UZ jater - kdy UZ a CEUS jater stačí

1. UZ jater - kdy UZ a CEUS jater stačí Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno LF MU Brno Valtické kurzy 2012

2. Nezapomínat na správné nastavení při vyšetřování!! • Správná volba sondy • U dospělých cca 1(2)-5 MHz, konvexní • Nastavit správně zisk (gain), fokus • Jasně zřetelná bránice, parenchym jater v celé hloubce homogenní • Přístup subkostální, interkostální • Rovina axiální, sagitální, šikmá • Manévry se zadržením dechu, polohování pac.

3. Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater 8 4a 2 7 VCI

4. Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater

5. Klasický B-mode: • Dovoluje stanovit definitivní diagnosu u: • Typických jaterních cyst (hladké kontury, anechogenní obsah, laterální stínění, dorsální akust. zesílení) • Kalcifickací (výrazně odrazivé s akust. stíněním)

6. Všechny ostatní fokální jaterní léze jsou charakterizovány nejen rozdíly echogenity, ale také díky odlišné vaskularizaci ložisek a díky změnám v perfuzní kinetice • Vzhledem k duálnímu cévnímu zásobení jater portální žilou a hepatickou arterií ložiska neposuzujeme pouze podle toho, zda jsou hypo- nebo hypervaskularizovaná, ale sycení také závisí na perfuzní fázi a tedy potažmo na histologické skladbě - čímž obdržíme komplexní časo-prostorový obraz zvýšeného či sníženého postkontrastního sycení

7. Proč CEUS? • Není ionizující záření • Zobrazení v reálném čase • Možnost kvantifikace • Možnost aplikovat druhou injekci po několika minutách • Vyšší sensitivita a specificita u malých ložisek (pod 1cm)

8. 3 skupiny nemocných • Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru. • Pacienti s ložiskem v játrech se známým • primárním tumorem. • Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém • terénu.

9. Náhodný nález + 0 malignita + klinika • UZ – nativně (< CT < MR) • Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) • Cysta, hemangiom, FNH • Nic nebo sledovat • Počet ložisek není důležitý • Segment + velikost + dokumentace • Kontrast • Další metoda + KORELACE

10. Hemangiom Characteristické sycení z periferie do centra, uzlovitého charakteru

11. FNH • Charakteristiky: • Obraz loukotí • Arteriální hypervaskularizace • není wash-out • Centrální jizva (!)

16. Ložisko + známý tumor • (CE)US - CT - MR - PET/CT • Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) • Segment + velikost + dokumentace • Přesný počet ložisek = léčba • Biopsie

17. MTS kolorektálního CA

18. MTS kolorektálního CA

19. Ložisko v cirhotickém terénu • UZ – nativně (< CT, < MR) • Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) • HCC x ostatní (kontrast) • Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace • AFP + další metoda + (biopsie?) • (Barcelonské doporučení HCC pracovní skupiny)

20. Hepatocelulární karcinom

22. Pseudoléze Často alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“, ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo.

24. Fokální steatosa • steatosa - cca 10% dospělé populace, incidence roste s věkem • fokální v 30-40% • často ve third inflow oblastech – snížený portální průtok • Focal fatty sparing Cévy volně procházejí, nejsou deviovány

25. Běžná praxe pozitivní nález

26. „Zdravý“ nemocný bez prim. tumoru UZ – nativně – končíme

27. Známý tumor • (CE)US - CT - MR - PET/CT • Která metoda stačí k: • Vyloučení ložiska PET/CT > MR > CT > CEUS > US • Charakteristice + lokalizaci • Segment + velikost + dokumentace • Přesný počet ložisek = léčbaPET/CT = MR = CT = CEUS > US • Biopsie

28. Cirhotický terén vyloučení HCC • UZ – nativně nestačí!! • Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) • HCC x ostatní (kontrast) • Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace • AFP + další metoda + (biopsie?) • (Barcelonské doporučení HCC pracovní • Skupiny).

29. Návrh racionálních algoritmů vyšetření ložisek v játrech zobrazovacími metodami 1/ Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru 2/ Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem 3/ Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu

30. Náhodně zachycené ložisko u pacientů bez predisponujícího onemocnění typu primární malignity či jaterní cirhózy Charakteristický benigní vzhled Nulové známky malignity Nejsou zcela jednoznačné známky benignity, nejistá povaha léze Doplnění další metody (CEUS-CT-MR-PET/CT) Nález neovlivní další léčebný postup Nález ovlivní další postup Benigní Maligní Nejasná povaha Možno ukončit vyšetřování Sledování, přesná dokumentace Adekvátní léčba Biopsie Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru • U pacientů bez známé malignity s náhodně zachyceným ložiskem pod 15mm budou téměř všechny tyto léze benigní • Tedy každá léze v necirhotickém terénu u těchto pacientů musí být považována za benigní, pokud není potvrzená její malignita

31. Ložisko v játrech + malignita v anamnéze Skríningová ultrasonografie Nález ložiskového postižení jater Nenalezeno ložisko Charakteristika ložiska (US-CEUS-CT-MR-PET/CT) Pravidelné kontroly metastáza nejasné benigní Přesný počet, segmenty, velikost, resekabilita biopsie Chirurgická léčba Perkutánní ablace, TACE, chemoembolizace Nechirurgická léčba Kontroly efektu terapie Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem • U pacientů s primární známou malignitou je pravděpodobnost až 50%, že budou maligní • Proto u této skupiny by každé ložisko mělo být považováno za potenciálně maligní, pokud se nepotvrdí jeho benigní povaha.

32. Cirhotický pacient (co 6 měsíců US + AFP) Ložisko v játrech Bez ložiska v játrech ↑ AFP Normální AFP ≥ 2cm 1-2cm ≤ 1cm AFP nad 400ng/ml AFP normální Sledovat co 3 měs. Spirální CT 1 metoda (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací 2 různé metody (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací biopsie Není HCC co 6 měsíců US + AFP HCC Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu • Protože u pacientů s jaterní cirhózou je přibližně polovina nalezených ložisek následně klasifikována jako HCC, každá léze v cirhotickém terénu musí být považována za maligní, pokud není potvrzena benignita • Současně ale až 50% ložisek menších než 2cm detekovaných na US nejsou HCC

33. Závěr: • Cysta, kalcifikace – nativní UZ, nic • Pacienti bez známé malignity, bez cirhózy – nález ložiska benigního vzhledu (FNH, HMG, pseudoléze) – k.l.i.v. – nic nebo sledovat • Pacienti s cirhózou a ložiskem typického vzhledu HCC • s pozit. AFP – druhá metoda • s negat. AFP – biopsie • Pacienti se známou malignitou – 50 na 50, ložisko nutné došetřit, i stran počtu, resekability atd.

34. Děkuji za pozornost.