EXPLORACIÓN C.V.

1. EXPLORACIÓN C.V. • Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro – termómetro – etc. • Inicialmente se realiza una inspección panorámica directa del paciente seguida de la Palpación – percusión – auscultación. • Percusión en cuello y extremidades. Escasa aplicación. • Secuencia: Exámen general – topográfico.

2. EXAMEN GENERAL • Observar al paciente en distintas posiciones: Acostado – sentado – de pie – caminando. • Según las posibilidades y de acuerdo con lo que más convenga sobre la base de los datos recogidos. • Actitud – fascies – marcha – hábito – talla – peso – desarrollo – temperamento – coloración piel y mucosas (rubicundez – palidez – cianosis – ictericia). • Erupciones cutáneas – edemas – nódulos o tumoraciones subcutáneas – fiebre – pulsaciones anormales.

3. ACTITUD • Es la postura que adopta el paciente ya sea en la posición de pie – acostado – sentado. • Acostado: Decubito • Postura Indiferente: Tanto da una como cualquier otra que adopte el enfermo. • Preferente o preferencial: El paciente puede adoptar cualquiera pero se siente mejor o más cómodo en una determinada.

4. ACTITUD • Obligada: única postura en que puede permanecer cierto tiempo. • Activa: El paciente puede adoptar cualquier postura por sí mismo y modificarla las veces que sea necesario. • Pasiva: Cuando una vez que está colocado en una sola posición permanece en ella (inconciencia – parálisis).

5. ORTOPNEA • El descenso visceras abdominales permite mayor excursión de la cúpula diafragmática y de las bases pulmonares. • Reducción del retorno venoso (gravedad). • Signo del almohadón: Acodadura y compresión grandes troncos venosos que se encuentran en el abdomen.

6. ORTOPNEA • Grados extremos: Paciente sentado al borde de la cama con los pies colgando y las ventanas abiertas. • Trepopnea: decúbito lateral derecho con la cabeza y tórax levantados con dos almohadas debido a un D.Pleural. El hemitórax sin derrame hacia arriba para su mejor expansión. • Posición Genupectoral – plegaria mahometana. • Angina Grave: Paciente quieto – pálido – sudoroso – fascies de dolor – sentado – mano apoyada “ en garra” sobre el pecho – frotándolo.

7. ACTITUDE.I. • Paciente en decúbito lateral – cabeza extendida hacia atrás con piernas y brazos flexionados (posición “gatillo fusil”). Embolismo séptico – hemorragia subaracnoidea. • E.I. – E.M. con F.A. – M.C.D – Protesis – I.A.M. – Aneurisma Ao. o parietal cardíaco – Mixoma A.I. • A.V.C. agudo. • Paciente en decúbito pasivo – inconsciente – fascies estuporosa – flacidez e hipotonía hemicuerpo – asimetría o no de la cara – signo del “Fumador de pipa”. • Trombosis cerebral por H.T.A. – embolia por ateroma carotídeo – ruptura aneurisma cerebral.

8. ACTITUDSecuela A.V.C • Postura clásica (y marcha) de la hemiplejía espástica. • Mano fuertemente cerrada – flexión muñeca sobre el antebrazo y de este sobre el brazo que permanece “pegado” al cuerpo. • Pie en flexión plantar.

9. ACTITUDCorea de Sydenham • Actitud (y marcha) “de payaso” con movimientos rápidos – desordenados sin finalidad – ruidos guturales.

10. ACTITUD • En algunas miocardiopatías (niños con glucogenosis tipo II de Cori – enfermedad de Pompe) la actitud o postura es de total flacidez. • Lo mismo sucede pero en forma transitoria después de las crisis anóxicas de las cardiopatías congénitas cianógenas graves.

11. POSICIÓN CUCLILLAS (SQUATTING) • Dos – tres años – adolescencia. • Esfuerzo grandes – aún pequeños. • Niños pequeños: decúbito dorsal – ambas piernas flexionadas y apretadas contra el cuerpo con ambos brazos. • Tetralogía de Fallot – Trilogía – E.P. Severa – Atresia tricúspide. • Atrapamiento sangre no oxigenada en la periferia  alivio disnea – embotamiento cerebral – crisis hipóxicas. • Saturación O2 llega a los valores previos al ejercicio tiempo tres – cuatro veces mas corto que sin el “squatting”.

12. FASCIES • Se llama así no sólo a la morfología o forma de la cara sino también su color y los cambios impuestos por la expresión fisonómica. • Músculos Fasciales – Oculares – Gl.Lacrimales • Fascies con morfología alterada Fascies mongólicas del Sx. Down. Redondeada – borramiento ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado – orejas pequeñas – labios gruesos – macroglosia. • Expresión que evidencia déficit intelectual.

13. FASCIES • Fascies gárgola del Sx. Hurler (mucopolisacaridosis). • Fascies de duendecillo Sx. Williams Ojos grandes y saltones – nariz respingada – prominencia mejillas y arcadas dentarias (F. Trompuda). • Fascies intelectual Sx. Marfan – Niño Precoz. • Fascies hipertiroidea – Sx. Cushing – Mixedematosa.

14. FASCIES B) Fascies con cambio de coloración F. cianótica – F. mitral de Corvisant F. tricuspídea (Shattuck) o aceitunada F. pálida por anemia o vasoconstricción F. lúpica – F. terrosa C) Fascies con expresión fisonómica alterada F. disneica – F. dolorosa.

15. MARCHA • Marcha mirador de vitrinas: claudicación intermitente de Charcot – angina. • Marcha a pequeños pasos de pies hinchados: I.C.C. • Marcha payaso de la corea – M. atáxica. • Marcha del segador

16. HÁBITO CONSTITUCIONAL Es la modalidad morfológica y con frecuencia funcional que presentan todas las personas. • Factores heredados o genotípicos • Adquiridos endógenos (Enf. óseas – glandulares – metabólicas). • Adquiridos exógenos (alimentación – habitat – lugar de residencia – género de vida) Mediolíneo: Estatura mediana y existe armonía en todas las medidas. Brevilíneo: Estatura normal o baja. Cuello – tórax ancho y cortos. Longilíneo: Estatura elevada – cuello y tórax alargados.

17. FASCIES SÍNDROME DOWN • Redondeada – borramiento del ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado. • Orejas pequeñas – por lo general en asa. • Labios gruesos – macroglosia – una expresión que revela un déficit intelectual variable pero casi siempre considerable. • Malformaciones cardíacas graves 40-50% casos: atrioventricularis comunis – C.I.V. – C.I.A. – Fallot – P.C.A.

18. FASCIES GARGOLA Sx. HURLER • Más común mucopolisacáridosis (tipo I). • Exagerada separación entre ambos ojos. • Córneas blanquesinas u opacificadas. • Nariz pequeña – deprimida base – labios gruesos. • Cara ancha – de frente aplanada de perfil – cráneo braquicéfalo. • Déficit enzimático – depósito exagerado mucopolisacáridos con degenaración 2° de tejido conjuntivo en válvulas A-V – miocardio – arterias coronarias.

19. FASCIES DUENDECILLOSx. WILLIAMS • El aspecto duende (Elfin Face): ojos grandes y “saltones” – nariz respingada – prominencia de mejillas y arcadas dentarias (Fascies trompuda). • Voz ronca – con timbre metálico y la expresión aunque vivaz deja traslucir el déficit intelectual. • Se asocia a E. Ao. Supravalvular – frecuente la coexistencia de una lesión semejante en la A.P. o sus ramas. • Hipercalcemia idiopática – Hipervitaminosis “D” en la etapa prenatal.

20. FASCIES INTELECTUALSx. MARFAN • Degeneración mixomatosa del tejido conjuntivo óseo – articular – ojos – aparato C.V. • Fascies con aspecto de niño “precoz”. • Cara alargada – uso lentes de gran aumento (luxación cristalino). • Paladar ojival – talla exagerada con extremidades largas – corpulencia.

21. FASCIES INTELECTUALSx. MARFAN • Aracnodactilia – tórax aplanado – xifoescoliosis – columna recta – pectus excavatus – coxa vara – genu recurvatum. • Necrosis medioquística aorta con fragmentación de las fibras elásticas dilatación anillo valvular (I.Ao.) – Disección pared (Aneurisma disecante). • Degeneración mixomatosa valvular A.V. (prolapso – I. mitral) • Miocardiopatías – aneurisma verdadero o disecante A.P.

22. FASCIES EMBRIOPATÍA RUBEÓLICA • Microcefalia más o menos acentuada – cataratas bilaterales – anomalías pabellón auditivo – hipoacusia. • Eritrocianosis 2° P.C.A con H.A.P. • Estenosis ramas pulmonares – fusión sigmoides (Estenosis valvular pulmonar – E. Ao.) – Fallot – Defectos septales.

23. FASCIES HIPERTIROIDEA • Exoftálmos – por lo menos con aumento de la hendidura palpebral por retracción del párpado superior debido a hipertonía simpática del músculo de MÜLLER. • Hundimiento fosas temporales por atrofia de este músculo (signo de Lahey) – cabello ralo – rubicundez. • Mirada “fija y brillante” – disminución del parpadeo. • Adelgazamiento marcado de todos los razgos faciales. • Edema palpebral (signo de ENROTH). • ACFA – I.C.

24. FASCIES MIXEDEMATOSA • Cardiomegalia con corazón hipocinético por la infiltración mixedematosa – derrame pericárdico – bradicardia – hipotensión – bajo voltaje en el E.K.G. • Abotagamiento – mirada apagada – inexpresiva – color pálido por reducción lecho capilar piel – amarillento por la hipercarotinemia – piel seca – cabello grueso con caída fácil (cola cejas) – macroglosia.

25. FASCIES DEL Sx. CUSHING • Administración prolongada dosis altas esteroides. • Adenoma basófilo hipofisis: Enfermedad Cushing. • Hiperfunción o tumores corticales suprarrenales – tumores pulmonares: Sx. Cushing. • Aspecto de “Luna llena” – depósitos de tejido adiposo en mejillas – cuello – aumento vello – acné con hipoplasia glándulas sebáceas – telangiectásias venosas c/sin equimosis – edema palpebral.

26. FASCIES CIANÓTICA • Color azul – azul violáceo en especial de las partes salientes: pabellones auriculares – nariz – mejillas – mentón. • Notable la inyección vasos conjuntivales y el color violáceo o casi negro de los labios. • Cardiopatías congénitas cianógenas (cortocircuito derecha a izquierda): tetra – trilogía Fallot – T.C.G.V. sin C.I.V. – atresia tricuspídea – ventrículo único - Sx. Eisenmenger – E.P.O.C.R. – “cardíacos negros” Ayerza.

27. FASCIES MITRAL DE CORVISART • Aspecto pálido – adelgazado – ojos hundidos en las órbitas. • Cianosis o eritrocianosis de mejillas y labios – ingurgitación marcada venas cuello. • E. Mitral con H.A.P – induración parda del pulmón por hemosiderosis (Virchow) – cambios arteriosclerosis en el árbol arterial pulmonar  C.P.C.R. origen mitral.

28. FASCIES TRICUSPIDEA – DE SHATTUCK • A la fascies mitral se le agrega un tono amarillento. • Color azul más color amarillocaracterístico tono verdoso (fascies aceitunada). • Típica de la Insuficiencia tricuspídea funcional 2a a E. mitral o M.C.D. • Movimiento ondulante de los lóbulos orejas ocasionado por el pulso venoso regurgitante (Signo de Evans). • Movimiento pulsátil de la cabeza (musset venoso).

29. FASCIES PÁLIDA • I.Ao. – H.T.A. grave – I.R. crónica (uremia) – F.R. – E. Infecciosa. • I.Ao: palidez por vasoconstricción generalizada (seudo anemia). • “Fiebres pálidas” – Ribicundez cuadros febriles. • Signo de Quincke: enrojecimiento intermitente de ambas mejillas, sincrónico con el pulso (pulso capilar). • Insuficiencia renal con uremia: color amarillento pajizo por urocromos (fascies renal). • Fascies terrosa (“café con leche”): E.I. antes era antibióticos.

30. FASCIES LIVIDA • Mezcla de palidez y cianosis en forma de “parches” o “damero” asociada a sudoración viscosa o fría y mirada que traduce angustia y aturdimiento intelectual. • Shock de cualquier origen: periférico o central.

31. FASCIES ERITRÓSICA • Rubicundez marcada de toda la cara con apariciónde telangiectasias e inyección conjuntival. • Policitemia vera (Enfermedad de Vaquez).

32. FASCIES LÚPICA • Presencia de erupción en el apéndice nasal y mejillas en “alas de mariposa” de color rojizo o violáceo – se acentúa exposición solar. • Puede acompañarse o no de manifestaciones sistémicas (L.E. diseminado) – C.V.

33. FASCIES DISNEICA • Hendidura palpebral bien abierta – mirada que refleja ansiedad o terror. Aleteo nasal – boca abierta – cabeza echada hacia atrás con cada inspiración. • “Asma cardíaca” – E.A.P. – T.E.P. grave.

34. FASCIES DOLOROSA • Rasgos acentuados: Entrecejo fruncido – arrugas frontales – comisuras bucales estiradas. • Contracción maseteros (dientes apretados). • Ojos cerrados o muy abiertos – mirada que refleja angustia o terror – a veces la mirada es vaga o ausente. • I.A.M. – angor inestable – A. disecante Ao. – pericarditis. • F. disneica y dolorosa asociada o no a F. pálida o lívida.

35. FASCIES DURMIENTE O ESTUPOROSA • Rasgos atenuados o borrados – ojos cerrados o ligeramente abiertos – respiración ruidosa. • A veces saliencia espiratoria de una de las mejillas (F. de “Fumador de Pipa”). • En otras desviación conjugada de los ojos hacia un lado – estrabismo por parálisis muscular. • A.V.C. agudos (hemorragia – trombosis – embolia)

36. TALLA – PESO - DESARROLLO • Deben ser comparadas con las cifras teóricas normales en tablas elaboradas en relación edad – sexo – estatura. • Temperamento – Personalidad.

37. COLORACIÓN PIEL MUCOSAS • Palidez: depende del tenor Hb. en sangre – vasoconstricción dermis. • Rubicundez: color rosado intenso o aún rojizo de la piel y mucosas. Obedece a las causas inversas de la palidez. • CIANOSIS: aumento Hb. reducida lecho capilar. • ICTERICIA: color amarillento de la piel – mucosas – escleróticas y otros tejidos ricos en elastina. Aumento bilirrubinemia mayor 2 mg% - Subictericia.

38. ERUPCIONES CUTANEAS • F.R. – Endocarditis infecciosa – L.E.S. • Telangiectasias – xantomas (eruptivos – planos tuberosos – tubero – eruptivos). • Xantelasma párpados. • Tofos. • Edemas: aumento del líquido intersticial en el tejido celulo adiposo subcutáneo y en la dermis. • Anasarca o hidropesia: cuando se asocia a derrame pleural y peritoneal. • Edemas I.C.C. – Fisiológico. • Nódulos – tumoraciones S.C.: F.R. – A.R. – P. nodosa – aneurisma micótico – angiomas. • Fiebre: Sepsis – infecciones – I.A.M. – Infarto pulmonar.

39. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZAMorfología General • Microcefalia: Rubéola – trisomía 13 – 15 – 18. • Trisomía 18: Dolicocefalia con occipucio muy prominente. • Down: Microbraquicefalia – Turner: asociado a los pliegues mastoideo – acromiales (cuello esfinge). • Fenotipo femenino (xo): Co. Ao. – Masculino (XY) y en el mosaico Xo/XY: E.P. – B.R. I.H.H. • Iguales alteraciones en el Sx. Noonan (Sx. Simil – Turner).

40. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZAMorfología General • T.C.G.V.: Turricefalia – cráneo alto y cuadrado que contrasta con el pobre desarrollo corporal y muscular. • E.P. grave: Desarrollo pondo-estatural bajo – cabeza grande y poligonal con llamativos “cachetes” adiposos (bola de Bouchart). • Mucopolisacaridosis: Braqui-macro-microcefalia – Enanismo. • Lo mismo sucede en las monosomías del brazo corto del cromosoma 4 (Sx. de Wolff) y del cromosoma 5 (Sx. De Lejeune o del “maullido de gato”). • En ambas existe microcefalia más hipertelorismo. Alta incidencia de cardiopatías.

41. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZALATIDOS • La cabeza puede estar animada de latidos más o menos amplios – sincrónicos con el pulso. • Dependen de cambios exagerados en el flujo sanguíneo y de la presión lateral que ejerce éste sobre la red vascular cefálica. • Arteriales o venosas – I.Ao. – Signo de Musset – HTA – Fístulas A-V. – Hipertiroidismo – ejercicio. • Signo de Musset venoso. • Arteria nasal – facial – temporal. • ARTERITIS TEMPORAL DE HUTCHINSON-HORTON: induración sensible uni-bilateral – rubor piel. Sx. Febril – cefaleas intensas – escotomas – ceguera transitoria.

42. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZACABELLOS - CEJAS • Canicie – calvicie precoces – aterosclerosis. • Hipertiroidismo: Cierto grado de calvicie. • Mixedema: caída cabellos secos – duros – cola cejas. • Miocardiopatías carenciales graves: tonalidad rojiza cabellos. • Implantación baja (frente reducida) es habitual en el Sx. de Cornelia de Lange.

43. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZAPÁRPADOS - OJOS • Edema palpebral: más de origen renal que cardíaco. Anasarca – pericarditis con gran derrame – Sx. V.C. Superior – C.P. crónico. • Xantomas planos (Xantelasmas): manchas amarillentas de bordes nítidos – tamaño variable – bilaterales y con cierto relieve – cerca ángulo interno ojo. • Complejo Oftalmoganglionar de Romaña: Chagoma. • Asinergia oculopalpebral: el párpado superior permanece elevado al descender la mirada – hipertiroidismo – contractura del músculo de Muller.

44. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZAPÁRPADOS - OJOS • El aumento hendidura palpebral (lagoftálmos): se asocia a falta de oclusión – elevación globo ocular al intentar cerrar el ojo (signo de Negro). Parálisis faciales – miocarditis viral coxsackie A-B. • E.I.: Petequias conjuntiva palpebral – bulbar. • Hemorragias conjuntiva bulbar. • Anemia – Ictericia – arco grisáceo pericorneal – arco senil o gerontoxon. • Lúes: Púpila de Argyll Robertson (miosis – pérdida del reflejo fotomotor con persistencia del reflejo de acomodación). • Lúes- Aneurisma suprasigmoideo aórtico.

45. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZAPÁRPADOS - OJOS • Excitación Simpático cervical: Aneurisma cayado Ao. – tronco braquiocefálico: Sx. Póurfour du Petit (Midriasis – aumento hendidura palpebral – ligera exoftalmia – unilateralmente). • Parálisis simpático: Sr. Claude-Bernard-Horner. Sucede lo contrario. • Sx. Marfan: Movimiento llamativo del iris (irido – cinesis) con desplazamiento lateral o vertical de los ojos – cristalino luxado o pobremente fijado. • Parálisis músculos extrínsecos ojo – estrabismo: aneurisma A. Carótida interna en su trayecto por el seno cavernoso.

46. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZANariz – Senos paranasales • Apéndice nasal: Pequeñas áreas rojizas o rojo–azuladas – pruriginosas – dolorosas (eritema pernio o “Sabañon”). Placas negruzcas con necrosis (placas de Gangrena). Trastornos circulatorios arteriolo-capilares – frío, manos – pies. • Mixoma – trombo en bola – brusca y repetida reducción irrigación arterial es la causa áreas micronecrosis en los segmentos distales prominentes. • L.E.S.: Lesiones tipo mácula o maculopapulosas rojizas o rojo-violáceas cicatrices ulteriores (micronecrosis cicatriciales). Se localizan sobre todo en el dorso apéndice nasal – ambas mejillas.

47. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZANariz – Senos paranasales • Dolor a la presión o percusión senos frontales – maxilares: sinusitis con cefaleas posicionales matinales y rinorreaE.I. – F.R. • Sinusitis CR. recurrente – bronquiectasias congénitas – dextrocardia (situs inversus totalis) – Sx Triada Kartagener. • Niños: vegetaciones adenoideas – infecciones recurrentes vías aéreas superiores – obstrucción nasal con respiración bucal permanenteH.A.P. grave.

48. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZALabios – Cavidad bucal • Labios: anemia – cianosis – asociación de ambos en las cardiopatías congénitas cianógenas con déficit de hierro – Hto. normal – sin poliglobulia compensadora. • Azul pálida – Nadas: azul “Picasso”. • Sx de Ellis Van Crevel. Atrio único – adherencias congénitas de las encías con la cara interna labios y la mucosa yugal. • Trisomía 13–15 (Patau): Fisuras labio – palatinas (labio leporino) bilateral. • Monosomía del brazo corto del cromosoma 4 (Wolff): Unilateral.

49. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZALabios – Cavidad bucal • Focos sépticos dentarios – extracciones. • Ribete gris – azulado en el borde de implantación dentaria (Ribete de Burton) – crisis HTA – saturnismo. • Paladar ojival: Sx Marfan – hipertrofia adenoidea – CIA. • Petequias paladar – mucosa yugal: E. Infecciosa. • Macroglosia: Amiloidosis primaria – miocardiopatía hipertrófica – enfermedad de Pompe – mixedema. • Ingurgitación venosa superficie inferior lengua: C.C.C. con poliglobulia acentuada – estásis del Sx. de V.C.S. – Hipertensión A.D. (I.C. – Pericarditis constrictiva).

50. EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZALabios – Cavidad bucal • Amigdalitis “rojas” o eritematosas – A. pultáceas (S. Viridans). • Angina Pseudomembranosa diftérica. • Amigdalitis con pseudomembranas de la mononucleosis infecciosa. • Amigdalitis eritematosa o herpéticas  Pericardiomiocarditis viral por Coxsackie B.