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不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范. 广东省人民医院呼吸科 陈正贤. 内容. 不明原因肺炎的概念 不明原因肺炎的鉴别诊断 不明原因肺炎的诊断标准 不明原因肺炎的处理原则 目前不明原因肺炎的排查顺序. 不明原因肺炎的概念. 《 全国不明原因肺炎病例监测实施方案 》 （卫办疾控发 〔2004〕93 号）. 同时具备以下 4 条不能作出明确诊断的肺炎病例： （ 1 ）发热（≥ 38℃ ）； （ 2 ）具有 肺炎 或急性呼吸窘迫综合（ ARDS ）的影像学特征； （ 3 ）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；

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不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

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Presentation Transcript

  1. 不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 广东省人民医院呼吸科 陈正贤

  2. 内容 • 不明原因肺炎的概念 • 不明原因肺炎的鉴别诊断 • 不明原因肺炎的诊断标准 • 不明原因肺炎的处理原则 • 目前不明原因肺炎的排查顺序

  3. 不明原因肺炎的概念

  4. 《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》（卫办疾控发〔2004〕93号）《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》（卫办疾控发〔2004〕93号） 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。

  5. 目的 • 1.及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情。 • 2.了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。

  6. "不明原因肺炎（UnexplainedPneumoniaUP）" • 不是一个严谨的医学概念 • 对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可发现，相当比例的肺炎患者可纳入UP诊断， • 部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另有部分病人引起可怕的疾病流行。 • 不明原因肺炎不等于传染病

  7. 包括UP在内的社区感染特点 • 半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎,病原体检出率仅为48.5%（刘又宁2005）。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能 • 抗生素耐药率上升。 • 非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强（1999，中华结核和呼吸杂志）。 • 免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加。 • 由此可见，UP的病因学及其复杂。除恶性传染病外，UP还包括由常见病原体引起的临床症状不典型的肺炎。

  8. 肺炎链球菌、流感嗜血菌(Hi)、粘膜炎莫拉菌是引发社区获得性肺炎（CAP）的典型病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌引起非典型肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，是一种呼吸道急性传染病，在家庭和医院有聚集感染现象,有比较强的传染力 SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，往往导致了初次治疗的失败 ；阴性杆菌如肺炎克雷白、绿脓杆菌等在CAP中致病率增加 ；真菌感染、抗酸杆菌感染亦可引起临床肺炎 ；非感染因素如风湿性疾病亦可引起肺部损伤 社区获得性肺炎病原体

  9. 认识“不明原因肺炎”必须先认识普通肺炎

  10. 不明原因肺炎的鉴别诊断

  11. 不明原因肺炎诊断中注意的问题 • 流行病学史：特殊职业暴露（动物接触、病原学研究）、传染或被传染、聚集性发病、特殊地域 • 症状：卡他症状、痰量及性状 • 体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结 • WBC计数和分类 • 影象学特征：晕征、脓胸、脓肿 • 痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、特殊病原染色 • 病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 • 抗生素疗效 • 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查

  12. 具有流感样症状的疾病 人流感 普通感冒 病毒性肺炎 传染性非典型肺（SARS） 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其它病毒性肺炎 不明原因肺炎的鉴别诊断 其它具有传染性的肺炎 • 炭疽 • 鼠疫 非感染性肺炎 • 急性间质性肺炎 • 肺血管炎 • 过敏性肺炎 经典非典型肺炎 • 军团病 • 衣原体肺炎 • 支原体肺炎

  13. 肺炎球菌性肺炎 发热 寒战、呼吸道症状、胸痛、 肺部、胸积液体征、白细胞升高

  14. 葡萄球菌性肺炎合并细菌性心内膜炎 葡萄球菌肺炎合并心 内膜炎双肺野多个空腔

  15. 流感嗜血杆菌肺炎，COPD病人双下肺浸润合并胸积液流感嗜血杆菌肺炎，COPD病人双下肺浸润合并胸积液 小个、多形革兰氏阴性短杆菌

  16. 克雷白菌肺炎 免疫异常、喝酒的老人发病率高，死亡率35％，预后差。脓肿 形成。肺功能损伤、空洞。胸片、痰特征、大的革兰氏阴性短杆菌。

  17. 铜绿假单胞菌肺炎 不动杆菌肺炎 激素治疗的病人发现铜绿假单胞 肺炎，肺组织坏死和脓肿形成 脓毒症休克患者的不动杆菌 肺炎和脓胸

  18. Anaerobic necrotizing pneumonia 厌氧菌坏死性肺炎 • 吸入性的坏死性肺炎，多个小脓肿在右上叶后段

  19. 肺脓疡（厌氧菌）厌氧菌脓性胸积液涂片 脓肿液的革兰 染色发现不同 形态的病原体 （球、杆菌） 典型的厌氧菌肺脓肿的单一 脓腔伴液气平面，常见左和 右上叶后段右下叶上段，本 病人有左上叶小脓肿 厌氧菌肺炎脓胸和 肺门淋巴结肿大， 引流并抗生素治疗 后肺门淋巴结消失

  20. 病原学：细菌为主 呼吸道症状突出 咳嗽重，多有痰 体格检查罗音明显 WBC多高 并发症：脓胸、肺脓肿 多脏器受累少见 抗生素治疗疗效好 非典型病原和病毒为主 呼吸道症状轻 干咳为主 罗音少甚至无 增高不明显 很少见脓胸肺脓肿 多见 β内酰胺类抗生素无效 典型肺炎和非典型肺炎的鉴别

  21. Legionella pneumophila pneumonia 军团菌肺炎 • A 多叶浸润的军团菌肺炎 B 空腔在三天后形成

  22. 军团菌肺炎 • 其中15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养 • 1、5、8、12型常见 • 夏秋多发，传播——水源、空调器、雾化器，可聚集发病 • 临床上分为两型——流感样型、肺炎型（病死率15-20%） • 潜伏期2-10天，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉 • WBC1-2万 • X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢 • 并发症： 脓胸、肺脓肿、心内膜炎、心包炎、肌炎、急肾衰 • 治疗：喹诺酮、大环内酯类 军团菌肺炎患者肺组织(直接荧光抗体检查）

  23. 支原体肺炎 • 青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发 • 间质性炎症 • 粘液痰、量少，或干咳，体征轻 • 斑片影、边缘模糊，肺门周围多 • 冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少 • 中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎 • 大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10d • 病死率低

  24. 放线菌病 吸入口腔污染物，形成窦道和脓 肿倾向，慢性发展，金黄色痰并 找到“硫磺颗粒”为特征。X线为不 规则斑片影，青霉素特效

  25. 卡氏肺孢子虫肺炎 • 男性, 43岁，４-６周来气短 ，干咳，无发热，HR 90 bpm，RR 18 次/分，SpO2 92% ，双肺呼吸音低 • WBC 6230/µl， HB12.1 g/dL Hct 35.4% LDH599 U/L, CD4 25/µL • HIV+ • TBLB PcP+

  26. 衣原体肺炎 • 成人及儿童，非永久免疫 • 潜伏期2-4 周 • 发热、咳嗽，体检常有湿罗音 • 双相病程：咽炎，恢复，1-3周后出现肺炎 • 病死率 : 9.8% • 治疗同支原体肺炎

  27. 经典非典型肺炎 支原体、衣原体、军团菌 WBC可略增高、正常多不降低 中性粒细胞增高、淋巴细胞多不降低 痰涂片：中性粒细胞为主 可有空洞形成 喹诺酮类或大环内酯类有效 病毒性肺炎 流感、SARS、RSV、腺病毒 多不增高，甚至降低 淋巴细胞比例可增高或降低 以单个核细胞为主 无空洞形成 抗生素无效 经典非典型肺炎和病毒性肺炎的鉴别

  28. 儿童 常见 RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 少见 腺病毒 乙型流感病毒 柯萨奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 汉坦病毒 成人 常见 甲、乙型流感病毒 腺病毒 少见 鼻病毒 艾柯病毒 柯萨奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 汉坦病毒 其它病毒性肺炎

  29. 流感病毒肺炎 • 有流感接触史；冬春季多发；大流行时可发生任何季节 • 畏寒、发热、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、喘。 • 肺部体征：叩诊呈浊音，听诊可有细小水泡音或捻发音 • 胸片：肺门两旁的肺野浸润阴影。第2周开始吸收，恢复较快，可有胸腔积液 • 白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞多增高

  30. 副流感病毒肺炎 • 副粘病毒科，I、II、III、IV型 ， III多引起肺炎 • 多发于秋、冬季，多发于托儿所和幼儿园 • 发病缓慢，热程多为3～5天，咳嗽不甚剧烈，多无气喘表现， • 神经系统症状多不明显， • 肺部体征：肺部听诊可有散在的湿性罗音 • X 线胸片：可见小片状阴影，吸收较快 • 血常规：白细胞总数多正常或降低

  31. RSV肺炎 • 副粘病毒科 • 多发秋末、冬季或春季，婴幼儿多见，多有流行病学史 • 间质性肺炎，常合并毛细支气管炎 • 出现持续性干咳和发作性呼吸困难 • 双肺哮鸣音，重者有明显的鼻扇和三凹征；胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音(高充气) • WBC及淋巴细胞多不降低 • 胸片多数有小点片状阴影，大片状者极为罕见

  32. 腺病毒肺炎 • 多发于冬季；多暴发于新兵营和托儿单位，多经呼吸道传染 • 可伴细支气管炎 • 急骤发热，一般可持续1周以上，常伴结膜炎 • 频繁的咳嗽，3～6日后，开始出现呼吸困难， • 肺部听诊：可闻及细小水泡音，常有高充气 • 常并发神经系统、循环系统、消化系统症状（1/2以上） • 多数患儿肝肿大，易发生心力衰竭， • 白细胞计数正常或偏低。 • X线检查多见大片状阴影，可有胸膜反应或胸腔积液。 • 肺部阴影吸收慢

  33. Sars冠状病毒肺炎

  34. 流行病学史 • 两周内与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染给他人的证据 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。 • 大规模流行时切忌片面强调流行病学史 • 散发时流行病学史具有重要价值 • 首例诊断难以找到流行病学史 • 特殊地域、特殊职业

  35. 症状与体征 全身症状：有发热（一般＞38℃）、肌肉痛、关节痛、头痛 呼吸系统症状：干咳、胸闷、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征 其他：腹泻 特点：全身症状重，而呼吸道症状相对轻 卡他症状少见 肺部的体征轻，罗音少 罕见淋巴结肿大和皮疹

  36. 3.实验室检查 早期血WBC计数一般不升高，或降低。淋巴细胞计数多减少。 对诊断有一定的提示，但并不绝对

  37. 4.肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，常为多叶或双侧改变。 • 符合SARS的影像学特点和变化规律 • 临床医生要有很好的胸部读片基础 • 动态观察

  38. 非典型肺炎(SARS)肺部病变

  39. 病例一 女性病人，45岁，发热2天，第一、五、七天胸片

  40. 病例二 第一、四、五天胸片

  41. Sars三、六、十三天

  42. Sars五、七、十、十一天

  43. 病例3 从左起为首次，5天，7天胸片资料

  44. 病例4 从左起为首次，4天，6天胸片资料

  45. Sars二、三天

  46. 第五天

  47. 人类禽流感病毒肺炎

  48. 年龄、潜伏期、可能感染来源 • 潜伏期 • 1-7天，一般2-4天，平均3天 • 发病前1天就开始排毒，儿童长于成人，免疫抑制者>1个月 N Engl J Med 2005;353:1374-85.

  49. 临床症状 N Engl J Med 2005;353:1374-85.

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