GÃY KHỐI HÀM – GÒ MÁ BS VŨ HẢI LONG

1. GÃY KHỐI HÀM – GÒ MÁ BS VŨ HẢI LONG

2. ĐẠI CƯƠNG • Đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc, chức năng và thẩm mỹ • Tạo đường viền má và ngăn cách giữa ổ mắt – xoang hàm – hố thái dương • Góp phần vào sự nhìn và nhai • Là chỗ bám của cơ nhai, bảo vệ cơ thái dương và mỏm vẹt • Tần suất bị chấn thương đứng thứ 2 sau xương mũi • Mặc dù di lệnh ít cũng ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ • Đòi hỏi chẩn đoán chính xác, chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và chỉnh sửa tỷ mỷ để khôi phục lại hình dạng bình thường theo không gian 3 chiều

3. NGUYÊN NHÂN • Tai nạn • Lao động • Thể thao • Bạo lực • Sinh hoạt • Tự thương • Giao thông Chiếm phần lớn là do TNGT Toàn cầu: 3.500 người tử thương/ngày Việt Nam: 31 người tử thương/ngày

4. GIẢI PHẪU • Ụ má là phần lồi nhất, dưới khóe mắt ngoài 2 cm và chiếm vị trí trung tâm của phức hợp HGM • Có 4 chân bám Phía trên với xương trán (Đường nối trán-gò má) Phía ngoài với xương thái dương (Đường nối gò má-thái dương) Phía sau với xương bướm (Đường nối gò má-bướm) Phía trong với xương hàm trên (Đường nối gò má-hàm) Có khi gộp 2 đường sau làm 1 Tuy nhiên thuật ngữ gãy 4 chân(Tetrapod) chính xác hơn gãy 3 chân(Tripod)

5. GIẢI PHẪU(tt) • Gãy có thể: Không di lệnh Từng trụ riêng lẻ Rời vụn • Vị trí gãy có thể gợi ý mức độ và sự trầm trọng • Trụ vững nhất: Trán-gò má Gò má-bướm Nếu gãy: Lực rất mạnh và tổn thương nặng nề • Riềm ổ mắt thường gãy vụn rời và kèm theo gãy sàn ổ mắt • Cung gò má dài, mỏng và không được bảo vệ nên hay gãy đơn lẻ • Gián đoạn gò má-hàm có thể làm thương tổn nhánh V2

6. PHÂN LOẠI • Knight và North (1961) chia 6 nhóm Nhóm I: Không di lệnh mặc dù thấy trên film Nhóm II: Gãy cung đơn thuần Nhóm III: Gãy không xoay Nhóm IV: Gãy xoay trong Nhóm V: Gãy xoay ngoài Nhóm VI: Gãy phức tạp, vụn, nhiều đường

7. PHÂN LOẠI(tt1) • Zingg (1992) chia 3 kiểu Kiểu A: Gãy đơn lẻ 1 chân Gẫy cung (A 1) Gãy thành ngoài ổ mắt (A 2) Gãy riềm ổ mắt (A 3) Kiểu B: Gãy cả 4 chân Kiểu C: Gãy phức tạp, vụn

8. PHÂN LOẠI(tt2) • Manson phân 3 kiểu dựa trên CTScan Gãy nhẹ: Di lệch rất ít hoặc không di lệnh Gãy vừa: Gãy tất cả các chân, di lệnh vừa hoặc nhiều, gãy vụn rời. Kiểu này thường đòi hỏi phải phối hợp đường mổ mi mắt và trong miệng để chỉnh sửa Gãy nặng: Thường là Lefort hoặc gãy bửa mặt. Các đường gãy thường đi xa tới các vùng nguy hiểm, nhiều khi phối hợp với đa chấn thương. Phải kết hợp nhiều đường mổ để giải quyết như Coronal với đường mí mắt và trong miệng.

9. TRIỆU CHỨNG Sưng nề tụ máu gò má, quanh mắt Mất cân đối 2 bên gò má Xuất huyết dưới kết mạc mắt Lệch khoé mắt ngoài Thụt nhãn cầu Nhìn đôi Mất cảm giác hoặc tê mặt phía tổn thương Khít hàm Lệch khớp cắn

10. ĐÁNH GIÁ • Chẩn đoán hình ảnh XQ qui ước không chính xác và không đầy đủ CTScan cắt coronal và axial là tiêu chuẩn giúp đưa ra hướng can thiệp và phát hiện tổn thương sọ não phối hợp • Khám mắt Tìm thương tổn nội nhãn, TK thị (Swinging Flashlight Test tìm tổn thương TK thị) Tình trạng các cơ vận nhãn (Làm Forced Duction Test đánh giá kẹt cơ vận nhãn) Nội soi xoang hàm đánh giá sàn ổ mắt tìm những tổn thương ẩn (khi CTScan và FD Test không phát hiện ra)

11. ĐIỀU TRỊ • Xử trí ban đầu: Khẩn cấp khi có đe dọa tính mạng Theo nguyên tắc ABCDE (Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure) của ATLS (Advanced Trauma Life Support)

12. ĐIỀU TRỊ(tt1) A: Giữ đường thở thoáng sạch (Tỉnh táo, nói được: tốt. Bất tỉnh: làm sạch chất nôn, máu đọng, dịch ứ; nâng hàm, bóp bóng, đặt NKQ) B: Đảm bảo sự thở và thông khí (Nhìn, sờ, gõ, nghe. Phát hiện tràn khí dưới da, tràn khí tràn máu trung thất và màng phổi, chèn ép tim, mảng sườn đi động, dập phổi) C: Đảm bảo tuần hoàn máu ( Cầm máu, chống shock do giảm thể tích máu, giữ ven, bù dịch hoặc máu. Phát hiện chảy máu trong ỏ ngực, bụng, khung chậu và từ các xương dài

13. ĐIỀU TRỊ(tt2) D: Trạng thái ý thức, thần kinh (Mức độ đáp ứng với khẩu lệnh, với kích thích đau. Mức độ ý thức. Phản xạ và kích cỡ đồng tử. Yếu liệt nửa người. Mức đoạn tổn thương tủy, não. Điểm Glasgow. Tình trạng hạ đường huyết, tình trạng sử dụng thuốc và thức uống có cồn…) E: Kiểm soát toàn diện ( Gỡ bỏ hết trang phục, đắp chăn ấm, làm ấm dịch truyền, nằm trong phòng ấm)

14. ĐIỀU TRỊ(tt3) • Xử trí tiếp theo Điều trị bảo tồn Khi không hoặc di lệch rất ít, không có tổn thương mắt. Ăn mềm, giảm đau và theo dõi.

15. ĐIỀU TRỊ(tt4) Điều trị phẫu thuật Những nét chung: Mục đích: Nắn chỉnh về vị trí GF và cố định chắc chắn Vết mổ nhỏ và khuất Thời gian: Khi giảm sưng phù (đánh giá chính xác hơn) Cách tiếp cận: Tận dụng vết thương cũ hoặc đường mổ mới (Dưới môi. Ngoài ổ mắt. Mí dưới. Da đầu).

16. ĐIỀU TRỊ(tt5) Đường dưới môi: Giấu sẹo nhưng làm tê môi, dùng chỉnh sửa trụ hàm-gò má và cả riềm ổ mắt dưới. Đường ngoài ổ mắt: Bổ sung cho đường dưới môi với tổn thương cao hơn Đường mí dưới: Giấu sẹo nhưng có thể làm hở mắt, lộ giác mạc, biến dạng mi ( quặp vào trong hoặc lộn ra ngoài). Thường dùng cho gãy di lệnh vừa tới nặng, gãy vụn rời, gãy hết các trụ và gãy sàn ổ mắt. Đường da đầu: Giấu sẹo nhưng làm giảm cảm giác da đầu. Sử dụng khi gãy nát vụn phức hợp hàm-gò má cần phải bộc lộ rộng rãi để thấy hết tổn thương và chỉnh sửa hoàn chỉnh.

17. ĐIỀU TRỊ(tt6) Trường hợp cụ thể: Gãy trụ hàm-gò má Thường gặp. Sẹo được giấu kín. Bộc lộ mặt xương hàm trên qua đường rạch rãnh lợi môi phía trên đường lợi 1.5-2cm từ đường giữa kéo dài qua vùng răng hàm thứ 2. Tránh phạm vào dải mỡ của miệng ở phía sau làm nó sa xuống che trường mổ. Dùng nẹp 2mm hình L để vít vào xương khẩu cái. Đóng vết mổ với chỉ Chromic 3.0.

18. ĐIỀU TRỊ(tt7) Gãy trụ trán-gò má Ít gặp gãy vụn. Sẹo có thể giấu. Có 3 đường để tiếp cận ( Đường thẩm mỹ phần ngoài mí trên; Đường chân mày bên; Đường Hemicoronal). Đường thẩm mỹ phần ngoài mí trên: Tiếp cận tốt. Rạch 2-3cm theo nếp mí tự nhiên ở 1/3 ngoài, sau đó kéo da mí trên ra phía ngoài sao cho đường rạnh nằm ngay trên ổ gãy. Dùng retractor kéo mô mềm mí trên ra ngoài để bảo vệ tuyến lệ và mỡ ổ mắt. Nhấc nhẹ tấm cân mạc lên và rạch tới màng xương để bộc lộ ổ gãy. Cố định bằng nẹp nhỏ 5 lỗ. May tổ chức dưới da và cơ vòng mi bằng chỉ tiêu 3.0. Đóng da mối rời bằng chỉ không tiêu 6.0 (có thể dùng keo dán sinh học nhưng tránh làm rây vào nhãn cầu). Cắt chỉ sau 5-7 ngày. Đường chân mày bên: Sẹo lộ và rụng lông mày. Có thể rạch trong hoặc dưới chân mày. Đóng da kĩ để tránh sẹo lộ.

19. ĐIỀU TRỊ(tt8) Đường hemicoronal: Bộc lộ rộng với gãy riềm ổ mắt trên, xương trán và gãy vụn hàm-gò má (tránh dùng cho bn hói đầu). Rạch phía trên trên đường chân tóc 5cm (rạch zigzag hoặc hình chữ w để giấu sẹo), bắt đầu từ đỉnh vòng xuống rễ tai, qua cân galea, không rạch màng xương và cân thái dương sâu. Chú ý tránh gây tổn thương nhánh trán dây VII nằm ở lớp cân thái dương nông. Bóc tách xuống bộc lộ ổ gãy. Nếu có thương tổn xoang trán và khối mũi-ổ mắt-sàng thì cần giữ lại màng xương để vá chỗ rò DNT. Dùng nẹp cỡ 1.5-1.7mm để cố định xương vỡ. Treo lại tổ chức dưới da và cân cơ thái dương bằng chỉ monofil tự tiêu. Khâu cân galea bằng chì polyglycolic 3.0 tự tiêu. Đóng da đầu bằng kẹp bấm. Đặt penrose dẫn lưu trong 24h. Băng ép 3-5 ngày.

20. ĐIỀU TRỊ(tt9) Gãy riềm ổ mắt Có 3 đường chính: Đường trực tiếp ngay trên riềm. Đường qua kết mạc mí. Đường ngay dưới hàng mi mí dưới. Đường nội soi cũng rất hữu ích. Đường trực tiếp ngay riềm: Rạch 3-4cm phía dưới bờ mi 1.5-2cm ngay trên xương riềm ổ mắt dưới. Rạch một thì qua da, tc dưới da, cơ vòng mi và màng xương. PP này nhanh hơn và ít có nguy cơ gây biến dạng mí hơn PP rạch mí nhưng lộ sẹo và gây phù mí. Đường này ít được dùng.

21. ĐIỀU TRỊ(tt10) Đường qua kết mạc mí: Đòi hỏi nắm chắc giải phẫu mi dưới. Mở trước vách hoặc sau vách. Ít nguy cơ quặp mí và bộc lộ tốt riềm và sàn ổ mắt. Đường rạch ngay dưới bờ dưới sụn mi tách giữa vách và cơ vòng mi. Nếu mở trước vách, tránh làm rách vách và tổn thương cơ chéo dưới. Rạch màng xương, bộc lộ vùng gãy để chỉnh sửa. Cố định bằng nẹp 1.0-1.3mm. Sàn ổ mắt có thể được vá bằng sụn vách ngăn mũi, sụn vành tai hoặc lưới polyethylene. Nếu thương tổn rộng và sâu thì có thể mở khóe để mở rộng trường mổ. Nếu mở sau vách thì nhanh hơn và bộc lộ ổ gãy trực tiếp hơn nhưng nguy cơ là tổn thương cơ chéo dưới cao hơn và trường mổ bị che bởi mỡ lòi ra.

22. ĐIỀU TRỊ(tt11) Đường dưới mi:Rạch ngay dưới mi. Đường tách sẽ có hình bậc thang giữa vách và cơ vòng mi. Bộc lộ ổ gãy và chỉnh sửa.

23. ĐIỀU TRỊ(tt12) PT nội soi: Hỗ trợ trong nhiều kiểm soát tổn thương. Khi mở đường dưới môi, dùng nội soi để tránh chạm thương TK dưới ổ mắt, thấy rõ hơn ổ gãy ở riềm ổ mắt, kiểm soát được hướng vít khi vặn tránh đi vào ổ mắt. Nội soi qua xoang hàm sẽ thấy rõ hơn ổ vỡ sàn ổ mắt và các thành phần lọt kẹt xuống xoang. Chỉnh sửa qua nội soi tránh được đường mổ ngoài, tuy nhiên khi thương tổn lớn thì phải dùng các đường truyền thống.

24. ĐIỀU TRỊ(tt13) Gãy cung gò má Đường trực tiếp qua da: Trích một lỗ da nhỏ tương ứng ngay dưới bờ xương gãy, đưa dụng cụ nâng xương (Rowe, Ginestet) tới mặt dưới xương gãy và nhấc nó lên, kết hợp với sờ nắn phía ngoài để lượng việc chỉnh sửa. Lưu ý không làm trượt đầu móc để tránh thương tổn nhánh TK và da phía trên. PP này nhanh, ít xâm lấn nhưng không nhìn thấy trực tiếp. Dùng trong gãy cắm gắn di lệnh ít.

25. ĐIỀU TRỊ(tt14) Đường thái dương (Gillies): Rạch da 2cm, sau chân tóc, trên xương gò má 6cm. Tách tới cân cơ thái dương, rạch cân vừa đủ để luồn cây bóc tách Freer xuống mặt dưới cân, tách một đường hầm tới mặt dưới xương gãy. Đưa dụng cụ (Boies, Rowe-Killey) sát vào mặt dưới xương gãy và nâng chỉnh.

26. ĐIỀU TRỊ(tt15) Đường trong miệng: Qua rãnh lợi môi, luồn cây nâng Boies vào để nâng chỉnh. Lưu ý tránh dùng cung răng làm điểm tựa để bẩy. Đường trên cung: Rạch da phía trên, cách cung 2cm. Cắt qua lớp cân thái dương nông tới lớp mỡ thái dương. Dùng cây lóc xương để tiếp cận cung gãy. Tách không quá nông hoặc quá sâu để tránh làm tổn thương nhánh dây TK mặt và lớp mỡ thái dương.

27. BIẾN CHỨNG • Tê mặt: Tê nửa mặt từ mi dưới xuống môi, lợi và răng bên thương tổn. Do ảnh hưởng của đường gãy gần, gãy ngang qua rãnh hoặc lỗ ra của TK dưới ổ mắt. Biến chứng này sẽ giảm khi xương được chỉnh sửa cố định chắc chắn và sưng nề hết. • Khít hàm: Do xương gãy đè ép vào mỏm vẹt làm hạn chế cử động hàm dưới. Biến chứng này sẽ hết sau khi nâng chỉnh cố định. Nếu khít hàm do can xù mặt dưới cung gò má thì phải mở đường trong miệng tiếp cận mỏm vẹt để giải chèn.

28. BIẾN CHỨNG(tt1) • Song thị: Do nhiều nguyên nhân như tụ máu, tổn thương cơ vận nhãn, tổn thương thần kinh vận động của cơ, kẹt cơ vào đường gãy, thụt nhãn cầu, tổn thương tổ chức liên kết ổ mắt. Nếu do kẹt cơ (thấy trên CT, qua Forced Duction Test) trên 2 tuần chưa hồi phục thì nên mổ. • Thụt nhãn cầu: Khi thể tích ổ mắt tăng quá so với các thành phần chứa trong nó. Do các thành xương vỡ bị đẩy ra ngoại vi. Trước khi chỉnh sửa ổ mắt nên đánh giá chức năng thị giác, tình trạng hoạt động của các cơ vận nhãn và thần kinh dưới ổ mắt. CTScan rất hữu ích để phát hiện những biến đổi về vị trí các tổ chức hốc mắt.

29. BIẾN CHỨNG(tt2) • Nhiễm trùng: Không nhiều. Có thể có viêm xoang, nhiễm trùng trước vách ổ mắt, viêm túi lệ. • Biến chứng từ nẹp-vít: Hiếm. Có thể gặp trường hợp lỏng vít, gãy vít trong thân xương, bệnh nhân sờ thấy nẹp (ở vùng riềm ổ mắt và cung gò má), cảm giác lạnh vùng có nẹp, đau vùng kết xương, nhiễm trùng.

30. KẾT LUẬN Chấn thương gãy hàm-gò má rất thường gặp trong chấn thương mặt Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, trong kỹ thuật mổ và trong chất liệu sử dụng để cố định và trám ghép đã cải thiện vượt bậc cả về chức năng lẫn thẩm mỹ cho bệnh nhân.

31. CẢM ƠN