ANTIARYTMIKA

1. ANTIARYTMIKA MUDr. Jiří Slíva

2. Základní fyziologické vlastnosti myokardu: * vodivost * automaticita * dráždivost * stažlivost

3. V srdci jsou dva systémy vodivých struktur: 1. "Struktury rychlé odpovědi" - předsíně, Hisův svazek, Purkyňova vlákna a vodivý systém komor - vlákna závislá na rychlém sodíkovém kanálu - klidový potenciál - 80 mV - rychlost depolarizace (Vmax) i vedení vzruchu jsou vysoké 2. "Struktury pomalé odpovědi" - SA a AV uzel - vlákna závislá pouze na vápníkovém kanálu - klidový potenciál mezi -50-30 mV - Vmax pomalejší, refrakterní období delší

4. Definice arytmie: 1. Poruchy tvorby impulzu: - abnormální automaticita SA uzlu (např. sick sinus syndrom) - přesunu pacemakerové aktivity z SA uzlu do jiné oblasti myokardu 2. Poruchy šíření impulzu: - reentry mechanismus - blokády vedení vzruchu bez reentry - vznikem abnormální cesty vedení vzruchu

5. Přehled užívaných antiarytmik: • 1. Blokátory sodíkového kanálu • 2. Blokátory betareceptorů • 3. Farmaka prodlužující akční potenciál • 4. Blokátory vápníkového kanálu • 5. Jiná • (sec. Vaughan & Williams)

7. ! Prodloužením vodivosti a zvýšením elektrické nehomogenity myokardu mohou samy vést k závažným arytmiím a mají tedy tzv. proarytmogenní vliv !

8. 1. Antiarytmika blokující sodíkový kanál: - primárně snižují rychlost depolarizace (Vmax) - ovlivňují délku akčního potenciálu a refrakterní fáze Dělení: Ic - AP výrazně neovlivňuje Ib - AP mírně zkracuje Ia - AP výrazně prodlužuje a refrakterní fázi

9. Skupina 1a: chinidin • snizuje ektopickou aktivitu, vodivost a drázdivost myokardu • lokální anestetikum • rychle a dobře absorbován z GIT, z 80 % vazba na bílkoviny, • metabolismus v játrech, 20 % vylučováno nezměněno močí • t1/2cca 6 hod., prodlouzení při špatné funkci jater (i srdeční selhávání • NÚ - GIT - nauzea, zvracení, průjmy • Alergie - exantem, trombocytopenie • Srdce - elektrická nehomogenita komorového myokardu -prodlouzením intervalu QT a vznik polymorfní komorové tachykardie typu torsade de pointes. Proarytmogenní efekt můze být vyvolán hypokalémií. • - plazm.konc. nemá přesáhnout 6 ug/ml. (až vysoké koncentrace vedou k rozšíření komplexu QRS na EKG)

10. Interakce – zvyšuje konc. digoxinu a kumarinových antikoagulancií - fenytoin a jiné stimulátory CYP snižují jeho konc. Užití - prevenci paroxysmální FISI, recidivující KT, KES KI - kompletní AV blokáda - WPW syndrom - trombocytopenická purpura in anam. chinidin chinin

11. prokainamid • menší parasympatolytický vliv, vyšší úč. neg. inotropní • dobrá absorbce z GIT, v játrech acetylace, kraší t1/2 – 3-4 hod, • eliminace ledvinami • - NÚ – lupus like sy, arthralgie, hypotenze disopyramid - vyšší anticholinergní a neg. inotropní úč. ve srovnání s chinidinem ajmalin • z Rauwolfia serpentina, postrádá antimuskarinový ef. • hl. SVES, KT • příbuzný prajmalin (delší t1/2 )

12. Skupina 1b: mesokain, lidokain • syntetická LA, silný first pass ef., t1/2 90min • NÚ – vzácné, při vyšší dávkách agitovanost až křeče, hypotenze • UŽITÍ – KT, digitalisem navozené arytmie mexiletin - derivát lidokainu, možno i p.o. aplikace ( nižší first pass ef.) fenytoin (difenylhydantoin) • antiepileptikum, úč. podobné mesokainu • UŽITÍ – SVES, KT, digit. arytmie • NÚ – bradyarytmie, makrocytární anemie, hypertrofie dásní, • nystagmus, ataxie

13. Skupina 1c: propafenon • mírný vliv na kanál Ca++, inhibuje aktivaci -receptorů • NÚ – lupus like sy, pocit hořkosti v ústech, nauzea • UŽITÍ - KT enkainid • je kompletně vstřebáván a metabolizován játry ( 90% populace – rychlí metabolizátoři ) • hl. u WPW sy – inhibuje rychlou komorovou odpověď, event. inhibuje ektopická centra v komorách

14. 2. -blokátory: • antagonizují pozitivně chronotropní a inotropní účinky • sympatického nervového systému • jediná známá antiarytmika, které snižují výskyt náhlé smrti po IM • UŽITÍ – FISI, hl. s rychlou odpovědí komor

15. 3. Farmaka prodlužující AP: amiodaron • syntetická látka, výrazně prodlužuje AP a refrakterní fáze v různých oddílech srdce, hl. v AV uzlu a předsíních • absorbce cca z 50%, dobrá distribuce hl. v tukových tkáních, konc. v myokardu je až 30x vyšší než plazmat. konc. • t1/2 až 1 měsíc – riziko kumulace • NÚ - srdce – blokáda vedení, bradykardie • - dysfunkce štítné žlázy – hl. hyperfunkce • - kůže – fotosensitivita – ukládání mikrokrystalů, st. i v cornee • - AA – v molekule je obsažen jód • NÚ jsou vesměs reverzibilní. • UŽITÍ – recid. FISI, KT • KI – bradykardie, AV blokáda, gravidita, dysfunkce gl. thyroidey

16. sotalol - beta-blokační úč., prodloužení QT a vést k torsades de pointes - antiischemický a antifibrilační úč. bretylium - výjimečně při opakujících se rezistentních FISI v krátké inf.

17. 4. Blokátory kalciových kanálů: • blokáda pomalého kalciového kanálu, hl. v AV uzlu, klesá i automacie SA verapamil • podaný p.o. podléhá first pass ef. • NÚ – AV blokáda, nedoporučuje se kombinace s BB pro synergismus účinků na AV převod a na inotropii • UŽITÍ – hl. supraventrikulární a atrioventrikulární tachykardie • KI – kardiogenní šok, AB, WPW sy ( vazodilatace, akt. sympatiku ) diltiazem

18. 5. Jiná antiarytmika: digitalisové glykosidy • neg. dromotropní úč., stimulace vagu • hl. u supraventrikulárních arytmií adenosin • - endogenní nukleotid, inhibující vstup Ca2+ do buněk ve • strukturách pomalé odpovědi • t1/2 max. 10 sec. • UŽITÍ – hl. AV uzlová reentry tachykardie • NÚ – vzhledem ke krátkému t1/2 jsou nevýznamné – dušnost, • kefalea, stenokardie K+, Mg2+

19. 6. Léčiva užívaná při bradyarytmiích: parasympatolytika sympatomimetika