Test för att fastställa demenssyndrom (PRIO1)

1. Test för att fastställa demenssyndrom (PRIO1) • Anhörig eller närstående kan ge värdefull information som komplement till undersökning av patienten, och hörande av patientens egen berättelse. Med standardiserade intervjuskalor för anhörigintervju (Evidensstyrka 2), • Klocktest (Evidensstyrka 2) och MMT (Mini Mental Test) (Evidensstyrka 3) kan man i primärvården eller på motsvarande nivå göra ett första urval av patienter inför eventuell fortsatt utredning. • Psyk.status, ADL • Lab: TSH, Ca, Hcy. • Vid misstanke prov för: neuroborrelios, HIV, syfilis

2. 2. Test för att fastställa demenssyndrom (Prio2) • Efter basal utredning kan påvisandet av atrofi av den mellersta tinningloben mätt med datortomografi (DT) respektive magnetkameraundersökning (MR), med hög säkerhet identifiera personer med Alzheimers sjukdom (Evidensstyrka 1). • Där diagnos ej erhållits: gå ev vidare med neuropsyk. tester, LP med biomarkörer, MR

3. Behandling med läkemedel • Behandling med kolinesterashämmare (donepezil, galantamin, rivastigmin) av patienter med lätt till måttligt svår Alzheimers påverkar inte sjukdomsförloppet. Däremot kan de ge viss förbättring av globala och kognitiva funktioner (Evidensstyrka 2, prio2).Kunskap om långtidseffekter (>1 år) begränsade. Bieffekter, yrsel illamående vanliga (Evidensstyrka 2). • Läkemedelsbeh. ger ”stabilisering” hos 57-75% av pat., placebo hos 42-56%. Statistisk signifikans ej lika med klinisk. • Behandling med memantin av måttlig till svår Alzheimers kan ge viss effekt på kognitiva funktioner (Evidensstyrka 3, prio3). Kunskapen om långtidseffekter är begränsad till 0,5 år. • Läkemedelsbeh ej aktuell vid MCI, vaskulär och frontotemporal demens (icke-göra)

8. Behandling med läkemedel • Flera läkemedelsgrupper, t ex läkemedel med antikolinerg effekt och benzodiazepiner, ger oönskade effekter på kognitiv funktion (Evidensstyrka 1). • Det vetenskapliga stödet för att behandla depression vid demenssjukdom är begränsat (Evidensstyrka 3). SSRI-preparat kan ge viss effekt.

9. Behandling med läkemedel • Hälsoekonomiska studier har metodologiska brister och är inte konklusiva. Svårt att bedöma om behandling med läkemedel är kostnadseffektiv eller inte.

10. Konklusion • Tänk på prevention, blodtrycket i medelåldern (Prio1) och möjliggör ett aktivt liv (mentalt o socialt) hos äldre(Prio3). • Arbeta tvärprofessionellt och använd olika informationskällor. Patientens sjukhistoria,status och enkla test viktigast för diagnos. • Vid läkemedelsbehandling, ompröva den var 6;e månad. Vid utsättning kontroll/utvärdering efter 2 v. Kan vara svårbedömt då utsättningen i sig kan ge negativa effekter och demensen ofta fluktuerar.

11. BPSD • Fyra symtomkluster, enligt ny studie • Affektiva symtom • Psykossymtom • Hyperaktivitet • Apati

12. BPSD-utredning • Anamnes och kartläggning av symtom • symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning • använd gärna någon sorts protokoll/checklista • Är basala mänskliga behov tillfredsställda? • närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn

13. BPSD-utredning, forts. • Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? • Medicinsk bedömning • fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning)

14. Utlösande faktorer, exempel • Främmande miljö • Smärta • Obstipation • Urinretention • Fraktur • Överträdelse av privat sfär • Ångest • Hemlängtan

15. Farmakologisk behandling • Starkt kliniskt behov  risk för överanvändning på oklara indikationer • Stor klinisk erfarenhet – få studier • Systematisk handläggning och tydlig dokumentation viktig! • observation, analys, åtgärd, utvärdering

16. Användning av antipsykotika Demensboenden 38% (Haldol 14% och Risperdal 63%) Sjukhem 26%

17. Antipsykotiska läkemedel • Väldokumenterad effekt vid schizofreni • Inom demensvård: minskning av beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner

19. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet • Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt • Olanzapin – svagare evidens • Quetiapin – evidens saknas • Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala biverkningar begränsar • Hög placeboeffekt • Metabola biverkningar

20. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet • Klasseffekt • visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen

25. Effekt av utsättning av neuroleptika, norsk studie 55 pat stod på Haldol, Risperdal respektive Zyprexa Hälften fick istället plcebo under 4 veckor Vid studieslut var 23 av 27 utan antipsykotika och alla hade förbättrats enl NPI-skalan

26. Utvärdering • Utvärdera effekten inom två veckor • utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid för positiv effekt • Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosminskning

27. Grunden Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD. 27

28. Omvårdnadsaspekter (svaga vetenskapliga underlag) • Personcentrerad omvårdnad (PRIO1) • Kulturanpassad vård (PRIO2) • Multiprofessionellt teamarbete (PRIO1) • Regelbunden uppföljning av kognition, funktionsförmåga. AT, beteendeförändringar, läkemedelsbeh, biståndsinsatser samt samordna insatserna från sjukvården och kommunen (PRIO1) • Regelbunden bedömning av nutrition (Prio1) samt ätförmåga och vid behov ge stöd för optimering (Prio2), tillförsel av näringsdrycker (Prio5)

29. Omvårdnadsaspekter, forts 1 • Urininkontinens: utred orsak. Tillhandahålla absorberande produkter (Prio1). Uppmärksamhetsträning och bäckenbottenträning (icke-göra) • Förstoppning: risken ökad (60% jfr med 15%). Fiberrik kost och vätska samt fysisk aktivitet (Prio1). Regelbundna toalettvanor (PRIO3). Magmassage (PRIO8) • Fallprevention: fallriskbedömning och prevention (Prio1). (Downtons fallriskindikatorer). Höftbyxa (Prio8). • Tryckssårsbeh/prevention: klinisk bed och prev (Prio1). (Nortonskalan). • Vanvård: indentifiera, dokumentera och rapportera (Prio1) • Fysiska skydds- o begränsningsåtgärder: minimera, tillsyn, utvärdera (Prio1)

32. Omvårdnadsaspekter, forts 2 • Palliativ vård: FAST-skalan stadium 7c (4-5mån kvar) • Fysisk aktivitet (Prio1) • Behandlingstekniker: reminiscence, validation, realitetsoritering (Prio8) • BPSD: utreda orsak och anpassa vårdmiljön (Prio1). Om detta ej tillräckligt pröva: SSRI vid depression (Prio3), memantin vid Alzheimer (Prio6), kortverk bensodiazepiner vid oro/ångest (Prio6), risperdon (Prio7), haloperidol (Prio8), klometiazol till natten (Prio8). Planera kort beh.tid, utvärdera inom 2 v (Prio1)

34. Omvårdnadsaspekter, forts 3 • Dagverksamhet (Prio2) • Flyttning: förberedelse (Prio2) • Demensboende. God fysisk boendemiljö (Prio1) • Anhörigstöd: utbildning (Prio1), avlösning (Prio2).

35. Ekonomiska konsekvenser • Ökad utredning, ca 350 fler i ÖLL, kostnad per fall 5900 kr • Ökad läkemedelsbeh med 50%, kostnadsök 6 milj (tot 17) • Minsk. av antipsyk. läkem., ökade omvårdnadsinsatser • Utbild o handledning, dagverksamhet, särskilt boende, anhörigstöd mm ger kostnadsök.