基层卫生综合改革面临的 困难与对策思考

1. 基层卫生综合改革面临的 困难与对策思考 省卫生计生委基层处 胡 玲 2014年05月29日

2. 主要内容 基层卫生基本情况 一 二 基层卫生综合改革新进展 三 面临的主要困难和问题 四 下一步工作重点和具体安排

3. 全省基层卫生基本情况 一

4. 浙江省基层卫生基本情况 统计至2013年底

5. 乡村两级总数102536人，其中中心和乡镇卫生院88384人，村卫生室14152人乡村两级总数102536人，其中中心和乡镇卫生院88384人，村卫生室14152人 职称:中高级16187人（24%）;初级61514人（61%）;无23266人（16%） 学历：本科及以上22476人（33%）专科35256人（38%）中专26498人（17%）高中及以下15708人（10%）其他1029人（1%） 年龄：40岁以下59734人（68%）40-49岁 20203人（20%）50-59 岁13112人（10%）60岁以上7918人（2%） 其中执业医师26616人，执业助理14888人 浙江省基层卫生基本情况 • 卫生人力资源情况

6. 浙江省基层卫生基本情况

7. 浙江省基层卫生基本情况 • 基层医疗服务数量 • 1.诊疗人次增加，住院人次减少 • 基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比重略有下降 • 卫生院门诊量略有上升，住院量略有减少 • 社区卫生服务中心（站）诊疗人次略有增加，住院人次略有减少 • 2.病床使用率：乡镇卫生院比上年上升2.25个百分点 • 3.医生人均工作量逐年增加

8. 浙江省基层卫生基本情况 门诊均次费用增长情况 住院均次费用增长情况 （全省平均142.9元） （全省平均9156.2元） 6.12% 13.76% 7.5% 15.7%

9. 浙江省基层卫生基本情况 • 基层医疗服务数量 • 5.新农合制度更加完善 • 2013年全省新农合参合人数2855.1万，参合率97.8%；人均筹资标准达到557元（比2012年增长15.4%），统筹区域住院政策内报销比例75%（同比增加1.7个百分点），住院实际报销比例52.3%（同比增加1.4个百分点），普通门诊报销比例34.1%（同比增加6.5个百分点） • 共1.3亿人次（同比增加21.8％）享受到住院或门诊报销，农民报销各类医药费用155.6亿元（同比增加11.2％）。 • 出台农村居民重大疾病医疗保障工作实施方案（试行），全面开展20种重大疾病医疗保障工作，全省农村居民大病保障共救治人数9.41万人，补偿金额6.08亿元

10. 基层卫生综合改革新进展 二

11. 新医改五年以来基层卫生发生的变化 ◆基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全 ◆以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化 ◆基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法 ◆基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加 二、基层卫生综合改革新进展

12. (一)基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全(一)基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全 ◆基层医疗卫生机构回归公益性，负责提供基本公共卫生和基本医疗服务。全面完成基层机构的人员定编，全省核定事业编制8.4万名，比改革前增加5.1万名 ◆基层卫生服务体系进一步健全，标准化建设达标率达到98%。改制的，采取了政府回购或新建等方式，实现每个建制乡镇（街道）有一所政府举办中心（卫生院）的医改任务。人、财、物紧密型一体化管理达85.2%，乡村医生养老保障妥善解决 ◆出台并实施了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，实施基层卫生人才素质提升工程，开展了定向培养农村社区医生 二、基层卫生综合改革新进展

13. 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 明确基层医疗卫生机构功能定位 乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作 社区卫生服务中心以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务 我省明确---每个建制乡镇（街道）建立一所政府办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），明确其为非营利性、公益性事业单位 二、基层卫生综合改革推进情况

14. （二）以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化（二）以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化 基本药物制度已覆盖全省所有政府办基层医疗卫生机构和90％以上的村卫生室，药品销售价格平均下降30% 2010～2013年全省各级财政拨付基层医疗卫生机构经常性收支差额补助资金153亿元，其中省财政转移支付12.86亿元。各级财政累计投入建设资金62.9亿元。省级财政安排补助资金1.5亿元支持基层卫生人才培养培训工作，安排1.19亿元用于基层医疗卫生机构设备购置。地方财政安排2.18亿元，基本完成基层医疗机构债务化解任务 二、基层卫生综合改革新进展

15. （三）基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法（三）基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法 从2009年10月1日起，基层医疗卫生机构全面实施绩效工资制度。与此同时，机构内部考核办法也必须按要求进行调整 医改以前基层机构是以药补医，当时内部考核比较容易，主要依据业务量和开药收入 医改后，基层机构回归公益性，考核内容主要为医疗机构和医务人员提供的公共卫生和基本医疗服务的数量、质量、效果及居民满意度等，与业务收入脱钩 二、基层卫生综合改革新进展

16. （四）基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加（四）基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加 基层医疗卫生机构服务模式进一步转变，社区责任医生服务理念不断转变，“网格化管理、组团式服务”深入开展，全科医生签约服务从个别试点向全省面上铺开 基层的医疗卫生服务数量也不断增长，2013年基层医疗卫生机构总诊疗人次比2009年增加了51％，累计为参合农民健康体检8868万人次，高血压、糖尿病和重性精神病等重点慢病规范管理人数增加5.7倍 二、基层卫生综合改革新进展

17. 两个文件 2013年11月25日，省政府办公厅下发了《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的实施意见》（浙政办发〔2013〕142号） 2013年10月9日，省卫生厅、省编委办、省发改委、省财政厅、省人力社保厅联合印发了《关于开展县乡村卫生一体化综合管理试点的通知》(浙卫发〔2013〕142号） 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 综合改革方面

18. 《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的实施意见》特点《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的实施意见》特点 目标要求：到2015年城乡居民社区门诊就诊比例达60%、县域内就诊率达90%左右，构建社区首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局 提高基层医务人员待遇水平，鼓励各地积极探索建立绩效工资正常增长机制 深入实施基层卫生完善工程，重点加快村卫生室“填平补齐”建设，对未达标村卫生室（站）、巡回医疗点等实行标准化新建、改建。加快推进紧密型乡村一体化管理，支持乡镇卫生院对政府办的村卫生室统一配备人员、统一人事管理 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 综合改革方面

19. 《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的实施意见》特点《关于巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的实施意见》特点 进一步提升基层医疗卫生服务能力。继续深化医疗资源统筹配置改革。引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作，实施公开招聘万名医学院校毕业生到基层工作计划。全面开展“5+3”和“3+2”模式全科医师规范化培养、全科骨干师资培训。对基层卫生人员每3-5年进行一次全员岗位培训。实施全科医生契约服务。 进一步完善基本药物的采购和配送 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 综合改革方面

20. 省卫生厅、省编委办、省发改委、省财政厅、省人力社保厅联合印发了《关于开展县乡村卫生一体化综合管理试点的通知》(浙卫发〔2013〕142号）省卫生厅、省编委办、省发改委、省财政厅、省人力社保厅联合印发了《关于开展县乡村卫生一体化综合管理试点的通知》(浙卫发〔2013〕142号） -----16个县(市、区）试点（玉环县） 试点内容 发挥县级公立医院龙头作用 推广建立县域临床检验等共享中心 加快建立县域卫生人才统筹机制 探索建立基层首诊和双向转诊制度 加强乡村卫生一体化管理 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 综合改革方面

21. 两个文件一个试点 2013年5月，省人社、财政厅《关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见》 2013年5月，省卫生、财政《关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作 的通知》 金华试点 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 绩效工资方面

22. 省人社、财政厅《关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见》省人社、财政厅《关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见》 明确包括基层医疗卫生机构在内的事业单位，根据需要可进一步搞活绩效工资分配，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 绩效工资方面

23. 省卫生、财政《关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作 的通知》 明确公共卫生经费不能全部打包进入绩效工资内 保证基本公共卫生服务直接成本支出不低于20% 明确合理确定乡、村两级基本公共卫生服务任务和补助比例，原则上村卫生室承担40%左右 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 绩效工资方面

24. 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 绩效工资方面 2013年8月，根据省委夏宝龙书记的指示，省人社厅、省卫生厅、省财政厅联合开展调研，指导金华市开展基层医疗卫生事业单位绩效工资改革试点

25. 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 绩效工资方面 搞活机制 强化考核 • 建立绩效工资总量动态增长机制 • 设立绩效考核奖（不纳入总量） • 提高奖励性绩效工资比例 • 收支结余提取的奖励基金 • 允许在绩效工资基准线的基础上适当上浮 • 单位绩效工资总量与考核结果挂钩 • 突出满意度考核 • 建立第三方考评机制 • 加大考核资金量 • 优化考核结果运用 • 实行分级分类考核 金华试点

26. 二、基层卫生综合改革新进展 进一步完善绩效工资制度 2.在金华试点的基础上，4月，省里出台《进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》（浙人社发[2014]71号）： （1）基层医疗卫生事业单位绩效工资水平，总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则，保持与其他事业单位绩效工资水平同步调整。 （2）允许参照当地其他财政适当补助事业单位实施绩效工资有关规定，绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，所需经费在单位结余分配转入资金提取的奖励基金中列支。 （3）根据绩效考核结果，对绩效考核合格及以上的单位，可设立绩效考核奖，绩效考核奖由各级人力社保、财政、卫生部门统筹研究确定，不纳入绩效工资总量。

27. 二、基层卫生综合改革新进展 进一步完善绩效工资制度 （4）进一步搞活基层医疗卫生事业单位内部分配。基层医疗卫生事业单位要充分落实绩效工资各项政策，切实发挥绩效工资的激励导向作用，根据绩效考核结果，自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制，奖勤罚懒、奖优罚劣 （5）对上浮增加的绩效工资总量和核定给单位的绩效考核奖，应重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩人员倾斜，不得平均分配 （6）基层医疗卫生事业单位主要领导的绩效工资可由卫生主管部门根据绩效考核办法统筹确定，并与基层医疗卫生事业单位工作人员平均绩效工资水平保持合理关系

28. 2013年1月，省委组织部等七部门联合出台《引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干政策意见》2013年1月，省委组织部等七部门联合出台《引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干政策意见》 2013年9月，省卫生厅《关于做好住院医师规范化培训合格人员到基层实践服务的实施意见》 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 人才队伍建设方面

29. 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 人才队伍建设方面 • 2012 年底，省委常委会作出了“人才下沉、资源下沉”的重大决策，在招聘方式、学费代偿、岗位培训、职称倾斜、工资福利、职业发展等方面给予引导和激励 • 创新招聘办法。利用3 年时间，全省公开招聘1 万名左右医学类大学生到基层工作，服务期不少于5 年-----2013年已招聘2413名 • 实施学费代偿办法。不低于本科生4.6万元，专科生2.6万元 • 落实职称倾斜措施。提前一年参加中级考试；农村中级专业技术资格考试单独确定合格标准；社区高级申报放宽政策等 • 提高工资福利待遇。提前转正定级、高定一级薪级工资等

30. 省卫生厅《关于做好住院医师规范化培训合格人员到基层实践服务的实施意见》省卫生厅《关于做好住院医师规范化培训合格人员到基层实践服务的实施意见》 2010年以来在县级及以上医疗卫生机构工作，并取得住院医师规范化培训合格证书的人员到基层实践服务，省级医疗卫生机构人员，可安排到合作办医或省内县级医疗卫生机构实践服务；市、县级医疗卫生机构人员，原则上安排到下一级和基层医疗卫生机构实践服务，时间2年。2013年安排1000人到基层服务。 二、基层卫生综合改革新进展 完善政策 • 人才队伍建设方面

31. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 基层卫生综合改革不断推进 • 基层医疗服务能力逐步提升 • 基本公共卫生服务项目管理进一步深化

32. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 1基层卫生综合改革不断推进 • 2013年在2+X基础上16个县（市、区）开展县乡村一体化综合管理试点 • 具体内容：在乡村一体化管理的基础上，充分发挥县级公立医院区域龙头作用，建立县乡村人才柔性流动机制，统筹配置县域内医疗资源，推广建立县域检验、影像、心电、病理等共享中心；结合全科医生签约服务，在医保政策的引导下，建立社区首诊、分级诊疗和双向转诊机制，引导群众小病到基层，促进分级诊疗制度形成

33. 二、基层卫生综合改革新进展 • 1基层卫生综合改革不断推进 工作推进 • 成效及推广 • 县域资源配置更趋优化 16个试点县新增县级医学重点学科13个，区域专病中心7个，临床检验、影像会议等各类专业中心38家 全省已建立医学检验中心36个、影像会诊中心39个、心电会诊中心11个、消毒供应中心29个，慢性病管理中心27个 • 服务能力得到提升 2013年16个试点县的县域内总诊疗人次和住院人数分别比2012年增加5.4%和6.3%，就诊比例增加1.4%，病床使用率增加2.3%

34. 绍兴市提出盘活存量、扩大增量，深入推行多形式绩效考核分配机制，其辖区的绍兴县、诸暨、嵊州等县（市、区）相继调整绩效工资分配方案，打破总额、放宽比例、结余提奖，拉开差距绍兴市提出盘活存量、扩大增量，深入推行多形式绩效考核分配机制，其辖区的绍兴县、诸暨、嵊州等县（市、区）相继调整绩效工资分配方案，打破总额、放宽比例、结余提奖，拉开差距 台州市允许从收支结余中提取30%～50%用于奖励基金，对有突出贡献的一线人员进行重奖，绩效工资总量有所突破 嘉兴市政府出台健全完善基层医疗机构运行新机制的文件，鼓励基层医疗机构增收节支，其绩效工资可在辖区事业单位工资基准线水平的基础上上浮20%～30％。绩效考核合格单位，可发放绩效考核奖，不纳入绩效工资总额。对从事基层卫生工作满30年以上的退休人员，按原基本工资100%计发退休费 杭州市8个县（市、区）实行机构收支结余再分配 二、基层卫生综合改革新进展 • 1基层卫生综合改革不断推进 工作推进

35. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 2基层医疗服务能力逐步提升 • 抓规范和示范化创建 • 至2013年底，累计创建1087家，省级规范化率66.81%；2011-2013年共创建107家省级示范社区卫生服务中心，28家全国示范社区卫生服务中心。省卫计委基层处与下城区卫生局被评为“示范创建先进集体”，3位专家被评为“全国示范中心优秀评估专家

36. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 2基层医疗服务能力逐步提升 • 抓基层人才队伍建设 • 分类培训 • 乡镇卫生院院长和中心主任 • 基层急救、护理、康复人员 • 全科医生 • 柔性流动 • 海盐、桐庐等地探索推进县乡卫生人员统筹使用与流动，建立有针对性对口支援制度 • 宁波市在镇海、余姚、象山开展县域内卫生人才柔性流动机制试点

37. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 2基层医疗服务能力逐步提升 • 抓服务能力提升 • 乡镇卫生院等级评审 • 基层中医药服务能力提升工程 • 县级医院住院分部 • 特色专科（专病）建设 • 转变服务模式 • 江干区四诊四定（预约、双向、专项、联合，定药占比、处方金额、输液组数、抗生素比例） • 鹿城区功能社区服务

38. 二、基层卫生综合改革新进展 • 2基层医疗服务能力逐步提升 工作推进 • 抓网底建设和签约服务 • 标准化或星级村卫生室（站）建设，驻村医生、巡回医疗、流动车 • 全省人、财、物紧密型乡村一体化管理率达85.2%，实施基本药物制度的村卫生室（站）达到90%以上。 • 76个县（市、区）的2792家基层医疗卫生机构开展了全科医生签约服务，签约人数达408万人。全国乡村医生签约服务重点联系县启动暨经验交流会在我省召开，重点联系县嵊州市的乡村医生签约服务经验在会上交流推广

39. 二、基层卫生综合改革新进展 • 2基层医疗服务能力逐步提升 工作推进 • 抓基层信息化 • ----全省建立HIS系统的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1038家，占63.5%；建立电子健康档案系统的乡镇卫生院（中心）1463家，占90%；实现互联互通的乡镇卫生院（中心）868家，占53%。 • -----建立预约诊疗服务模式，方便群众就医 • 建立浙江省医院预约诊疗服务平台，实施预约诊疗进社区服务 • 杭州市开发运行诊间结算系统，率先在社区卫生服务机构实现患者边诊疗边付费 • 湖州市为国家和省级基层卫生信息化试点地区，全市卫生专网覆盖市、县、区级卫生系统，并与新农合网络互联互通运行。

40. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 抓基层信息化 • 建立网上预约平台，中心为居民预约上级医院专家号，安排双向转诊 • 与上级医院建立远程视频会诊，远程医学影像诊断，远程心电会诊系统 • 诊间结算，居民就诊可自助挂号自选医生，诊间全科医生提供边诊疗、边付费服务，各项检查和配药都可以在诊间进行结算 • 全科医生预约服务，诊间全科医生还能通过信息系统提供分时段预约服务，居民本次就诊可在诊间预约下一次就诊时间，分时段预约服务时间精确在15分钟，分时段预约检查服务已覆盖至B超和动态心电图检查

41. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 市民卡 开通智慧医疗结算功能 社区诊间结算 就诊室直接刷卡 检查 取药

42. 二、基层卫生综合改革新进展 远程心电会诊 社区卫生服务站上门提供心电图检查，存储图像。 社区站点医生传输图片 上级医院心电图医师诊断

43. 二、基层卫生综合改革新进展 健康自我管理 健康小屋 健康档案自助查询系统 健康评估系统

44. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 3基本公共卫生服务项目管理进一步深化 • 2013 年全省城乡基本公共卫生服务项目经费达到人均34元，54个县（市、区）统筹解决了流动人口基本公共卫生服务经费 • 修改完善基本公共卫生服务规范和项目绩效考核办法，落实新增的中医药健康管理服务项目 • 全省11个市和90个县（市、区）全部成立基本公共卫生服务项目管理办公室，开展项目督导考核、监测、培训指导等工作

45. 二、基层卫生综合改革新进展 工作推进 • 3基本公共卫生服务项目管理进一步深化 • 各地创新 • 杭州市全面实施“社区慢性病防治首席管理医生制度”强化防治结合 • 湖州市南浔区探索集中区域和外来人员“健康管家”服务新模式 • 永康市探索实行“工分制”考评村卫生室基本公共卫生服务 • 2013年全省城乡居民规范化电子健康档案建档率达到89％，高血压、糖尿病、重性精神病和老年人等重点人群管理1289万，血压控制率、血糖控制率和重性精神病病情稳定率明显提高，参保城乡居民体检1390万人次，超额完成省政府十方面实事的目标任务

46. 存在的主要困难和问题 三

47. 三、存在的主要困难和问题 1 2 3 4 分级诊疗和有序就医秩序还未形成 运行补偿尚需规范化制度化 人事制度和绩效工资政策需进一步完善 基层服务能力与群众需求还有差距 5 乡村医生队伍建设有待加强

48. 三、存在的主要困难和问题 1 分级诊疗和有序就医秩序还未形成 • 现行的医保支付政策对分级诊疗制度支撑力度不大 • 交通便利，群众经济条件改善和对大医院的信任 • 2012年我省基层医疗卫生机构诊疗人次占比为50.12%，2013年为49.24%，比2012年下降0.88个百分点。全省流向县外的住院病人占比和基金占比分别为35.5%和42.5%，住院次均费用仍然较高（2013年为9073元）

49. 三、存在的主要困难和问题 2 运行补偿尚需规范化制度化 • 近年来基层机构在职人员的社保支出、退休人员的生活补贴支出增长迅速 • 各地财政主要是保证人员经费、日常运行经费，对于机构发展所需要的基本建设、设备购置、信息化建设等不能全额预算安排 • 财政以核定收支作为核定补偿的依据存在的弊端影响了基层医疗卫生机构和医务人员的积极性

50. 三、存在的主要困难和问题 3 人事制度和绩效工资政策需进一步完善 • 基层纳编工作相对滞后，全省还有2.35万个空编 • 各地绩效工资制度亟待完善，总额封顶，没有建立动态增长机制，在岗编外人员存在同工不同酬现象 • 部分地区现有绩效考核办法和实施方案不完善，基层医疗卫生机构绩效考核量化指标和实施细则不够具体