Estafilococcias

1. Estafilococcias Ana Márcia Vilela Brostel. R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 21 de julho de 2009. www.paulomargotto.com.br

2. Microbiologia • Gênero- Staphylococcus • Gram positivo, cocos individuais, imóveis, não esporulados; • Isolados aos pares, em pequenas cadeias de 4 a 5 cocos – agrupamentos em cachos; Estafilococcias

3. Estafilococcias Farhat K. C et al, 2008.

4. Estafilococcias

5. Constituintes da parede celular: • Ácido tecóico- via alternativa do complemento e citocinas; • Glicanopeptídeo- opsoninas, fagocitose; • Proteína A- inibe a opsonização mediada por IgG; • Cápsula- inibe fagocitose, ativa complemento; • Adesinas- favorecem a aderência da bactéria. Estafilococcias

6. Enzimas: • Betalactamases: abertura do anel betalactâmico; • Coagulases: dificulta a fagocitose celular; • Hialuronidases: despolimeriza o ácido hialurônico; • Catalase: peróxido de hidrogênio em oxigênio e água; • Alfa, beta, delta e gama toxinas: atividade hemolítica, dano plaquetário, AMPc; • Enterotoxinas: pirogênicas, intoxicação alimentar. Estafilococcias

7. Enzimas: • PVL: componentes protéicos S e F- degranulação celular e citólise; • Esfoliatina: clivagem do extrato granuloso da epiderme- Impetigo bolhoso e síndrome da pele escaldada; • TSST-1: febre, choque, envolvimento sistêmico, erupção descamativa- Síndrome do choque tóxico. Estafilococcias

8. Transmissão: • Contato interpessoal direto; • Objetos contaminados pelo ar; • Invasão tissular; • Produção e liberação de enzimas e toxinas. Estafilococcias

9. Atingem todas as faixas estárias, hígidos ou não; • Os RN podem ser colonizados no coto umbilical e área perineal; • Faz parte da flora humana, colonizando a orofaringe; • Fatores de risco: • Diabetes Melito, IRC, IHC, desnutrição grave, fibrose cística, usuários de drogas endovenosas e imunodeficiências. Estafilococcias

10. Infecções: • Impetigo; • Furunculose; • Celulite; • Fasciítenecrosante; • Intoxicação alimentar; • síndrome do choque tóxico; • síndrome da pele escaldada estafilocóccica; • Necrólise epidérmica tóxica. Estafilococcias

11. Impetigo Bolhoso: • S. aureus, S. pyogenes, ambos; • Produtor de uma toxina epidermolítica, grupo II (80%). fagotipo 71 60%; • pequenas vesículas que se transformam em bolhas flácidas de até 2 cm de diâmetro, límpido, passando a turvo; • O teto da bolha rompe-se facilmente,revelando uma base eritematosa, brilhante e úmida. Estafilococcias

12. Em RN- membros inferiores, regiões de dobras e face- lesões múltiplos e em diferentes estágios; • mais comum entre crianças de 2 a 5 anos Estafilococcias

13. Impetigo não-bolhoso (crostoso) • S.aureus ou em combinação com o estreptococo beta-hemolítico do grupo A; • O impetigo crostoso pode ocorrer em pele normal ou a impetiginização pode surgir sobre: • dermatose prévia como dermatite atópica, dermatite de contato, picadas de inseto, pediculose e escabiose. • A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes. Estafilococcias

14. Vesícula, sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade. • A ulceração superficial - recoberta por secreção purulenta cujo ressecamento dá origem a uma crosta aderente e amarelada (melicérica). • 1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrização central. • É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação. • face, ao redor do nariz e da boca. • A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos casos mais graves. Estafilococcias

15. Furunculose • Infecção do aparelho pilossebáceo - reação inflamatória intensa e necrose. • Nódulo doloroso e quente. • Nódulo torna-se flutuante com um ponto purulento junto do pêlo, por onde serão eliminados o pus e o material necrótico (carnegão). Estafilococcias

16. Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome. • É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de freqüência na puberdade. • S.aureusé quase sempre a bactéria envolvida. Estafilococcias

17. Tratamento: • calor local úmido, para alívio do desconforto e para liquefação do material necrótico e facilitar a drenagem espontânea; • Mupirocina tópica; • lavar bem as mãos após o contato com a lesão • nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada; • a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose. Estafilococcias

18. Furunculose de repetição: São fatores predisponentes para a furunculose de repetição: • Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos); • diabete melito; • uso de drogas ilícitas; • AIDS, neoplasias, outras doenças que levam à imunodepressão; • insuficiência renal crônica, hemodiálise; • portadores de deficiências na função dos neutrófilos, neutropenia cíclica; • discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas; • deficiência de ferro; • higiene precária, hiper-hidrose, obesidade. Estafilococcias

19. Conduta na furunculose de repetição: • realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido; • uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho; • iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus; • prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar mupirocina tópica em narinas, unhas e região perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos. • Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia, cinco dias a cada mês, durante um ano. Estafilococcias

20. Celulite • Caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo; • Estreptococo beta-hemolítico do grupo A e S.aureus; • febre, linfadenopatia regional e dor; • O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso. Estafilococcias

21. Celulite Estafilococcias

22. Tratamento: • calor local úmido, • uso de antibiótico tópico, mupirocina, na pele em volta da lesão, para evitar a disseminação; • lavar bem as mãos após o contato com a lesão; • nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada, • a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose. Estafilococcias

23. Tratamento: Tratamento - seleção adequada do antibiótico ( empírico) beta-lactâmicos : 1 ª escolha celulite ambulatorial cefalosporinas de 1ª geração  alérgicos : clindamicina e vancomicina Estafilococcias

24. Tratamento: Tratamento • Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina, quinolona 3ª e 4ª geração • Estafilocócica : beta-lactâmico resistente à penicilinase ou cefalosporinas de 1ª geração; * MRSA : tem aumentado o nº de falha terapêutica * Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA Estafilococcias

25. Tratamento: Tratamento Hospitalar : - toxicidade sistêmica - Instabilidade hemodinâmica - falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou piora em 48 h) • Escolhas : - penicilinas resistentes à penicilinases - cefalosporinas de 1ª geração ( Cefazolina) - se alérgico à penicilina : Clindamicina ou vancomicina • Tempo: casos não complicados 10 dias ; complicados 14 a 21 dias Estafilococcias

26. Fasciítenecrosante: • Pele, subcutâneo, fáscias musculares; • Perineal, pelve, coxas, pernas, pés e parede abdominal; • Necrose tecidual por liberação de gás em espaços fechados; • Efeito de enzimas e toxinas bacterianas; S. aureus, E. coli, Streptococcus beta-hemolíticos, Bacterioidesfragilis, Clostridiumperfringens; • Doença de Fournier- região perineal- febre e toxemia; Estafilococcias

27. Fasciítenecrosante: Estafilococcias

28. Diagnóstico - avaliação laboratorial e radiológica; - leucocitose c/ desvio p/ esquerda; - hiponatremia, elevação da creatinina, hipocalcemia,hipoalbuminemia e hiperglicemia; • hemocultura : positiva em 60% casos; - aumento ác. lático, aumento CPK. Estafilococcias

29. Diagnóstico - gasometria arterial : acidose metabólica; - CIVD - Rx : evidencia gás subcutâneo; - TC ( superior) : revela acúmulo de líquido, necrose muscular e espessamento fascial; - RNM : maior sensibilidade e especificidade que a TC. Estafilococcias

30. Fasciítenecrosante: • Tratamento: • Manipulação cirúrgica- retirar tecidos desvitalizados, reconstrução, se necessário; • Antibioticoterapia empírica- penicilina com aminoglicosídeo ou clindamicina com aminogliçosídeo; • Pseudomasaeruginosa- imunodeprimidos- cefalosporina com aminoglicosídeo ou carbapenêmicos; • S. aureus resistentes- Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h. Estafilococcias

31. Celulite necrosante: Regime de escolha : Beta-lactâmico c/ inibidor de beta-lactamase + Clindamicina * infecção polimicrobiana : • ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam + Clindamicina ou Ciprofloxacina • Imipenem / Meropenem • Cefotaxime + Metronidazol * infecção estafilocócica • Oxacilina • Vancomicina Estafilococcias

32. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica • Doença epidermolítica; • Eritema macular doloroso, maldefinido, erupção papular difusa, bolhas flácidas e descamação; • Pressão lateral causa descolamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky); • Face, pescoço e axilas- dissemina em 24 a 48h; • Normalmente não envolve mucosas; • Febre, irritabilidade; Estafilococcias

33. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica Estafilococcias

34. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica • Diagnóstico • Clínico; • Dermatopatologia; • Coloração de gram; • Cultura bacteriana. • Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme e outras doenças bolhosas. Estafilococcias

35. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica Tratamento • Hospitalar: oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h; • Limpeza com banhos e compressas; • Mupirocina tópica- 7 a 10 dias; • Sulfadiazina de prata pode ajuder a proteger as áreas desnudas. Estafilococcias

36. Síndrome do Choque Tóxico • S. aureus– TSST- 1 • Colonização, liberação de toxinas- redução do tônus vasomotor, extravasamento de líquido intracelular, hipotensão e disfunção sistêmica; • Febre alta, mialgias, cefaléia, confusão, desorientação, convulsões, diarréia e dispnéia; • Congestão conjuntiva bulbar, hemorragias subconjuntivais; • Língua em morango; Estafilococcias

37. Síndrome do Choque Tóxico • Eritrodermia generalizada- erupção maculopapular e edema; • Petéquias, bolhas, descamação palmo-plantar; • 4 dos 5 critérios: • Febre > 38,9; • Exantema (eritema difuso e edema); • Descamação 1 a 2 sem após episódio agudo; • Envolvimento de 3 ou mais sistemas: GI, rim, fígado, hematológico, SNC; • Culturas de sangue e líquor negativas. Estafilococcias

38. Síndrome do Choque Tóxico • Diagnóstico diferencial: síndrome da pele escaldada estafilocóccica, escarlatina, eritema multiforme, NET, infecção viral, doença de Kawasaki e outras. • Diagnóstico • Dermatopatologia; • Coloração de gram; • Culturas bacterianas. Estafilococcias

39. Síndrome do Choque Tóxico • Tratamento: • Hospitalização em UTI: distúrbios eletrolíticos, metabólicos e nutricional. • Oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h. • Cefazolina 50 a 100mg/kg/dia 8/8h. Estafilococcias

40. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)- Doença de Lyell • Mais comum em crianças maiores; • 80% dos casos: sulfas, alopurinol, antibióticos, barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina, AINES; • Outros precipitantes: infecções virais, fúngicas, bacterianas; • Vacinações; • leucemia, linfomas e reação enxerto-hospedeiro. • Patogênese desconhecida- reação citotóxica contra os queratinócitos basais. Estafilococcias

41. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) • 1 a 3 semanas – após exposição à droga; • Exantema, eritema doloroso difuso, bolhas pequenas e irregularmente confluentes; • Febre, mal-estar, mialgia, artralgia, vômitos; • Lesões orais e genitais; • Hiperemiaconjuntival, ceratite Estafilococcias

42. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) Estafilococcias

43. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) Diagnóstico- dermatopatologia e hematologia. Tratamento- reposição de líquidos, eletrólitos, cuidado das lesões. Estafilococcias

44. NET • Hipersensibilidade, envolvimento de toda a epiderme, infiltração com células inflamatórias, envolvimento de mucosas e múltiplos órgãos, sinal de Nikolsky negativo, recupera formando cicatriz; SPES • Toxina esfoliativa do S.aureus, plano de clivagem intraepidérmico, sem células inflamatórias, apenas epiderme, Nikolsky positivo, recupera sem cicatriz. Estafilococcias

45. OBRIGADA!