วัฒนธรรมความปลอดภัย ในโรงพยาบาลค่ายสุรนารี

1. วัฒนธรรมความปลอดภัย ในโรงพยาบาลค่ายสุรนารี เริ่มจากจุดใด ? ทำได้อย่างไร ? "อยากแบ่งปันประสบการณ์ของพวกเราบ้างค่ะ" เพราะเป็นการเรียนรู้ของทีม RM

2. รายงานต่ำในกรณีมีความเสี่ยงสูงปี 49 รายงาน (dead/ 15%) รายงานเชิงพรรณนาโวหารสรุป AE,Harmไม่ได้ RM อดีต ติดขัดกรณีเกิดความเสี่ยงจากผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead หน่วยงานไม่สามารถจัดrisk profile และแก้ปัญหาความเสี่ยงเป็นระบบได้ การค้นหาความเสี่ยงของเดิมคือ 1) occurrence report 2) voice 3) risk round – มาตรฐานการรักษา -สิ่งแวดล้อม -สิทธิผู้ป่วย การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกไม่ครอบคลุม Clinical risk(ทบทวนใน CLT เฉพาะตัวชี้วัดที่มีปัญหา) * ที่สำคัญคือ ความรู้สึก ไม่อยากรายงาน เพราะ ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการทำงานประจำวันเลย *

3. การเปลี่ยนแปลงของ RM พวกเรา เริ่มจาก Step 1  MSO/NSOนำปัญหาความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องเพื่อร่วมแก้ไข  Risk round qualityสอนความเสี่ยงในหน่วยงาน ทำให้ทุกคนรู้สึกว่า RM เป็นเรื่องสำคัญ, ใกล้ตัว, ร่วมกันรับผิดชอบ  คู่มือคู่ใจ ให้ทราบว่า การพัฒนาคุณภาพ & RM เป็นเรื่องเดียวกันคู่มือ 12 กิจกรรม หัวหน้าพาทบทวน เพื่อค้นหาความเสี่ยง  Website RM, Board RM/ หน่วยงาน

4.  ปรับใบ occurrence ใหม่  เกิดการร่วมด้วยช่วยกันของ RM กับหน่วยงาน & ระบบงานสำคัญ เช่น MSO การเลื่อนงดผ่าตัด, NSO การเตรียมความพร้อมในกระบวนการผ่าตัด & RRT ระดับ รพ. โดย CEO กรณีความเสี่ยงที่ไม่สมเหตุผลระดับ Harm  G  เน้นการค้นหาในใบรายงาน1) หา root cause 2) หา adverse event/Harm3) กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ เพิ่มใบความคลาดเคลื่อนสารน้ำ & ยา และ non clinic Step 2  รายงานทางระบบ LAN  เก็บเป็น Risk profile ของหน่วยงาน ปรับระบบรายงาน ใบ Occurrence  RM เข้าไปมีบทบาท กรณีหน่วยงานแก้ไขความเสี่ยงไม่ได้ หรือแก้ไขไม่เหมาะสม, เกิดซ้ำในระดับ  E หรือเกิดความรุนแรง ปานกลาง

5. Step 3 RM round/safety culture Leader ship walk round • Trigger marker / CLT เพื่อป้องกันความเสี่ยง(Marker จาก failure mode ของกระบวนการทำงาน + specific clinical risk) การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกอย่างกว้างขวาง  Risk quality and safety round ป้องกัน การค้นหา  Datch Board Monitoringโรค & หัตถการเสี่ยงสูง ของแต่ละ CLTเพื่อค้นหา Adverse event  Medical record safety reviewเพื่อค้นหา Adverse event/Harm& นำ AE ไปพัฒนาคุณภาพ

6. ระบบงานสำคัญเรียนรู้ 3C  3P RRT/ระดับ รพ. Step 4 หน่วยงานเรียนรู้การใช้ เกิดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพเพื่อสร้างระบบป้องกันความเสี่ยงทั่วทั้งองค์กร 5 อันดับrisk profile ระดับ รพ. CEO C3 THERในการดูแลผู้ป่วย เป้าประสงค์องค์กร- การบริการที่ปลอดภัย CLTเรียนรู้การใช้ ตัวอย่างMSO, NSO -> adverse eventHRD -> competencyIM -> การเชื่อมโยงข้อมูลIC -> sepsisLAB -> High Alert LabPTC -> Med error 12 กิจกรรมทบทวน ข้อมูลความเสี่ยง & ร่วมพัฒนาร่วมกัน เครื่องมือคุณภาพ Trigger marker/RRT Medical record safety review