Crisis psicogénicas no epil é pticas

1. Crisis psicogénicas no epilépticas Lorna Myers, Ph.D. Directora PNES Program Northeast Regional Epilepsy Group

2. PNES: cuantosabemos?

3. Qué es PNES? Crisis Epiléptica • Cambio de comportamiento, movimiento, sensación, o conscienciarepentinoe involuntario Con un patrón cerebral eléctricoanormal al mismotiempocomprobadopor EEG.Crisis no-epilépticapsicogénica • Es un eventoque se asemeja a una crisis epiléptica, pero no hay cambiosimultáneo de EEG. • Escausadoportrastornosemocionales

4. Prevalencia • @ 30% de casosvistos en unaunidad de VEEG recibiránestediagnóstico • @10% de casosvistos en consultorios de epilepsiarecibiránestediagnóstico • 1/50 000 - 1/3000, o sea 2 a 33 de cada 100 000 (Benbadis, et al., 2000, An estimate of the prevalence of psychogenic non epileptic seizures. Seizure Vol. 9, Iss: 4, 280-281).

5. Nomenclaturas? • Nomenclatura aceptada: Crisis psicológicas no epilépticas o crisis psicogénicas, trastorno de ataques no epilépticos (NEAD) • Nomenclatura abandonada: pseudo ataques, crisis histéricas

6. Edadestipicas • Joven adultez (20-40 años) • Casos más joven: 3 años • Cada vez más se ve en personas mayores • (e.g. viudas) y en veteranos • Proporción mujer/hombre: 4:1

7. historianeurológicapositiva • 30-40% tienen historia familiar de epilepsia • Comunmente reportan algun trastorno neurológico concreto y/o lo tienen confirmado • Trastornos comórbidos: 10-50% de pacientes con PNES tiene crisis epilépticas también.

8. Indicadoreshistoricos • Alta frecuenciadiaria de episodios • No responden a ninguna AED o tienenrespuestasparadójicas • Sólooccurre a solas o con testigos • Experienciaprevia con epilepsia • Historia de abuso (90% reportan) • Visitas a sala de emergencia-pseudostatusepilepticus, peligra la salud del paciente. Reuber M. (2008). Psychogenic non epileptic seizures: answers and questions. Epilepsy Behav. 2008; 12(4):622-35.

9. Indicadoresclinicos • Precedidosporestrésemocional • Empiezan y terminangradualmente • Actividadmotrizintermitente y que no sigueprogresiónfisiológicaesperada. • Movimientos de la pelvis • Responden a sugestión • Llantoduranteataque • Evitanriesgos (objetoquecaehacia la cara) • El doctor puedemodificarmovimientos del paciente. • Belle indifference

10. Cómo se diagnostica? • No se recomienda por simple observación • VEEG es el “gold standard” (Cragar D, et al 2002) • A veces hay que excluir otras posibles causas (problemas cardíacos, vestibulares, trastornos del sueño, migrañas, etc.)

11. La Sugestión • Está en desuso • Puede dañar la alianza paciente-doctor • Para inducir con más velocidad: estimulación con luces, hiperventilación y entrevista psiquiátrica profunda.

12. Evaluacionneuropsicologica de PNeS • (AES Abst 1.334, 2010) • Cognitivo: • WASI • WTAR • CVLTII • CVMT • Rey Osterreith Complex Figure Copy • Grooved Pergboard • BNT • DKEFS • Psicológico: • CISS, TSI, TAS-20, STAXI II, QOLIE 31, CISS, MMPI 2RF

13. Bateriaestandar-Spanish Cognitivo: • Batería woodcock-Muñoz • WHO UCLA AVLT, CVMT • Ruff 2&7, Digit Span, Colored Trail Making • JOL y Rey Osterreith copy • PontonSatz BNT, fluidez verbal y semántica • Grooved pegboard • Lancman G, et. al. (2011). Predictive value of Spanish neuropsychological testing for laterality in patients with epilepsy.Epilepsy Behav. 2012 Feb;23(2):142-5

14. Batería estandar-Spanish Psicológica • Beck Depression Inventory-BDI II • Beck Anxiety Inventory-BAI • Quality of Life in Epilepsy-QOLIE 31

15. Funciones cognitivas • CI-normal a bajo normal (80’s a 90’s puntaje standard) • Perfil muy parecido a perfiles epilépticos • Problemas en cuanto a: • memoria, atención y otras funciones ejecutivas • Lenguaje • Motricidad

16. Coeficienteintelectual • Swanson S et al (2000) No hay diferencia significativa entre CI de PNES, epilepsia localizada al hemisferio izq o derecho. • Datos no publicados aún (n=77 PNES). Media: 93.053 CI (n=107 ES) Media: 88.99 CI. • Swanson S et al. (2000). Non Epileptic Seizures. Gates & Rowan (eds.)

17. Disfuncionesejecutivas • Datos no publicados: -97 PNES, 89 TLE • Controlando por esfuerzo (Test of Memory Malingering) • 18-23% PNES y 22-30% TLE obtuvieron puntajes < 2 desviaciones estadar debajo de la media en todos los subtests ejecutivos (DKEFS). Diferencia significativa entre los dos grupos: no fue encontrada. • Swanson S et al (2000). No diferencias de RHE, LHE y PNES en medidas ejecutivas.

18. Disfunciones de memoria • Memoria verbal estápordebajo de lo normal. • Risse G et al (2000). No diferencias entre PNES y ES en memoria verbal o no-verbal. • Abs. AES 1.072; 2011: entre pacientes con PNES, los con abuso sexual obteníanpuntajessignificativamentemás altos en pruebas de memoria visual. • Memoria verbal largo plazo (CVLTII) PNES 30% y ES 36% <2 de la media (datos no publicados) Risse G et al. (2000) Non Epileptic Seizures, Gates & Rowan (eds.).

19. Lenguaje • Swanson S et al (2000). No encontraron diferencia significativa entre epilepsia y PNES en pruebas de lenguaje (CI Verbal, Boston Naming Test). • 38% PNES <2 desviaciones estadar y 49% ES <2 de la media en el Boston Naming Test (datos no publicados).

20. Calidad de vida (CV) en PNES • Peor calidad de vida reportada por pacientes (QOLIE-31) que en pacientes con epilepsia refractaria. • CV se correlaciona con depresión, problemas físicos (dolores crónicos), edad mayor al empezar PNES, menor duración de PNES correlacionan con peor CV. • (datos no publicados) Agresión (estado, rasgo, total) elevada se correlaciona significativamente con peor CV.

21. Diagnosticos • DSM IV: • La mayoría caen dentro de 300.11 somatoform disorder--conversion disorder • Hay superposición con dissociative disorder • Menos tienen somatization disorder • Muchos tienen Trastorno de personalidad-Cluster B (borderline/histriónicos)

22. Simulación? • Muy pocos (en población con epilepsia 1/40 falla el TOMM, en PNES 5/40). • Drane (2006) Casi el 50% fallo el word Memory Test • Dodrill (2008) Solo el 9% fallo el Word Memory Test (depende de la selección del grupo de estudio).

23. Tratamiento • Nuestros centros los evalúan, diagnostican, y por ende los deben tratar o derivar a un lugar apropiado. • Mejor pronóstico: corta duración, CI alto, capacidad de insight, seguimiento inmediato por psic (aún mejor en un centro de epilepsia) • CBT, psicoanálisis, psicología positiva. • Objetivos: mejorar la depresión, ansiedad, recursos para resolución de problemas, Aumentar la asertividad, el control sobre la agresión, y la educación

24. Modelo de Tratamiento • Enfoque: • Psicoeducativoy combinación de técnicaspsicológicas. Cadasemana el pacienterevisasuseventos, aprendeunatécnica de relajación o se llevaunatarea a casa. • Puntos claves de la terapia: • Quées PNES • Quées PTSD • depresión • ansiedad, • agresividad y asertividad • cambios de salud y Calidad de vida • tratamientosalternativos • Resumen de tratamiento y planificación de futuro AES Abst. 1.328, 2010

25. Medidas de exito • Eliminación de eventos no epilépticos • Reducción de eventos no epilépticos • Reducción de síntomas de depresión • Reducción de síntomasde ansiedad • Mejoramiento de calidad de vida • Mejormanejo de la agresión • Reinserción en la vidalaboral y social

26. Preguntas y mas preguntas • Tendránimpacto en el pronóstico: • Ciertosperfilesneuropsicológicos • Específicasfuncionesdeficitarias o superiores • Específicas variables psicologicas • Cualestratamientosserán los mas efectivos? • Habrásubtipos de PNES querespondenmejor a un tratamientoqueotro? • Habrácuestionesneurológicas o fisiológicas no detectadasaún

27. Recursos • http://blog.nonepilepticseizures.com/ • http://www.nonepilepticseizures.com/ • http://www.neadtrust.co.uk/ • http://www.nonepilepticattacks.info/index.html

28. Le doylas gracias a Miequipo • Epileptólogos: • Drs. Lancman, Laban, Lambrakis, Politsky, Fertig, Evans, Mesad, Feoli, Berry, Ilic, Segal, Thakur, Wu • Neuropsicólogos • Drs. Lebeau, Trobliger, Bonafina, Porter • Salud Mental: • Dr. Melendez y Urmi Vaidya

29. Muchas Gracias, Pereira!