呕血与黑便

1. 呕血与黑便 赣南医学院护理学院 温超 Tel:18679720299

2. 病 案 1 患者，男性，23岁，上腹饱胀5h,患者与5h前与朋友聚会，饱餐酒肉（饮酒约500ml），3h前上腹疼痛，口干、恶心饮水少汗后不能入睡，2h前上腹加重。继而恶心、呕吐、初为所进食糜共3次，总量约1500ml,酸臭味，由同学送入急诊，病后觉头昏、恶心、吐后上腹疼痛反而减轻，过去体健，无类似发作。 问诊内容？诊断？

3. 病 案 2 患者，女性，17岁，高三学生，因鼻衄1w,黑便2天来急诊观察，1w前帮做家务时用力较猛，发现鼻衄，家长压迫止血无效，来我院急诊经五官科处理后出血停止，但2天后上学活动较多而再发，又来我院急诊，经棉球填塞左侧鼻翼而出血，患者觉头晕、乏力，2天前家人发现患者粪便呈黑色、发亮，但成型，来院当日再度黑便1次约200g，由家属陪同来院急诊观察病后无腹痛，腹泻、饮食如常。 问诊内容？诊断？

4. 一、定义 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。 由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血不属于呕血，应注意加以区别，区别要点？

5. 呕血与咯血的鉴别 咯血 呕血 病因肺结核、支扩、肺癌等 溃疡病、肝硬化、胃癌 症状 喉部痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心呕吐 颜色 鲜红 咖啡色、暗红偶鲜红 出血方式 咯出 呕出 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则无 有 出血后痰性状 血痰数日 无痰

6. 定义： 黑便（melena）是上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合生成硫化亚铁，色黑而称之。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。 食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意，服用铋剂、铁剂、炭粉等药物可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。

7. 二、病因与发病机制 • 基本机制：1、血管破裂；2、炎症或溃疡出血；3、肿瘤侵蚀、组织破坏； 4、全身性疾病或凝血机制障碍。 • 病因 1、消化系统疾病 2、血液疾病——原发性血小板减少性紫癜、 白血病、 血友病、DIC等。 3、感染性疾病——流行性出血热、暴发性肝炎等 4、其他——尿毒症、COPD等

8. 病因——消化系统疾病 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征） 2.胃及十二指肠疾病： 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 胃癌

9. Mallory-Weiss

10. This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.

11. 溃疡 恶性溃疡： • 深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。

12. 溃疡 良性溃疡： • 圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。

13. With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success.

14. 3.肝、胆道疾病： 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等 均可引起出血 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌。

15. 上消化道出血的三大病因 消化性溃疡（最常见） 胃底或食管静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变

16. 三、临床表现 1、呕血与黑便 • 呕血前：恶心、上腹部不适，腹痛，随后呕吐血性胃内容物。 • 呕血的颜色：量、胃内停留时间、部位。 鲜红或暗红色、血凝块——食管、 量多、胃内停留时间短、； 咖啡渣样棕褐色——食管以下、量少、胃内停留时间长。 （Hb+Hcl——正铁血红蛋白）

17. 三、临床表现 • 黑便的颜色与性状：与出血量和肠蠕动快慢有关。 紫红色稀便——出血量多或肠蠕动快，肠道内停留时间短； 稠厚的黑便——肠道内停留时间长。

18. 三、临床表现 2.失血性周围循环障碍： 10-15%-----头晕、乏力、畏寒，血压脉搏无变化; 20%-----出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 30%以上-----急性周围循环衰竭的表现;脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 3.血液学改变：Hb 4. 氮质血症

19. 估计出血量 5 — 10ml∕d OB+ 50 — 70ml∕d 黑便 250 — 300ml∕d 呕血

20. 四、伴随症状 1.上腹痛： ①周期性和节律性——消化性溃疡。 ②慢性上腹痛，无规律性、厌食及消瘦——胃癌。 2.肝脾肿大： ①脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张、腹水——肝硬化 ②肝明显肿大，质地坚硬，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性——肝癌。

21. 四、伴随症状 3.黄疸： 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛——肝胆疾病； 4.皮肤粘膜出血: 血液疾病及凝血障碍的疾病； 5.其他: ①非甾体类药物史、大面积烧伤（Curling′s ulcer）、颅脑手术（Cushing′s ulcer） 、严重外伤——急性胃粘膜病变； ②在剧烈呕吐后——食管喷门粘膜撕裂伤。

22. 五、问诊要点 1.确定是否呕血与黑便：呕血前、颜色和进食； 2. 诱因：饮食、饮酒、药物等； 3. 颜色：鲜红色、暗红色、咖啡色；紫红色或黑色； 4.呕血量：（呕吐量是否等于呕血量）可供估计出血量的参考，但由于部分血停留在胃肠里，应根据全身反应估计；

23. 五、问诊要点 5.对功能性健康型态的影响：估计出血量最为重要，如是否有口渴、头晕、心悸出汗等，体位改变时心率和血压的变化； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气、消化不良史，是否有肝病和长期药物摄入史。

24. 六、相关护理诊断 • 组织灌注无效（外周）—— 血容量不足 2.活动无耐力 —— 贫血 3.恐惧 4. 潜在并发症 —— 休克 5. 有误吸的危险

25. 思考题 1、 咯血与呕血怎样进行鉴别？ 2、 怎样根据呕血的颜色判断病情？