淋 证

1. 淋 证 黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室

2. 定 义 主 要 内 容 病因病机 诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 小结、习题

3. 定 义 淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。

4. 淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称本病为“淋”、“淋閟”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意。指出淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称为“淋秘”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋证之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。”是对淋证临床表现的早期描述。淋证的分类，《中藏经》已有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论》指出了淋证的主要病机为“肾虚膀胱热”，把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。唐代《备急千金要方》提出“五淋”，之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容，“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。上述两种五淋所指内容的差异在于血淋、热淋的有无，究其原因，乃基于《诸病源候论·诸淋病候》的“血淋者，是热淋之甚者”这一观点，即热淋和血淋同属一类，只有程度轻重不同。按之临床实际，热淋、血淋均属常见，故本篇分为气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种。淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称本病为“淋”、“淋閟”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意。指出淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称为“淋秘”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋证之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。”是对淋证临床表现的早期描述。淋证的分类，《中藏经》已有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论》指出了淋证的主要病机为“肾虚膀胱热”，把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。唐代《备急千金要方》提出“五淋”，之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容，“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。上述两种五淋所指内容的差异在于血淋、热淋的有无，究其原因，乃基于《诸病源候论·诸淋病候》的“血淋者，是热淋之甚者”这一观点，即热淋和血淋同属一类，只有程度轻重不同。按之临床实际，热淋、血淋均属常见，故本篇分为气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种。 历 史 沿 革

5. 与西医联系 西医某些泌尿系疾病，急、慢性下尿路感染，尿路结石、肾和膀胱结核，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿等疾患表现淋证特征者，可参考本节内容辨证论治。

6. 病 因 病 机

7. 外感湿热 病 因 饮食不节 情志失调 体虚劳欲

8. 病 机 • 湿热蕴结下焦，膀胱气化不利是淋证初起的病机所在。热结膀胱，小便灼热刺痛则为热淋；湿热久蕴，煎熬尿液，尿中杂质结为砂石，石阻尿道，小便艰涩刺痛发为石淋；膀胱湿热，热盛灼络，迫血外溢，致小便涩痛有血，发为血淋；湿热阻肾，肾失分清泌浊，清浊相混，小便混浊涩痛，发为膏淋；若肝郁气滞，气火郁于膀胱，则为气淋。

9. 病 机 • 脾肾两虚，膀胱气化无权是淋证久病的病机关键。脾气不足，气虚下陷，发为气淋；脾虚不能统血，血随尿出，发为血淋；肾阴不足，阴虚火旺，虚火扰络，络伤血溢，则为血淋；肾气虚衰，固涩无权，不能制约脂液，尿液混浊如膏，发为膏淋；脾肾两虚，劳则气耗，遇劳即发，发为劳淋。

10. 病 机 • 1．基本病机：主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。而脾肾两虚，膀胧气化无权是淋证久病的病机关键。 • 2．病位：在膀胱和肾，且与肝、脾密切相关。 • 3．病理性质：有实有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾、肾二虚，由实转虚。亦可因邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成正虚邪实的虚实夹杂证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此，淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。

11. 病 机 • 4．病机转化：淋证虽有六淋之分，但各种淋证之间，虚实可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋；反之虚证的劳淋，也可能转化为实证的热淋、血淋、气淋；其次是某些淋证间的相互转化或同时并见，如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋；又如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。

12. 病 机 • 5．预后：淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关，一般淋证初起，多较易治愈，但少数热淋、血淋，有时可发生湿热弥漫三焦，热毒入营血，出现高热、神昏、谵语等重危证候。淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋，导致脾肾两虚，甚则脾肾衰败，或成为水肿、癃闭、关格；或肾亏肝旺，肝风上扰，而成为头痛、眩晕，出现头晕肢倦、恶心呕吐、不思纳食、甚则昏迷抽搐。至于血淋日久，尿血绵绵不止，患者面色憔悴，或少腹们及肿块，此乃气滞血瘀，进而导致徵积形成。

13. 诊 断 • 1．临床特征：小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急，或痛引腰腹为各种淋证的基本特征，是诊断淋证的主要依据，但还需根据各种淋证的临床特征，再确定各类淋证。 • 2．病史：本病多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事，感受外邪等而诱发。病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等症。 • 3．辅助检查尿常规、尿细菌培养、X线腹部平片、肾盂造影、B超、膀胱镜等检查，有助诊断。

14. 鉴别诊断 • 1．淋证与癃闭：癃闭是以小便量少，点滴而出，甚至闭塞不通为主要特征。二者均有小便量少，排尿困难症状。但淋证尿频而疼痛，且每日排尿量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常，严重时甚至无尿。 • 2．血淋与尿血：血淋与尿血均有小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血等症状，其鉴别的要点是尿痛的有无。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不如血淋的小便滴沥而疼痛难忍。 • 3．膏淋与尿浊：膏淋与尿浊都可见小便混浊，但尿浊在排尿时无疼痛滞涩感。

15. 鉴别诊断 • 4．各类淋证之间的鉴别诸淋证除上述共同特征外，又各具不同的特殊表现： • （1）热淋：起病多急，小便短赤灼热刺痛，或伴恶寒发热等。 • （2）气淋：小腹满急，小便涩滞而痛，尿有余沥，每因情志不遂诱发而加重。 • （3）石淋：发作时腰腹绞痛难忍，或小便排出砂石，或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛，或肉眼可见血尿。 • （4）血淋：小便热涩刺痛或不显著，尿色深红或夹有血块。 • （5）膏淋：小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。 • （6）劳淋：小便淋沥不尽，涩痛不显著，腰酸痛，时作时止，遇劳倦或房劳即加重或诱发。

16. （二）治疗原则 实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证中以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热伤血络为主者，治宜凉血止血；以砂石结聚为主者，治宜通淋排石；以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚证中以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时，正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施。审其主次缓急，兼顾治疗。

17. （二）治疗原则 • 淋证古有忌补、忌汗之说。忌补是指实热之证而言，若为脾虚中气下陷，肾虚下元不固，仍可用健脾益气，补肾固涩之法。至于忌汗，是指非外邪袭表之恶寒发热，实为湿热熏蒸，邪正相搏所致，故不宜发汗解表。如淋证确为外感诱发，表证明显者，还应暂投解表之剂，不必有所禁忌。

18. （三）分证论治－热淋 • 证候：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或寒热往来、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数。 • 治法：清热利湿通淋。 • 方药：八正散加减。方中扁蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石通淋利湿；大黄、山桅、甘草梢清热泻火。热甚者，加金银花、蒲公英、黄柏、紫花地丁清热解毒；若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，加枳实，以通腑泄热；若伴见寒热往来，口苦，呕恶者奋可合小柴胡汤和解少阳；若湿热伤阴者去大黄，加生地、知母、白茅根养阴清热；若热毒弥漫三焦，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒。

19. （三）分证论治－石淋 • 证候：尿中时挟砂石，小便艰涩，色黄赤浑浊，时或尿来中断，变动体位后又能排尿，时或腰腹绞痛难忍，尿中带血，或兼尿频急，灼热而痛，舌色如常或红，苔正常或黄腻，脉滑数或弦数。 • 治法：清热利湿，排石通淋、

20. （三）分证论治－石淋 • 证候：实证者，小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证者，少腹坠胀，尿有余沥，面白无华，舌质淡，脉虚细无力。 • 治法：实证宜利气疏导；虚证宜补中益气。 • 方药：实证用沉香散加味。方中沉香、橘皮利气；当归、白芍养血和血；甘草清热；石苇、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血行瘀。虚证用补中益气汤，以补益中气。若兼血虚肾亏者，可用八珍汤加杜仲、续断、牛膝，以益气养血，脾肾双补。

21. （三）分证论治－气淋 • 证候：实证者，小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证者，少腹坠胀，尿有余沥，面白无华，舌质淡，脉虚细无力。 • 治法：实证宜利气疏导；虚证宜补中益气。 • 方药：实证用沉香散加味。方中沉香、橘皮利气；当归、白芍养血和血；甘草清热；石苇、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血行瘀。虚证用补中益气汤，以补益中气。若兼血虚肾亏者，可用八珍汤加杜仲、续断、牛膝，以益气养血，脾肾双补。

22. （三）分证论治－血淋 • 证候：实证者，小便热涩刺痛，尿色深红，或挟有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，苔黄，脉滑数。虚证者，尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。 • 治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。 • 方药：实证用小蓟饮子加减。方中小蓟、生地、蒲黄、藕节凉血止血（生地、小蓟可重用）；竹叶清心火、利小便；桅子清泄三焦之火；通草、滑石利水通淋；当归和血养血；生甘草泻火止痛。

23. （三）分证论治－膏淋 • 证候：实证者，小便混浊如米泔水，置之沉淀，或伴有絮状凝块，或混有血液、血块，上有浮油如脂。或尿道热涩疼痛，舌质红，苔黄腻，脉数或濡数。虚证者，病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 • 治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚证宜补脾益肾固涩。 • 方药：实证用程氏萆解分清饮加减。方中萆解利湿，分清泌浊，石菖蒲通窍而分利小便；黄柏、车前子清热利尿；白术、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络。

24. （三）分证论治－劳淋 • 证候：小便不甚赤涩疼痛，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。 • 治法：健脾益肾。 • 方药：无比山药丸加减。方中山药、茯苓、泽泻以健脾利湿；熟地、山茱萸、巴戟天、冤丝子、杜仲、牛膝、五味子、苁蓉以益肾固涩。如脾虚气陷，少腹坠胀，小便点滴而出，可配合补中益气汤以益气升陷；如肾阴亏虚，面色潮红，五心烦热，舌质红，脉细数，可配知柏地黄丸以滋阴降火；肾阳虚衰者，可配右归丸以温补肾阳。

25. 预防与调护 平时应加强锻炼，增强体质，调畅情志，提高机体抗病能力。消除各种外邪入侵和湿热内生的因素，如憋尿，纵欲，过劳，外阴不洁等，这是预防淋证发病和病情反复关键。积极治疗消渴等病证，避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，可减少本病证发生。淋证患者应多饮水、饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品，节房事、注意休息，畅情志，有利于康复。

26. 小 结 • 淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的疾病。 • 湿热蕴结下焦，膀胱气化不利是淋证的基本病机，而脾肾两虚，膀胱气化无权又是淋证久病的病机关键。 • 其病理因素主要为湿热，病位在肾与膀胱，与肝、脾关系密切。初起多邪实之证，久病则由实转虚，亦可呈现虚实夹杂的证候。其临床症状有两类。一类是膀胱气化失司引起的证候；一类是各种淋证的特殊症状，前者是诊断淋证的依据，后者是区别不同淋证的特征。在辨证时，首辨淋证类别，再审证候虚实，三辨标本缓急。初起湿热蕴结，以致膀胱气化失司者属实，治宜清热利湿通淋，佐以行气；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。临床应根据各类淋证的特征，或参以止血，或配以排石，或佐以泄浊等。在不同淋证之间和同一淋证本身存在相互转化，亦可二种淋证同时并见，临床应加以辨识。

27. 习题： • 1．淋证的定义是什么？ • 2．引发淋证的原因有哪些？ • 3．淋证的发病机理与治疗原则。 • 4．淋证分几型，治法，方药各是什么？

28. 谢谢！