DALLA TROMBOSI VENOSA ALL’EMBOLIA ALL’IPERTENSIONE POLMONARE

1. DALLA TROMBOSI VENOSA ALL’EMBOLIAALL’IPERTENSIONE POLMONARE CORSO DI CLINICAL COMPETENCE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Area ANMCO Malattie del Circolo Polmonare FIRENZE 4-5 Novembre ECOCARDIOGRAMMA Ermanno Angelini Brindisi

2. ECOCARDIOGRAMMA RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’EP LG EUROPEE 2008 • NEI PZ.AD ALTO RISCHIO L’ETT URGENTE AL LETTO DEL MALATO E’ RACCOMANDATO IN ALTERNATIVA ALLA TC ,IN RAPPORTO ALLA SITUAZIONE ORGANIZZATIVA E ALLE CONDIZIONI CLINICHE (CLASSE 1C) • NEI PZ. NON AD ALTO RISCHIOL’ETT SERVE PER L’ULTERIORE STRATIFICAZIONE NEI DUE SOTTOGRUPPI A RISCHIO INTERMEDIO O BASSO,SULLA BASE DELLA PRESENZA DI DISFUNZIONE V.DEX (CLASSE IIa B) • NEI PZ.NON AD ALTO RISCHIO NON E’ RACCOMANDATO L’IMPIEGO SISTEMATICO DELL’ETT A SCOPO DIAGNOSTICO (CLASSE III C)

3. ECOCARDIOGRAMMA • NON E’ RACCOMANDATO L’USO SISTEMATICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA PER LA DIAGNOSI DI EP NEI PZ. NON AD ALTO RISCHIO. • IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA E’ INVECE RILEVANTE NEI PZ. CON INSTABILITA’ EM0DINAMICA.

4. ECOCARDIOGRAMMA • IL LIMITE DELL’ETT :E’ RARO VISUALIZZARE DIRETTAMENTE I TROMBOEMBOLI NEL TRONCO DELL’ARTERIA POLMONARE O NELL’ATRIO DEX . (SEGNI DIRETTI) • MOSTRA SOLITAMENTE SOLO LE RIPERCUSSIONI SUL CUORE DEX DELL’AUMENTO DEL POST. CARICO INDOTTO DALL’OSTRUZIONE EMBOLICA DEL LETTO VASCOLARE POLMONARE. (SEGNI INDIRETTI)

5. ECOCARDIOGRAMMA • SEGNI (INDIRETTI) DI CUORE POLMONARE ACUTO: SOGLIA DI OSTRUZIONE ANATOMO FUNZIONALE DEL CIRCOLO ARTERIOSO POLMONARE DEL 40/50%. • AL DI SOTTO DEL 40/50% DI OSTRUZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO POLMONARE POSSONO NON COMPARIRE MODIFICAZIONI DELLE DIMENSIONI E CINESI DEL V. DEX. E SEGNI DOPPLER DI IPERTENSIONE POLMONARE.

6. ECOCARDIOGRAMMA POPOLAZIONI CON EP DI VARIABILE GRAVITA’:SCARSO L’APPORTO DIAGNOSTICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA. LA SPECIFICITA’ SI MANTIENE BUONA,LA SENSIBILITA’NON SUPERA IL 50%-60%.

7. ECOCARDIOGRAMMA PZ. AD ALTO RISCHIO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA LA SENSIBILITA’ E’ ESTREMAMENTE ELEVATA

8. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI BIDIMENSIONALI INDISPENSABILI • DILATAZIONEVD , IPOCINESIA PARETE LIBERA in AP4C • VD/VS IN AP4C ≥1 e/o VD/VS in PSAL ≥0,6 e/o VD/VS in SC4C≥0,6 • DISCINESIA DIASTOLICA DEL SETTO IV in AP4C e PS ASSE CORTO ,CON OVALIZZAZIONE DEL V.S.

9. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI BIDIMENSIONALI UTILI • SEGNO DI McCONNEL • TAPSE<17 mm • DIAMETRO DELLA VCI>17mm CONRIDUZIONE INSPIRATORIA <50%

10. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI DOPPLER INDISPENSABILI VELOCITA’ RIGURGITO TRICUSPIDALE > 3.4m/sec (GRADIENTE VD-AD≥46mmHg) • IL GRADIENTE VD-ADPUO’ ESSERE SOTTOSTIMATO . • IL GRADIENTE VD-ADPUO’ AUMENTARE CON L’ETA’ E LA SUP. CORP. VALORI INFERIORI A 45-46mmHg NON NECESSARIAMENTE CORRELANO CON I VALORI DEL CATETERISMO CARDIACO . • NELLA EP ACUTAVEL.MAX RIG.TRIC.3.8m/sec(GRADIENTE VD-AD≥60mmHg)VALORI SUP: IPERT. POLM. CRONICA, PRIMITIVA O SECONDARIA .

11. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI DOPPLER UTILI • TEMPO DI ACCELERAZIONE IN EFFLUSSO VD al PWD<90ms CON MORFOLOGIA TRIANGOLARE e/o INCISURA MESOSISTOLICA . • SEGNO 60/60 .

12. ECOCARDIOGRAMMA DOPPLER SEMPRE UTILE ANCHE IN CASO DI APPARENTE NORMALITA’ MORFOLOGICA DELLE CAVITA’ DI DEX . (RARI CASI DI EP ACUTA CON SOLO IPERT. POLM. SENZA DILATAZIONE E IPOCINESIA VD)

13. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI DIRETTI ETT EVIDENZIA PRESENZA TROMBOEMBOLI NEL CUORE DX.(TED) “TROMBI TIPO A” • PREVALENZA: 3-23% • MORFOLOGIA:ALLUNGATA,SERPIGINOSA,ASPETTOMUTEVOLE E MOTILITA’ ELEVATA. PROLASSANO IN VD E MIGRANO NEL CIRCOLO POLMONARE (TROMBI “IN TRANSITO”) . • DIMENSIONI : DA POCHI mm A NUMEROSI cm IN RELAZIONE ALLA QUANTITA’ DI MATERIALE VENOSO EMBOLIZZATO .

14. ECOCARDIOGRAMMA SEGNI DIRETTI TED “TROMBI TIPO A” • PROVENIENZA : 90% DALLE VENE ARTI INF. E PELVI . • PROGNOSI : TED + DISFUNZIONE VD (INSTABILITA’ EMODINAMICA) MORTALITA’ 21- 45% . • MONITORAGGIO ECOCARDIOGRAFICO . • TERAPIA : TRATTAMENTO TROMBOLITICO . • TED A CAVALIERE SUL SETTO INTERATRIALE : CARDIOCHIRURGIA D’EMERGENZA .

15. ECOCARDIOGRAMMA ECOCARDIO TRANSESOFAGEO INDICAZIONI • ETT NON VALUTABILE • NON POSSIBILE ALTRE METODICHE IN TEMPI BREVI • PZ. VENTILATO MECCANICAMENTE • PZ. CON ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO DI NATURA DA DETERMINARE • DIRETTA VISUALIZZAZIONE DEI TROMBOEMBOLI NELLE ART. POLM. PRINCIPALI (SENSIBILITA’:80% - SPECIFICITA’:97%) • RICERCA PERVIETA’ FUNZIONALE FORAME OVALE(ABBINATO A CONTRASTOGRAFIA PER VISUALIZZARE I TED A CAVALIERE DEL SETTO INTERATRIALE)

16. ECOCARDIOGRAMMA ECOCARDIO TRANSESOFAGEO LIMITI • IMPOSSIBILITA’ DI VISUALIZZARE I RAMI ART. POLMONARI LOBARI E SEGMENTARI • SCADENTE RAPPR. RAMO SINISTRO ART. POLM. PER INTERPOSIZIONE BRONCO PRINCIPALE SIN. • RUOLO MARGINALE NELL’ITER DIAGNOSTICO (LIMITI INTRINSECI DELLA METODICA. NON INDICATA IN PZ. CON INS. RESPIRATORIA)

17. ECOCARDIOGRAMMA

18. ECOCARDIOGRAMMA L’ECOCARDIOGRAFIA PER LA DIAGNOSI DI EP SINTESI • IMPIEGO BEDSIDE NEL PZ. CON INSTABILITA’ EMODINAMICA O INSUFF. RESP. • SEGNI INDIRETTI MORFOFUNZIONALI DI RVD . • SEGNI DIRETTI : PRESENZA DI TED “IN TRANSITO” NEL CUORE DEX (MINORANZA DEI CASI)

19. ECOCARDIOGRAMMA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE • GRAVITA’ PRESENTAZIONE CLINICA . • RICONOSCIMENTO DELLA RVD. (RISCHIO INTERMEDIO DI MORTE, RECIDIVE EMBOLICHE, PEGGIORAMENTO CLINICO)