Mohamed Ajmi Nadia A laya Mohamed Ali

1. PMA : Principes, Indications Et Techniques Mohamed Ajmi Nadia Alaya Mohamed Ali

2. Définition L’assistance médicale à la procréation (AMP) désigne un ensemble de pratiques techniques, presque toujours mises en œuvre dans un cadre médical, qui constitue une approche palliative de la stérilité. On parle de stérilité lorsqu’en absence de toute contraception, et malgré des rapports sexuels réguliers et assez fréquents pendant 2 ans, un couple ne réussit pas à concevoir.

3. Différentes techniques Il existe 3 techniques différentes : • L’insémination artificielle • La fécondation in vitro • L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde

4. L’induction d’ovulation Les gonadotrophines exogènes viennent compenser, en cas de troubles de l’ovulation, un déficit quantitatif ou seulement qualitatif de la sécrétion des hormones gonadotropes hypophysaires . L’IO est aussi proposée pour compenser la perte de chance induite par une pathologie associée ou une infertilité idiopathique avant une FIV. Trois groupes de produits sont utilisés: Le clomifène Les analogues de la gonadolibérine: LH-RH

5. Les gonadotrophines: Hormone ménopausique gonadotrophique (hMG)ou hormone chorionique gonadotrophique (hCG): sert à réactiver la méiose ovocytaire en effet il induit la lutéinisation et la rupture folliculaire ainsi que la maturation de l’ovocyte I en ovocyte II

6. Les éléments en faveur d’une bonne sensibilité ovarienne sont: * l’age * l’hyperandrogénie * taux de LH augmenté sans élévation concomittante de la FSH * aspect ovarien comportant de multiples follicules en surface, à des degrés divers d’évolution.

7. Examens complementaires • ÉTUDE DE LA CAVITÉ UTÉRINE: Vérification échographique ou hystérographique ou hystérosonographique ou hystéroscopie. • ÉTUDE DES TROMPES DE FALLOPE: hystérosalpingographie = le moyen principal du dépistage des éventuelles anomalies tubaires. La coelioscopie = Si HSG nn concluante • BILAN ENDOCRINIEN: les taux de base de FSH, d’oestradiol et d’inhibine B au 3e jour du cycle. • BILAN MASCULIN: spermogramme + spermoculture datant de (-) de 3mois.

8. Sérologies: VIH,VHC,VHB,syphilis,chlamydia pr les 2 couples et toxoplasmose et chlamydia chez la femme datant de (-) de 12 mois.

9. CAS CLINIQUES

10. Cas clinique 1 • Mr et Mme X viennent vous consulter car ils n’arrivent pas à avoir d’enfant depuis cinq ans qu’ils essayent. Mme X a 27 ans, elle a pour antécédent une salpingite aigue à 20 à la suite de laquelle elle a fait une GEU gauche traitée médicalement puis par salpingotomie, une GEU droite traitée par salpingectomie. Mr X a 29 ans n’a pas d’antécédent notable votre examen ne trouve rien d’anormal chez lui. Ils sont mariés depuis 6 ans et ne semblent pas avoir de problème particulier. • Mr X vous apporte les résultats de son spermogramme :Volume : 2 cc ; pH : 7,2 ; nombre total de spermatozoïdes dans l’éjaculat : 120millions ; 50% de formes mobiles à 1 h et 40% à 4 h, 80% de formes vivantes, 60% de formes normales, moins de 1000 leucocytes par mm3, pas d’agglutinats

11. 1. Interprétez le spermogramme de Mr X. Le spermogramme de Mr X est normal. 2. Quelle est la cause la plus probable de cette infertilité ? il s’agit probablement d’une infertilité d’origine féminine. En effet les antécédents de salpingite, de GEU traitée par salpingectomie et salpingotomie controlatérale sont des facteurs de risque indiscutables d’infertilité, et le spermogramme de Mr X est normal.

12. 3. Proposez vous une technique d’assistance médicale à la procréation à Mm et Mr X ? Si oui laquelle vous semble adaptée ? les causes d’infertilité de Mme X ne sont pas corrigeables. La technique la plus adaptée est une fécondation in vitro car il s’agit d’une stérilité sans modification des paramètres biologique masculin et féminins, on ne s’attend donc pas à avoir de difficultés pour obtenir une fécondation in vitro.

13. La fécondation in vitro Elle consiste à faire réaliser la fusion de l’ovule et du spz au laboratoire plutôt qu’à l’intérieur de la trompe de Fallope de la patiente en mettant en contact les ovules et les spz dans une même éprouvette

14. Techniques: Recueil des gamètes féminins: aucours d’un cycle induit ou stimulé et après surveillance écho-hormonale du développement folliculaire par ponction folliculaire. Habituellement, dès que 3 follicules atteignent 17-18mm de diamètre avec un taux d ’oestrogènes de l’ordre de 1000pg/ml, le déclenchement de l’ovulation est réalisé par injection d’hCG et la ponction folliculaire est programmée 34 à 36h plus tard .cette ponction se fait par voie vaginale sous contrôle écho. Recueil des gamètes masculins: lesperme étant frais recueilli le jour de la ponction folliculaire ou ayant été congelé, provenant d’un éjaculât d’un prélèvement épididymaire ou d’une biopsie testiculaire.

15. Fécondation des ovocytes par les gamètes masculines + culture des embryons: l’examen des embryons (40-48h après la fécondation)permet de choisir les embryons à transférer. Transfert embryonnaire: a lieu après préparation par administration de progestérone naturel parfois associée à de l’hCG.

16. Les étapes de la FIV

17. indications -stérilité tubaire irréversible -stérilité inexpliquée ou de cause immunologique ou endométriose -infécondité d’origine masculine =>stérilité liée à l’impossibilité de rencontre des gamètes qui doit être résolue in vivo.

18. résultat • 15% de réussite • GEU: 4% des grossesses

19. 4. Donnez une information à mme X sur les différences entre une grossesse spontanée et une grossesse induite en fonction de la méthode que vous avez (auriez) choisie. • le risque de grossesse extra-utérine est augmenté (multiplié par 3). Le nombre de grossesses multiples est très augmenté par rapport à une grossesse spontanée et cela s’accompagne des complications habituelles des grossesses multiples, on ne note pas plus d’enfants malformés chez les grossesses induites par fécondation in vitro simple mais le taux de prématurité et d’hypotrophie à la naissance est plus élevé y compris chez les grossesses uniques. Le suivi de la grossesse et l’accouchement ne différent pas.

20. cas clinique :2 • Vous suivez monsieur et madame J pour une stérilité primaire de 3 ans. Les antécédents familiaux du couple sont marqués par un décès de la mère de la patiente à 65 ans des suites d’un cancer du sein. Le bilan réalisé a conclu à un obstacle tubaire bilatéral. L’exploration spermiologique est dans les normes. Monsieur et madame J sont âgés de 36 ans tous les deux.

21. 1. Quelle précaution complémentaire prenez-vous avant d’engager une démarche d’assistance médicale à la procréation ? En raison des antécédents de cancer du sein et des incertitudes sur le rôle des stimulations ovariennes, il faut pratiquer un examen clinique mammaire et demander une mammographie de dépistage.

22. 2. Quelle(s) technique(s) d’assistance médicale à la procréation est(sont) contre-indiquée(s) ? L’insémination artificielle puisque les trompes sont toutes les deux imperméables.

23. L’insémination artificielle L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, éventuellement au niveau du col, mais essentiellement dans la cavité utérine la rencontre des gamètes mâles et femelles.

24. Technique Préparation du sperme: L’insémination n’emploie que les seuls spz préalablement sélectionnés du sperme frais ou congelé du conjoint ou d’un donneur. Stimulation de l’ovulation:La stimulation doit être monitoréecàd évaluée par l’écho pelvienne et/ou dosages hormonaux plasmatiques Insémination: 36h après le déclenchement artificiel de l’ovulation

26. indications -Chez la femme: facteur cervical défavorable( absence de glaire ou notion de glaire hostile) -Chez l’homme: facteur masculin anormal (anomalie du nombre des spz, de leur mobilité ou de leur morphologie, impossibilité d’une éjaculation normale):test post coïtal négatif.

27. résultat • 16% de réussite • Les grossesses multiples sont fréquentes(17% de gémellaires).

28. 4. Finalement, quelle technique d’assistance médicale à la procréation proposez-vous à ce couple ? Une fécondation in vitro classique puisque les paramètres spermiologiques sont normaux.

29. Huit jours après le protocole thérapeutique, la patiente appelle car elle se sent ballonnée, nauséeuse et a présenté de la diarrhée. Elle est apyrétique. Le médecin traitant consulté il y a 2 jours a diagnostiqué une gastro-entérite. La symptomatologie s’est majorée malgré le traitement instauré. 5. Quel diagnostic évoquez-vous ? Une hyperstimulation ovarienne

30. 6. Que conseillez-vous à la patiente ? Une consultation gynécologique auprès de vous, d’un correspondant ou d’un centre habitué à la prise en charge des patientes en AMP . Cette consultation permettra de confirmer le diagnostic et d’en apprécier la gravité

31. L’injection intra- cytoplasmique de spz(ICSI) L’ICSI(intra cytoplasmicsperm injection) est complémentaire de la FIVdont le but est de court-circuiter l’étape fixation-fusion-pénétration du spz dans l’ovule;consiste en l’introduction à l’aide d’une micro-pipette d’un seul spz dans le cytoplasme ovulaire.

34. indications • -stérilité masculine sévère et après échec de FIV classique • -nombre de spz dans l’éjaculât trop faible pour envisager une FIV classique • -spz ne pouvant sortir de l’épididyme pour diverses raisons: absence des déférents, obstruction des canaux éjaculateurs… • -hypoplasie des cellules germinales • -autoimmunisation anti spz.

35. Complications: • Liées à la stimulation de l’ovulation:allergie aux produits utilisés, prise de poids, accidents thrombotiques, modifications du cycle, syndrome d’hyper stimulation, torsion d’annexe, risque oncogène? • Liées au prélèvement ovocytaire: complications infectieuses, hémorragiques • Liées au transfert embryonnaire:malaise vagal(dus au stress et à l’angoisse), syndrome infectieux.

36. Inconvénients: • Psychologique:l’attente suivie d’espoirs, souvent déçus, crée une dépendance affective, le désir d’enfant devient un besoin d’enfant! • Amoureux: le couple est très fortement ballotté :rapports exigés à certains moments et interdits à d’autres, dégoût des rapports fréquent, taux de séparation du couple très importants. • Sociaux: les piqûres, les examens ont souvent lieu le matin d’où des retards fréquents au travail. • Sur le fœtus:l’enfant né d’une PMA a un risque légèrement majoré d’être porteur de malformation à la naissance mais il n’est pas clair si ce risque est imputable au traitement de l’infertilité ou à l’infertilité elle- même.

38. MERCI POUR VOTRE ATTENTION