予防版 MDS-HC を用いた介護予防マネジメント

予防版MDS-HCを用いた介護予防マネジメント

手順 • 予防版MDS-HCによりアセスメントをする • CAPを選定する • CAP選定表によるCAP選定 • 利用者の意向を反映した選定 • 詳細検討 • CAPガイドラインを用いて、CAP検討用紙に整理 • 支援計画の作成

①予防版MDS-HCによりアセスメントを行う

②CAPを選定する 予防版MDS-HC CAP選定表トリガーされなくても検討が必要と判断した CAPについても○をする選定表を用いて、トリガーされたCAPを確認する

③詳細検討④支援計画の作成 同時並行 • ＜CAPごとのガイドラインの詳細検討＞ • 具体的状況の整理 • ガイドラインを用いた詳細検討 • 本人･家族の意向 • 課題を設定する • ケアの方向性と目標を設定する支援計画 • 支援計画上で直接整理する

具体的状況の整理 • 選定したCAPについて該当する「アセスメント領域」を確認し、CAP検討用紙に記入 • 同箇所に具体的な状況を記入し、支援計画のアセスメント領域と現在の状況に転記 • 選定されたCAPがないアセスメント領域と現在の状況には、問題のない状況を記入

「アセスメント領域」別に状況記入 アセスメント領域と活用すべきCAP対応表 CAP検討用紙選定したCAPについて、該当する「アセスメント領域」を確認し、 CAP検討用紙に記載する具体的状況を記載する

支援計画表 選定したCAPがない領域には特に問題のない状況の概略を記入する CAP検討用紙に記載した具体的状況を、支援計画表の該当するアセスメント領域の欄に転記する

ガイドラインを用いた詳細検討 • ガイドラインを、本人と家族のおかれている状況と照らし合わせながら読みすすめ、問題の所在や、そのままにしておく危険性、あるいは改善の可能性について検討する • CAP検討用紙に簡潔に記入する

CAP検討用紙 状況をガイドラインに沿ってより詳細にアセスメントした結果を記入する

本人・家族の意欲・意向を記入する この問題に対する本人や家族の意欲・意向を CAP検討用紙に記入する

課題を設定する • 必要性に応じて課題を設定する • パターン①：中心課題として検討を行うCAP • パターン②：課題はあるが、他のCAPで検討するもの • パターン③：課題を設定しない • 本人・家族の意欲・意向、領域における課題にそれぞれ転記する • 領域における課題の有無をチェック • パターン①の課題を総合的な課題に転記する

課題設定のポイント １）援助を必要としている状態、困っている状態【例】「～のため○○の状態にある」　⇒外出の機会が減り他者との交流がなく、寂しい思いをしている２）予測される危険性【例】「～のため○○の危険性がある」　⇒下肢の筋力低下のため転倒の危険性がある３）改善の可能性【例】「～のため○○の可能性がある」　⇒歩行訓練により、歩行が安定する可能性がある ※１）～３）のうちどの記載方法で記すかは、利用者の状態、意欲、環境から判断する

パターン①：中心課題として検討を行うCAP 「本人・家族の意欲・意向」「領域における課題」を、それぞれ支援計画表に転記するガイドラインの検討結果と本人・家族の意欲・意向を踏まえ、課題を設定する

　パターン②：課題はあるが他のCAPで検討するもの　パターン②：課題はあるが他のCAPで検討するもの「本人・家族の意欲・意向」「領域における課題」を、それぞれ支援計画表に転記するパターン①と同様に、課題を設定し、課題の下に「（→CAP○で検討）」と記す

パターン③：課題を設定しないCAP CAPに対し課題を設定する必要がなければ、「（→課題を設定しない）」と記入し、この先は記載不要

「領域における課題」の有無を記載する 課題の記載がない場合は、「□無」に✓をつけるか塗りつぶす課題が記入された領域では、「□有」に✓をつけるか塗りつぶす

総合的課題を設定する 支援計画表パターン①の中心課題の｢領域における課題｣を、「総合的課題｣欄に転記する

ケアの方向性と目標を設定する • パターン①のCAPについて、ガイドラインを参照して、ケアの方向性およびケア内容をCAP検討用紙に記入する • それらのうち、本人・家族に提案する内容には　下線をつけ、誰が（どのサービスが）行うか追記する • 本人・家族へ提案する目標を設定する • 支援計画の課題に対する目標と具体策の提案に箇条書きに整理して記入する

ケアの方向性およびケア内容を設定する 本人・家族に提案する部分に下線を引き、誰が行うか（　）内に追記する中心課題のCAPについて、アセスメントの結果、どのようなケアが必要かを CAP検討用紙に記入する

　　本人・家族へ提案する目標を設定する 検討した「課題」「ケアの方向性およびケア内容｣から、本人・家族へ提案する目標を検討し、 CAP検討用紙に記載する

課題に対する目標と具体策の提案 支援計画表 CAP検討用紙の「目標」と、「ケアの方向性およびケア内容」の下線部を箇条書きにして整理したものを、支援計画表に記載する

支援計画上で直接整理する • 具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を聞き取り、具体策についての意向に記載する • 課題に対する目標と具体策の提案の目標に本人・家族の同意が得られた場合は、目標にそのまま転記する（合意が得られなかった場合は適宜修正） • 課題に対する目標と具体策の提案の具体策のうち、本人・家族の同意が得られたものを支援計画に転記する • 目標についての支援ポイントには、支援の狙いや生活支援方法について簡潔に記す。特になければ、「目標＋を支援する/励ます」と記載する【例】「痛みが軽くするため正しい姿勢を維持できるよう　　　　　　支援する」 • サービス種別には、CAP検討用紙に記載した支援方法を「サービス種別｣欄に転記する

具体策についての意向 支援計画表具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を聞き取り、「具体策についての意向」欄に記載する

目標（合意した）の設定 支援計画表合意した目標を記載する提案した目標に本人・家族の同意が得られた場合は、提案した目標をそのまま転記する

目標についての支援ポイント 支援計画表支援の狙いや生活支援方法について簡潔にまとめる「目標＋を支援する/励ます」と記載しても特にない場合は・・・少し変えて・・・【例】「痛みを軽くするため正しい姿勢を維持できるよう支援する」

「支援計画」の記載 支援計画表 CAP検討用紙提案した具体策で本人・家族の同意が得られたものを「支援計画」欄に記載する CAP検討用紙に記載した支援方法を「支援計画」の「サービス種別｣欄に転記する

完成！

さらに、　予防版MDS-HCを活用することにより・・・さらに、　予防版MDS-HCを活用することにより・・・ • 目標の達成状況、目標の達成/未達成を明確にすることができる • 目標の設定 • MDS-HCのアセスメント項目で評価できるよう具体的に設定する例）外に出る頻度が1週間に2～6日になる • CAPsの検討項目を参考に、改善の可能性の実現や危険性の予防を本人と話し合って設定する例）転倒予防体操を週に3回実施する

共通項目により、二次アセスメントやサービス計画と一体的に作成でき、予防サービス事業所との連携を図ることができる共通項目により、二次アセスメントやサービス計画と一体的に作成でき、予防サービス事業所との連携を図ることができる＜予防サービス事業所＞サービス計画書

予防版 MDS-HC を用いた 介護予防マネジメント