风湿病的中西医治疗

1. 风湿病的中西医治疗 北京护国寺中医医院 姜 楠

2. 概述 • 风湿病是一个古老的疾病，痹证、痹病、风湿病是中医的病名。 • 1、早在2500年前《黄帝内经》中就有“风寒湿三气杂至合而为痹”的记载。 • 2、汉代的张仲景《金匮要略方论·痉温病脉证》一书中最早提出风湿为病两字。 • 3、宋朝的窦材在《扁鹊全书·痹病》一书中最早提出痹病的病名。 • 4、清朝的林佩琴在《类证治裁痹证》一书中最早提出痹证的病名。

3. 一．风湿性疾病发展简史 人们对风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。人类在征服这种疾病的过程中，对其发病机制、临床表现及各种治疗进行了不懈的探索和研究，总结前人经验，提出新的发病理论和观点。纵观风湿病的发展历史，大致可分两个阶段。

4. 第一阶段（公元前3世纪-公元18世纪）： 早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已出现“风湿（rheuma）”一词。“rheuma”源于古希腊语，意为流动，反映了最初人们对此类疾病发病机制的推想，即病因学中著名的体液论，包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸胀和疼痛。“风湿病”作为一种系统性肌肉骨骼综合征的概念是巴黎内科医师Duillaume Baillou（1558-1616年）提出的。

5. 第二阶段（公元18世纪-现在）： 随着自然科学的发展，先进技术的应用，1776年Scheele发现尿酸标志着现代风湿病学的开始。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及到身体各个部位。1927-1934年间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织病变。

6. 第二阶段（公元18世纪-现在）： 病理学家Klemperper总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1942年提出了“胶原病”的概念。 由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议更名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用，然而结缔组织病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。

7. 近60年 由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（1940）、狼疮细胞（1948）、抗核抗体（1950）等自身抗体的检出以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗（1950）并将“自身免疫反应”这一概念引入一部分风湿病（原结缔组织病）的发病机理中，故目前也称结缔组织病为自身免疫病。 一系列重大进展使风湿病学有了飞跃发展，使“风湿病”的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。

8. 二、概念 风湿性疾病（风湿病）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。

9. 风湿病的中西医定义 中医定义 西医广义 西医狭义 主要由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经脉，气血运行不畅所导致的，表现在肌肉、筋骨、关节的不适病证。 泛指由不同病因引起的影响到运动系统的、有慢性疼痛或肿胀、畸形、功能障碍、感觉异常等表现的一大类疾病。 指由A组溶血性链球菌所致上呼吸道感染后引起的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织的炎症性疾病 。

10. 风湿性疾病分类美国第十版《风湿性疾病概要（1993）》分类(Arth Rheum 26:1029-1032,ACR 1993) Ⅰ、弥漫性结缔组织病Ⅱ、与脊柱炎相关的关节炎Ⅲ、骨性关节炎 Ⅳ、感染所致风湿性综合症Ⅴ、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病Ⅵ、肿瘤Ⅶ、神经血管疾病Ⅷ、骨及软骨疾病Ⅸ、关节外疾病Ⅹ、其他有关节表现的疾病

11. 三、疾病特点 • 引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下： • 1.属自身免疫病，曾称胶原病 • （1）病原体，沙门菌、志贺菌、耶森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列而出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可以诱发自身免疫反应。

12. 三、疾病特点 • （2）遗传基础，通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关的易感基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。

13. 三、疾病特点 • （3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。 • （4）性别。 • （5）其他，如超抗原等。

14. 2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3．病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4．同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大。 5．对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6. 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。

15. 风湿性疾病的临床特点 Discomfort Disability Dollar lost Death Drug reaction • 与感染关联 (直接、间接) • 与遗传关联 • 病程 (５D) • 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) • 侵犯多器官、多系统(多学科配合)

16. 风湿病的病理改变 • OA ---关节软骨变性 • SSc ---皮下纤维组织增生 • RA ---滑膜炎 • AS ---附着点炎 • SS ---外分泌腺炎 • SLE ---小血管炎

17. 四、发病机制： 自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。 其发病机制可能与淋巴细胞活化有关。淋巴细胞通过胸腺选择后而进入周围淋巴器官（淋巴结、脾），T细胞的活化不仅依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞（APC）所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体而导致疾病。

18. 五、病理： 风湿病的病理改变有炎症性病变及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位）。由此而构成特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸炎结晶所导致外，其余的大部分是因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。

19. 六、病史采集和体格检查： 风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查则除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵等。总之全面病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。

20. 查体的目的 • 1. 确定病变部位 • 2. 确定功能障碍程度 • 3. 确定变形程度 • 4. 确定病变部位有没 有发炎 • 5. 确诊病因 • 1. 估计病的活动程度 • 2. 估计治疗的有效程度

21. 关节检查应遵从两个步骤 • 1. 用不到一分钟的时间完成的快速筛查 • 2. 一旦确定病变部位，即开始诊断性检查，也常在一分钟内完成 • 大多数诊断性查体的敏感性和特异性均超过70% • 体格检查的准确性与检查的医师密切相关

22. 关节筛查的原则 • 1. 正常的关节应能完成正常的活动范围 • 2. 正常的关节应能完成赋予它的功能活动，如，足应完成的功能便是步行

23. 关节的快速筛查目标 • 髋 • 足 • 踝 • 膝 • 脊柱 • 手 • 腕 • 肘 • 肩

24. 以下是快速筛查方法

25. 请坐在椅上的病人不用手的帮助自已站起来 • 髋 • 膝 • 踝 • 足

26. 请病人走几步 • 踝 • 足跟 • 前足

27. 请病人踮着脚尖: 前足

28. 请病人用脚跟站立:脚跟及踝

29. 蹲坐: 髋和膝

30. 前俯腰: 腰椎

31. 向上仰: 颈椎

32. 张合相手: 指关节

33. 把手腕前弯后弯: 腕关节

34. 把肘伸直和弯起: 肘关节 http://davisplus.fadavis.com/starkey/Animations/animations.cfm?exercise=rom_31_08&title =Elbow%20(Hinge%20Joint):%20Flexion,%20Extension,%20and%20Hyperextension

35. 肩关节三个动作

36. 这样在一分钟内便完成了筛查体检:辨认出有毛病的位置这样在一分钟内便完成了筛查体检:辨认出有毛病的位置

37. 下一步是检查受损部位 • 按解剖的结构 • 逐结构检查 • 对每结构的检查都有规范方法 • 每一方法的可靠性亦有研究数据

38. 肩部回旋肌群破裂 肩部回旋肌群破裂

39. Empty can test:冈上肌乏力

40. 检查过几次便能如庖丁解牛识别无遗了

41. 有两三种典型风湿病是非做体检不可的 • RA: 治疗RA需用打分数值来估计病人用药后的变化程度

42. 如何用数值评分来测定疾病活动程度? 1. 医生的主观具体感觉 (0-10分) 2. DAS28: 触痛关节数(28) + 肿胀关节数(28) + 患者对健康状况的总体评价 + 血沉 [0.566! (TJC28) + 0.286! (SJC28) + 0.706ln(ESR) + 0.0146(GH)] 3. cDAI =患者整体评价+医师整体评价+肿胀关节数+触痛关节数 4. SDAI = CDAI + CRP (mg/dl) C. Gauioux-Viala et al Joint Bone Spine June 14, 2011

43. 我的建议: cDAI 1. 患者整体评价 (0-10) 2. 肿胀关节数 (0-28) 3. 触痛关节数 (0-28) 4. 医生整体评价 (0-10)

44. 如果时间不足，我建议 1. 患者整体评价(0-10) 2.只做双手肿胀关节数 (0-22) 3. 医师整体评价 (0-10)

45. 检查 PIP 方法

46. 有两三种典型风湿病是非做体检不可的 • 痛风: 脚大踇趾痛+红+肿+压痛 • 诊断的精确度: • 敏感性和特异性均 > 95%

47. 有两三种典型风湿病是非做体检不可的: 后脚肿 • 关节 • 骨骼 • 筋腱 • 水肿

48. 是否是关节痛 性别 年龄 起病形式 受累关节数目 受累关节部位

49. 蝶形红斑-红斑狼疮） • 银屑疹-银屑病关节炎 • 眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎 • 皮肤绷紧变硬-硬皮病 • 昼隐夜现的充血疹- 成人Still病 演变(影响因素、预后） 伴随表现 晨僵 家族史 非关节原因 辅助检查

50. 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法) 0级：无疼痛。 Ⅰ级：压迫时病人诉疼痛。 Ⅱ级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。 Ⅲ级：病人拒绝医生作压痛检查。