได้ให้การรักษาที่ถูกต้องมากขึ้น • ปัจจุบันการดูแลรักษา เอช ไอ วี มียาช่วยให้แข็งแรง และอยู่กับครอบครัวได้นานขึ้น และสามารถกินยาต้านไวรัส ขณะรักษาวัณโรคได้

ตัวอย่างบทพูดเพื่อแนะนำหัวข้อ เอช ไอ วี (Pre-test) (2) • ปัจจุบันเรา (รพ.) แนะนำ (มีนโยบาย) ให้คนไข้วัณโรคทุกคนตรวจเลือดหาการติดเชื้อ เอช ไอ วี • หมอแนะนำคนไข้วัณโรคทุกคน • ถ้าหากไม่ขัดข้องวันนี้จะตรวจเลือดหาเอช ไอ วี • ผลการตรวจเลือดจะเป็นความลับ เฉพาะหมอและพยาบาลจะรู้ผลเลือด • การตรวจเลือดอาจต้องมีการตรวจซ้ำ • วันที่นัดมาฟังผลอาจต้องพบคนอื่น • บางครั้งอาจมีการติดต่อให้มาฟังผลเลือดก่อนวันนัด หากรู้ผลเลือดเร็วขึ้น • ถ้าผลเลือดเป็นบวกซึ่งหมายถึงติดเชื้อเอช ไอ วี เราจะช่วยดูแลให้คุณได้พบเจ้าหน้าที่ซึ่งรักษาเอช ไอ วี • ถ้าผลเลือดเป็นลบซึ่งหมายถึงไม่ติดเชื้อ เราจะแนะนำให้คุณรู้จักการป้องกันตนเองเพื่อไม่ไห้ติดเชื้อในวันข้างหน้า

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 1 "ยังไมแตงงาน ตองตรวจดวยหรือ?"

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 2 "อายุมากแลว ไมติดโรคหรอก ตองตรวจดวยหรือ?"

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 3 "ไมไดอยากรูวาติดเชื้อหรือไม ไมตองตรวจไดไหม?"

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 4 "วันนี้ยังไมพรอม ยังไมตรวจวันนี้ไดไหม?"

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 5 "เคยตรวจมาแลว ตองตรวจซ้ำ ดวยหรือ?“

ข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อยข้อสงสัยที่ผู้ป่วยถามบ่อย คำถามที่ 6 “เป็นเจ้าหน้าที่ของรพ. รู้จักเจ้าหน้าที่ในห้อง Lab ไม่อยากตรวจ”

การแจ้งผลเลือดกรณีผลเลือดลบ(post-test)การแจ้งผลเลือดกรณีผลเลือดลบ(post-test) • การอธิบายความหมายของผลเลือดลบ • Window period • แนะนำการใช้ถุงยางอนามัย • แนะนำการป้องกันเรื่องการใช้เข็มและกระบอกฉีดยา • แนะนำการป้องกันเรื่องการใช้ของมีคมร่วมกัน • แนะนำการป้องกันการติดเชื้อเอช ไอ วี 5 ข้อ (UNGASS)

Quarterly report of TB/HIV collaboration for patients registered 3 –6 months earlier

การกำกับและประเมินผลโดย TB/HIV reports one month after ending a quarter สำนักวัณโรค Feedback six months after ending a quarter three months after ending a quarter สำนักงานป้องกันควบคุมโรค (n=12) two months after ending a quarter สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (n=75) โรงพยาบาล (n=847)

ข้อมูลพื้นฐานด้าน HIV testing & counseling (TC) Data collection on core characteristics • hospital written policy • criteria (all or risk behaviors) • staff (TB clinic or HIV clinic) • timing (after diagnosis or after intensive phase) • place (TB clinic or HIV clinic) • counseling procedures (PITC or CITC)

โรงพยาบาลสาธิตในการดำเนินกิจกรรม PITC 1. Sena Hospital 2. Sing Buri Hospital 3. Chacheongsoa Hospital 4. Photharam Hospital 5. Ratchaburi Hospital 6. Chaiyaphum Hospital 7. Khon Kaen Hospital 8. Yasothon Hospital 9. Sawanpracharak Hospital 10.Phetchabun Hospital 11. Chiangkong Hospital 12.Surat Thani Hospital 13.Ranong Hospital 14.Phatthalung 15.Vajira Hospital

ผลการดำเนินงาน PITC ในโรงพยาบาลสาธิต % (718/810) (524/605) (541/654) (539/655) (375/662) Oct-Dec 06

ผลการยินยอมตรวจ HIV ของประเทศ No. of TB patients 68% 52% 79% 79%

อัตราการยินยอมตรวจเลือดเพื่อหาเชื้อเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรค (HIV Testing)ปีงบประมาณ 2551 (ตุลาคม 2550 - มีนาคม 2551: 6 เดือน) สูงสุด 10 อันดับ 1. มหาสารคาม 96.2%2. พิษณุโลก 95.5%3. เลย 94.8%4. อุดรธานี 93.9%5. บุรีรัมย์ 92.9%6. สุพรรณบุรี 92.3%7. สิงห์บุรี 92.3%8. สุโขทัย 91.1%9. ร้อยเอ็ด 91.1%10. เชียงราย 90.1%

อัตราการยินยอมตรวจเลือดเพื่อหาเชื้อเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรค (HIV Testing)ปีงบประมาณ 2551 (ตุลาคม 2550 - มีนาคม 2551: 6 เดือน) ต่ำสุด 10 อันดับ 1. สระแก้ว 37.9%2. สมุทรปราการ 38.6%3. กรุงเทพมหานคร 40.3%4. ชัยนาท 52.7%5. นครศรีธรรมราช 53.5%6. ลพบุรี 54.7%7. ตราด 55.8%8. นครสวรรค์ 56.4%9. เชียงใหม่ 56.4%10. สุราษฎร์ธานี 57.7%

HIV positive in TB patients No. of TB patients 27% 20% 18% 18%

Guidelines for PITC

pre-test counseling ณ คลินิกวัณโรค รพ. สมุทรสาคร

pre-test counseling ณ คลินิกวัณโรค รพ. สุรินทร์

ปัจจัยต่อความสำเร็จของการดำเนินงาน PITC • ผู้บริหารของโรงพยาบาลรับทราบนโยบายการตรวจเลือดในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย • การออกหนังสือแจ้งเวียนให้ทุกหน่วยงานในโรงพยาบาล รับทราบนโยบายฯและการขอความร่วมมือในการดำเนินนโยบาย • การรวมกิจกรรมการผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์ เป็นความรับผิดชอบหนึ่งของคณะกรรมการที่มีอยู่ในโรงพยาบาล • การประชุมและสรุปผลการดำเนินงานของคณะกรรมการอย่างสม่ำเสมอ ตลอดจนการแจ้งเวียนผลการดำเนินงานให้ทุกหน่วย งานที่เกี่ยวข้องทราบ • การนิเทศงานอย่างสม่ำเสมอจากสสจ. หรือ สคร.

อุปสรรคต่อการดำเนินงาน PITC • เจ้าหน้าที่คลิกนิกวัณโรคไม่ได้พบผู้ป่วยด้วยตนเองเช่นผู้ป่วยรับการรักษาจากฝ่าย/แผนกอื่น ให้ญาติมารับยาแทนเป็นต้น • ผู้ป่วยบางคนไม่มีประกันสุขภาพถ้วนหน้า ต้องจ่ายค่าตรวจเอง • ผู้ป่วยเป็นชาวต่างชาติ เช่นชาวพม่า

สรุป • การแพร่ระบาดของการติดเชื้อเอช ไอ วี ส่งผลกระทบต่อการควบคุมวัณโรค • การตรวจเอช ไอ วี เป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญในการช่วยให้ผู้ติดเชื้อได้เข้าสู่ระบบการรักษา เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตได้ • การให้การปรึกษาโดยวิธี PITCช่วยเพิ่มอัตราการตรวจเอช ไอ วี ในผู้ป่วยวัณโรค • การประสานงานภายในโรงพยาบาล และการนิเทศงานโดยสสจ. หรือ สคร. เป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จของการดำเนินกิจกรรมPITC

ดร.ศิรินภา จิตติมณี นักวิชาการสาธารณสุข 7 ว. สำนักวัณโรค E-mail: sxj47@cwru