Helbredsangst

1. Helbredsangst ved afd.læge Mathias Skjernov Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge, Region Sjælland

2. Indhold Definitioner Baggrund Forekomst og Epidemiologi Klassifikation i ICD-10 og forventet i ICD-11 Det generelle kliniske billede Psykiatrisk komorbiditet Differentialdiagnostik Udredning og diagnostik Ætiologi og patofysiologi Behandling Projektet om Helbredsangst Cases Opsummering Litteraturliste

3. Definitioner Helbredsangst er både et symptom og en somatoform og funktionel tilstand ved angivelse af sværhedsgrad (let/svær). Navn foreslået til ICD-11 i stedet for Hypokonder Tilstand F45.2 (pga stigmatisering) Somatoforme og funktionelle symptomer: Fysiske symptomer, som ikke tilstrækkeligt kan forklares ved fysiske årsager Somatoforme og funktionelle tilstande: Tilstande med fysiske symptomer, som reducerer livskvalitet og funktionsniveau, men som ikke kan tilskrives nogen kendt veldefineret somatisk lidelse eller anden psykiatrisk lidelse

4. Baggrund – Oversigt ICD-10 Somatoforme tilstande F45.0 Somatiseringstilstand F45.1 Udifferentieret somatoform tilstand F45.2 Hypokonder tilstand F45.3 Somatoform autonom dysfunktion F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand F45.8 Andre somatoforme tilstande F45.9 Somatoform tilstand, uspecificeret F48.0 Neurasteni F68.0 Psykisk udbygning af somatiske symptomer F68.1 Sygdomsefterligning (helt eller delvist ubevidst) [factitous disorder] (Z76.5 Simulation (malingering)) (F22.0 Enkel paranoia (hypokonder paranoia))

5. Baggrund(Historisk – hypokondri) Hypokondri: betyder ”under ribbenskurvaturen” f.460: Hippokrates (lægevidenskabens fader) 2. årh.: Galen (sort galde) 4-17. årh.: overtro og religion 17-19. årh.: mandlige modstykke til hysteri 19-20. årh.: moderne definition Klassifikationsudfordring (høj komorbiditet): selvstændig diagnose? (primær eller sekundær lidelse), melankoli, psykose, personlighedsforstyrrelse, somatoform tilstand, angstlidelse, OCD-spektrum lidelse

6. Baggrund – Filosofisk/Sprogligt Dualisme. Sjæl-Legeme problematik (17. årh. Descartes) Aktuel lægestand opdelt i somatiske specialer og psykiatrien Patient og læge vedholder somatisk fokus (årsager: fx sygdomsopfattelse-kultur-stigmatisering-lægers fokus og frygt for at overse somatisk sygdom) Terminologi (fra psyke til soma) afspejler forskellige forståelsesparadigmer historisk og indenfor forskellige specialer: Indbildt syge, psykogene symptomer, tilstande med psykisk betingede legemlige symptomer (ICD-10), somatisering, psykosomatiske symptomer, funktionelle symptomer, idiopatiske symptomer, medicinsk uforklarede symptomer/tilstande

7. ForekomstFunktionelle symptomer ca. 80% af mennesker er generet af min. ét fysisk symptom indenfor 14 dage (ca. 40% har svære symptomer) kun 10-15% af tilfældene skyldtes fysisk sygdom (3 år FU) dvs hos min. 85% af mennesker med generende fysiske symptomer, er disse symptomer funktionelle eller ”almene fornemmelser”

8. Forekomst af somatoforme tilstande Somatoforme tilstandes forekomst: ca. 6% i befolkningen (ca. 5% er somatiseringstilstande) ca. 25% i primær/sekundær sektoren

9. Epidemiologi af Helbredsangst (HA) Forekomst: 1-2 % i befolkningen 5-10 % i primærsektoren Kønsratio: 1:1 Debutalder: typisk inden 30 års alderen Forløb: ubehandlet svingende og kronisk , mindre funktionstab Højt forbrug af sociale ydelser og sundhedsydelser Frustrerede og besværlige patienter Underdiagnosticering af Helbredsangst

10. Klassifikation ICD-10F45.2 Hypokonder tilstand A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for en alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser og behandling C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk sygdom (F2, F3)

11. Klassifikation forventet i ICD-11(Århus klinikkens foreslåede kriterier) A: Obsessive ruminationer omkring at have eller få en alvorlig sygdom B: min. 1 eller flere af følgende symptomer: Overdreven optagethed af sin krop og kropsfornemmelser eller af medicinsk information Overdreven frygt for infektion eller smitte eller medikamentel behandling Overdreven suggestivitet eller autosuggestivitet overfor sygdom og medicinsk information C: Ved somatisk sygdom er den psykiske reaktion overdreven D: Tilstand forklares ikke bedre af anden psykisk tilstand E: Varighed. min. 14 dage (>1/2 år) F. Svær grad: A eller B er svært forstyrrende eller tilstanden medfører nedsat funktionsniveau. Let grad: alle andre

12. Det generelle kliniske billede Affektiv forstyrrelser med Helbredsangst, angst og evt depressive symptomer, irritabillitet evt. (komorbiditet) Obsesssive ruminationer, bekymringer og katastrofetanker Vedholdenhed omkring fysisk sygdomsopfattelse (nedsat sygdomsindsigt) Lettere funktionelle symptomer: vekslende symptomer, diffust afgrænset Vedligeholdende sygdomsadfærd (undgåelses- og sikkerhedsadfærd) Kronisk lidelse (>6 måneder) Kognitive og fysiologiske forstyrrelser (fx koncentrations- og søvnforstyrrelser) Træthed og øget trætbarhed (fysisk og psykisk) Diskrepans (imellem de subjektive klager og de objektive fund ) Forventninger til behandlingen (evt. urealistiske) Evt. Funktionsnedsættelse (beskæftigelse, socialt, fritid) Evt. Interpersonelle problemer, sygerollen, evt. konflikter med læger

13. Specifikke kliniske billede (kognitiv terapi) Kognitivt: vedvarende selektivt fokus, hukommelses bias Tanker: NAT: ”Jeg har kræft, sklerose, AIDS, hjertesygdom” Leveregler: overbeskyttelse, perfektionisme Kerneantagelser: nedsat selvværd Følelser: Angst (ængstelighed, social fobi), Tristhed, Vrede (mindre varme) Krop: Funktionelle og Angst symptomer Adfærd: Sikkerhedsadfærd: søge forsikring tjekke sin krop sikkerhedssignaler Undgåelsesadfærd: syge eller sygdom motion, sociale aktiviteter

14. Psykiatrisk komorbiditet Affektive lidelser: fx Depressiv episode, Kronisk forstemningstilstand (ca. 25-50%) Angstlidelser: fx Panikangst, OCD, GAD (ca. 25-50%) Personlighedsforstyrrelser: fx ængstelig, tvangspræget, dependent, paranoid, histrionisk, skizoid eller emotionel ustabil personlighedsstruktur (ca. 30-60%)

15. Differentialdiagnostik Udeluk andre lidelser og sygdomme (læge udredning) Somatiske sygdomme: fx neurologiske, rheumatologiske, endokrinologiske, kardiologiske, infektiøse, cancer (ca.1% i liaisonklinik) (overbygning af somatisering ved somatiske sygdomme er også hyppigt forekommende) Affektive- og angstlidelser: fx Depressiv episode, Kronisk forstemningstilstand, Bipolar affektiv sindslidelse, Belastningsreaktion, OCD, Panikangst, GAD, PTSD (fx ca. 50% af depressive og ca. 90% af PTSD har somatisering) Psykotiske lidelser: fx Skizofreni, Skizotypisk sindslidelse, Enkel paranoia, Paranoid psykose (ca. 70% af psykotiske patienter har somatisering)

16. Udredning og diagnostik Centrale udredende spørgsmål Fortæl mig om din lidelse? (hvad, hvornår, forløb, aktuelt, komorbiditet) Hvordan har du det? Hvad tror du selv du fejler? Er du bange for at fejle noget alvorligt? Er der noget du ikke kan lave nu som du kunne tidligere? Undgår du noget som følge af din lidelse? Tjekker du ofte din krop, søger sygdomsoplysninger på nettet, opsøger læger eller snakker med dine pårørende om din tilstand? Har du erfaring med noget som bedrer eller forværrer dine symptomer? Er der noget i dine sociale omstændigheder som ellers belaster dig? (fx uddannelse, arbejde, økonomi, parforhold, børn, netværk, behandlinger, kommunen) Har du tidligere oplevet særligt belastende livshændelser (fysiske eller seksuelle overgreb, forældres skilsmisse, sygdom og dødsfald hos pårørende eller selv været syg eller fået skader eller haft psykiske problemer i din barndom/ungdom? Hvordan er du blevet undersøgt og behandlet tidligere i forløbet? Har du haft problemer i samspillet med andre mennesker? Hvad er dine forventninger til behandlingen her?

17. Udredning og diagnostik Sygdomsopfattelsen Sygdommens entitet Sygdommens årsager Varigheden Konsekvenserne Muligheder for behandling og egen håndtering

18. Udredning og diagnostik: Spørgeskemaer Patient selvrapportering: Helbredsangst (sværhedsgraden): Whiteley Index-7 (0-100) Vurdering af WI-7: De 7 første spørgsmål af WI-8 scores 0,1,2,3,4. Tallet ganges herefter med 100 og divideres med 28 (x4). Score>21,4 indikerer Helbredsangst (>5) (Screen instrument). Læge instrumenter til diagnostik (semi-strukturerede interviews): SCAN (fx Helbredsangst og komorbiditet) SCID-II (personlighed)

19. Udredning og diagnostikHåndtering af patienten Interviewstil: positiv, rummelig, tålmodig Holdning: anerkendende, neutral og empatisk Stil åbne spørgsmål indledningsvist (bio-psyko-social anamnese) Undgå modstand, tidlige råd og forklaringer (rul med modstand) Brug hyppigt opmuntringer, omformuleringer og opsummeringer

20. Udredning og diagnostikBelastende og sårbare bio-psyko-sociale faktorer Biologiske faktorer: fx genetik, somatisk sygdom, skader, handicap eller deformiteter også tidligere fx i barndommen Psykologiske faktorer: fx personlighedsforstyrrelse (sårbare personlighedstræk (ængstelighed, perfektionisme, interpersonelle og/eller intrapersonelle problemer), tidligere traumer og belastende livshændelser (skilsmisse, død af pårørende, fysiske eller seksuelle overgreb i barndommen, tidligere og aktuelle psykiatriske lidelser (fobier, angst, depression), nedsat intelligens – sprog – uddannelse – interesser, opvækst med fx overbeskyttende mor og svigtende far, høj EE i hjemmet Sociale faktorer: fx nedsat netværk – arbejde – fritidsaktiviteter - økonomi – boligforhold

21. Ætiologi og patofysiologi Ætiologien er uafklaret, uklar klassifikation, multifaktoriel genese (individuel varians). Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel. En somatoform tilstand menes overordnet at være en kronisk fysisk og psykisk stresstilstand (Sårbarhed-Stress-Modellen) Andre forklaringsmodeller: Kognitiv adfærdsterapi, Psykodynamisk terapi, Konvertering, Sygerollen, Aleksitymi) Ligner fysiologiske forandringer ved angstlidelser og depression (stress) (dysreguleret HPA-axe) Hypersensitivt nervesystem (øget produktion af impulser) Nedsat cerebral filterfunktion (afferente impulser) (PET)

22. Behandling - Psykoedukation Formål: at øge patientens sygdomsindsigt og behandlingscompliance Indhold: 1. Information om Helbredsangst generelt (symptombillede) 2. Information om epidemiologi 3. Information om ætiologi og patofysiologi 4. Angstens onde cirkel 5. Den individuelle sygdomsmodel (KAT)

23. Behandling – PsykoedukationAngstens onde cirkel (symptomforstærkning) kropsfornemmelse Øget selektivt Katastrofetanke kropsfokus Angst/Uro

24. Behandling – PsykoedukationDen individuelle sygdomsmodel (KAT) Prædisponerende faktorer: Arv Tid (sårbarhed - belastninger) Opvækst Livshændelser Miljø Familie og netværk Socialt Fysisk Psykisk Personlighedssårbarhed Udløsende faktorer: Vedligeholdende faktorer: Tanker Krop Adfærd Følelser

25. Behandling Afhænger af patient, evidens og behandlingstilbud Psykologisk (hovedbehandling): Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (specialiseret) (god effekt) Virksomme elementer i KAT: Psykoedukation, stresshåndtering, kognitiv omstrukturering, responshindring, eksponering Typer: KAT Individuelt eller i Gruppe Varighed: 5-30 sessioner (12) (terapiegnethed/lidelsens kompleksitet) Evt. viderebehandling for komorbiditet via privat eller offentligt tilbud Medicinsk behandling: SSRI (moderat effekt) Sociale interventioner: pårørendeinddragelse, socialrådgiver m.m. Evt. kombinationsbehandling (aktivt studie), tværfagligt samarbejde

26. Projektet om Helbredsangst Gruppeterapi til voksne med Helbredsangst tilbydes nu ved Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge gennem ”Projektet om Helbredsangst”, som også inkluderer en videnskabelig undersøgelse (RCT) af effekten af behandlingen Kontakt til Projektansvarlige:Klinikansvarlige og Projektvejledere: Mathias Skjernov, ph.d. studerende Overlæge Ulf Søgaard (Afd. for Specialfunktioner) Afdelingslæge og specialist i psykoterapi Overlæge Jan Stenberg (Klinik for Liaisonpsykiatri) Klinik for Liaisonpsykiatri Prof. Erik Simonsen (ph.d. vejleder) Afdeling for Specialfunktioner Prof. Per Fink (projektvejleder) Glæisersvej 50, 1.sal, 4600 Køge Prof. Brian Fallon (international projektvejleder) 47328324, matsk@regionsjaelland.dk Kontakt Klinik forLiaisonpsykiatri i Køge: 47328330 http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/behandlingssteder/klinik-for-liaisonpsykiatri-Vordingborg/klinikken/Sider/for-fagfolk.aspx https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/psykiatrien/helbredsangst---information-om-projekt-med-gruppeterapi/

27. Hvilke patienter kan deltage i forskningsprojektet? Inklusionskriterier: Helbredsangst som prædominerende lidelse Whiteley-Index score > 21,4 (grad af Helbredsangst) Alder: 18-65 år Sprog: forstår og taler flydende dansk Skriftligt samtykke givet Eksklusionskriterier: Svær somatisk lidelse Misbrug Selvmordsfare Tidligere eller aktuel psykotisk lidelse Bipolar affektiv sindslidelse Graviditet

28. Hvem kan henvise? Alle læger kan henvise til behandlingen og projektet dog fortrinsvis læger fra Region Sjælland og Region Hovedstanden

29. Hvordan henvises? Henvisningen sendes elektronisk til Psykiatrisk Visitationsklinik på lokationsnummer: 5790001989385 Supplerende oplysninger faxes til: 58271419 Patientens telefonnummer bedes oplyst i henvisningen

30. Hvad ved vi allerede om behandlingen af Helbredsangst? Helbredsangst var længe betragtet som uhelbredelig, og medicinsk behandling synes mindre effektiv Patienterne er ofte svære at håndtere for lægerne Patienternes ofte vedvarende lidelse er bekostelig også for vores samfund, både socialt og sundhedsmæssigt De seneste 20 år er der blevet udviklet en effektiv behandling med samtaleterapien individuel kognitiv adfærdsterapi Gruppeterapi har fordele overfor individuel terapi med positiv gruppedynamik, socialisering, skabelse af en varig støttegruppe og øgning af psykiatriens behandlingskapacitet Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe for patienter med helbredsangst er endnu mindre velundersøgt, men tidligere ikke-kontrollerede mindre undersøgelser har vist positiv effekt på linje med individuel terapi

31. Hvad består gruppeterapien af? Gruppeterapien består af kognitiv adfærdsterapi (manual) 2 timer ugentligt over 12 uger (+booster efter 12 uger) Udføres af 2 veluddannede terapeuter (2 hold, læger og psykologer) Grupper med 7 patienter Gruppeterapien foregår via Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge, evt. også i Vordingborg, Roskilde og på Bispebjerg Hospital (Psykiatrisk Center København)

32. Hvordan undersøges kvaliteten af gruppeterapien og ny viden skabes? 84 patienter ønskes rekrutteret til ”Projektet om Helbredsangst” Randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse af effekten af gruppeterapien (RCT): Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe for patienter med svær Helbredsangst. En randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT).Kategorielle og dimensionelle karakteristika ved personligheden og prædiktorer for effekten. Kontrolgruppen fortsætter vanlig behandling hos henvisende læge, hvorfor halvdelen af patienterne først tilbydes gruppeterapien efter 9 måneder Behandlingseffekten undersøges løbende med online spørgeskemaer (2 før gruppeterapistart og 3 efter afslutning, typisk svartid på 30 minutter per spørgeskema) Når henvisningen er modtaget, kontaktes patienten indledningsvist telefonisk af lægen Rekruttering til projektet foregår i 2013-15

33. Råd til din udredning (læger) Aftal på forhånd med patienten den indicerede somatiske udredningsplan Aftal at hvis undersøgelserne ikke fremkommer med tilstrækkelige fysiske årsager til symptomerne, henvises patienten på mistanke om helbredsangst til videre udredning og behandling i psykiatrien Afsæt god tid til patientsamtalen Vær lyttende Anerkend patientens fysiske symptomer og det følelsesmæssige ubehag Udvis empati Stil åbne spørgsmål Brug hyppige opsummeringer Afdæk patientens sygdomsopfattelse Undgå modstand, tidlige råd og ikke-evidente årsagsforklaringer

34. Motiverende faktorer for patienten mhp henvisning til psykiatrien og projektet Patienten tilbydes en grundig indledende udredning af 4-6 timers varighed ved en speciallæge Samtaleterapien er gratis og effektiv Behandlingen varer blot 3 måneder og koordineres med andre behandlere Behandlingen øger fx patientens viden om tilstanden og dens årsager, bekymringerne undersøges og udfordres i fællesskab, selvindsigten øges, der oplæres teknikker til at håndtere lidelsen bedre (patienten bliver sin egen terapeut, og en individuel plan for tilbagefaldsforebyggelse skabes) I gruppeterapien møder patienten forståelse og feedback fra andre med samme lidelse og sociale færdigheder bedres Valgfrit skabes en varig støttegruppe evt. incl. velfungerende pårørende Patienten hjælper til med at ny væsentlig viden skabes til gavn for patienter med Helbredsangst i fremtiden Patienten har intet at miste ved at forsøge behandlingen På forhånd tak for henvisningen

35. Opsummering Diagnostik: Lidelsen Helbredsangst er grundlæggende karakteriseret ved kronisk (>1/2 år) angst, funktionelle symptomer og frygt for at have eller få en alvorlig fysisk sygdom (helbredsangst dominerer over funktionelle symptomer eller evt. komorbiditet) Hovedbehandlingen er Kognitiv adfærdsterapi (specialiseret) Udred sygdomsopfattelsen: Hvad tror du selv du fejler? Er du bange for at fejle noget alvorligt? Håndtering af patienten: rum, empati, anerkend og undgå modstand Motivér patienten til behandling i psykiatrien: Psykoedukation om Helbredsangst, KAT i gruppe (fordele og god effekt) Forskningsprojektet: Grundig udredning ved speciallæge, Gruppeterapien er gratis, Patienten har intet at miste, varighed af gruppeterapien er blot 3 måneder

36. Litteraturliste Funktionelle lidelser - Klinisk vejledning for almen medicin Redaktører: Marianne Rosendal m.fl. DSAM, 2013 Funktionelle Lidelser – udredning og behandling Redaktører: Per Fink og Marianne Rosendahl Munksgaard, 2012 Klinisk Psykiatri (3.udgave) Redigeret af Ole mors, Per Kragh-Sørensen, Josef Parnas Munksgaard, 2009 Grundbog i psykiatri Redigeret af Erik Simonsen og Bo Møhl Hans Reitzels Forlag 2010 Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Developing better Clinical Services. Edited by Francis Creed, Peter Henningsen, Per Fink Cambridge University Press, 2011 Somatoform Disorder WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry Vol 9 Editors: Mario Maj, Hagop S. Akiskal, Juan E. Mezzich, Ahmed Okasha Wiley 2005