DEMANS ve DELİRYUM

1. DEMANS ve DELİRYUM Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004

2. Bilişsel bozukluk • 4-5 milyon Amerikalının bilişsel bozukluğu var. • İnsanlar yaşlandıkça bu sayı artar • Demansve deliryum bir “beyin yetmezliği”dir.

3. Yaşlanma ve Demans

4. Demans nedir? 1 DSM-IV • A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. • A1.Bellekte bozulma (yeni şeyleri öğrenme ve bunları anımsamada bozukluk) • A2.Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının olması • Afazi • Apraksi • Agnosi • Yürütücü işlevlerde bozulma

5. Demans nedir? 2 DSM-IV • B. Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik düzeyinin altına inmesi.

6. Demans … • İşlevsellikte ilerleyici bir bozulma • Bellek kaybı • Diğer kortikal işlev bozuklukları • Kişilikte değişim

9. Demans Nedenleri • Alzheimer’s Hastalığı (SDAT): >50% • Vasküler(multi-infarkt demans) Diğer: • Otoimmün • Toksik • Neoplastik • Metabolik

10. Sık rastlanan demans nedenleri • Alzheimer Hastalığı (%50’den fazlası) • Vasküler Demanslar • AIDS demansı • Alkolik demans(Korsakoff demansı) • Frontotemporal demans

11. Demans Tanısı • Hasta ve yakınlarıyla görüşme • Fizik bakı • Nörolojik bakı • Mental ve işlevsel durumları değerlendirme • Laboratuar testleri ve görüntüleme (MR/BT)

12. Demansın Ayırıcı Tanısı • Delirium • Emotional (Mood) disorders • Memory problems • Environmental factors • Neurologic syndromes • Toxins • Intelligence (low a priori) • Amnestic syndromes

13. Belirgin bir bellek bozukluğu var mı? • Bellek kaybına dair örnekler • Yakın bellekte bozulma (uzak bellek iyi) • İsim ve yüz anımsamada güçlük var mı? • Yürürken, araba kullanırken kaybolma

14. Ajitasyon Amaçsızca gezinme Yürüme Insomnia İstifçilik Şiddetli tepkiler Capgras sendromu Psikoz Depresyon Anksiyete Agnosi Afazi Apraksi Soyut düşünme bozukluğu Demansın Psikiyatrik Yönü

15. Hasta ve bakıcısıyla görüşme Klinik gidiş ADLs, IADLs Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi B12 TSH RPR Beyin görüntülemeBT, MRI) gerekirse EEG/LP Demansta Değerlendirme

16. Varsanı yaygınlığı %30 Varsanılar daha çok hızlı ilerleyen Alzheimer ile bağlantılı Hastaların %25’inde yanlış algılamalarvardır. (Anımsama ya da tanıma bozukluğu nedeniyle olabilir) Sanrılar, konfabulasyonlar olabilir. Hızlı nöron yitimiyle ilişkilidir. Özellikle Lewy Bodies demansında sıktır Lewy Bodies ilaçların parkinsonyen etkilerine aşırı duyarlıdır Psikoz, bakıcıların en büyük sıkıntı kaynağıdır. Demasta Psikoz

17. SDAT • Normal Aging SDAT Normal Aging

18. Amyloid plaklar (nörondışı) Nörofibrileryumaklar and tau protein (nöroniçi) Kolinerjik innervasyon kaybı (nucleus basalis of Meynert) Serebral atrofi(özgül değil) Temporoparietal korteksve hipokampusun metabolizma ve dolaşımında azalma Defisitlerbilişsel bozukluktan önce olabilir Abnormal extraneuronal processing of b-amyloid precursor protein (b-APP) to 42- a.a. instead of 40-a.a. fragment Familial AD -- single-point mutations in b-APP Transgenic mice Presenilins (chromosome 14 and 1) may be b-APP secretases Apolipoprotein E4 -- risk factor for sporadic AD. Subtle deficits in younger life - decreased “idea density” ALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCE

19. Vascular Dementia • Normal Aging Normal Aging Vascular Dementia

20. Risk unsurları: HT, diabetes, hiperlipidemi, sigara(SVH gibi) Tedrici yıkım Kişilik korunmuş Çok sayıda küçükveya tek büyük infarkt Laküner bölgeler -basal ganglia, thalamus, internal kapsül Subkortikal demans – psikomotor yavaşlama Binswanger hastalığı -frontal hemisferbeyazcevherinde iskemi- görseluzamsalişlevler korunmuştur Özgül bir tedavisi yok Sigarayı kes Kan basıncını kontrol et Trombosit inhibisyonu Vasküler Demans

21. Alkolik Demans • Yaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülür • Korsakoff demansı olarak adlandırılır • AD ile örtüşebilir • Periferik nöropati ile bağlantılıdır • Konuşma işlevi korunmuştur • “Masal uydurma” • Tanısı görece zordur • Kolinesteraz inhibitorleryle iyileşme olduğuna dair vaka yayınları vardır

22. Frontal ve temporal loblarda dejenerasyon Apati ve disinhibisyon Yürütücü işlevler ve adlandırmada bozulma Görseluzamsal yetiler salim Başlangıçta yanlışlıkla depresyon, mani, psikopati teşhisi alırlar. Pick, ALS altgruplardandır. Serotonin azalması Frontal and temporal loblarda metabolizma hızında azalma Ailevi tipindekromozom 17’ deki tau geninde mutasyonlar vardır FRONTOTEMPORALDEMANS

23. Diğer bilişsel bozukluklar • Afazi:doğru sözcüğü bulmada güçlük; cümlenin ortasından bölünmesi;yineleme, kekeleme. • Apraksi:giyinme, saç tarama, yemek yapma ve yemede güçlük. • Agnosi:aşina yüzleri, nesneleri, yerleri tanımada güçlük. • Yürütücü işlevlerde bozukluk

24. Fizik bakı • Deri: kızarıklıklar • Göz: Katarakt • Baş/Boyun: bruits, tiromegali • Kalp: üfürümler • Akciğer: solunum sesinde zayıflma • Karın: karaciğer bozukluğuna dair izler • Damarlar: periferik damar hastalıkları • Nörolojik

25. Nörolojik bakı • Fokal xyaygın süreç • Derin tendon refleksleri, ton, duyum • Arka kordon • Serebellar işlevler

26. Mental Durum Bakısı • Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) (30 puan üzerinden) • 15-24: hafif-orta bozulma <15: belirgin bozulma • Mayo Short Test of Mental Status (38 puanlı) • <22 – demansı düşündürür

27. Laboratuar/ Görüntüleme • Tam kan sayımı • Tam idrar analizi • Elektolitler, BUN/kreatinin, Ca • Tiroid, B12 • RPR veya FTA-ABS • BT or MRI

29. Alzheimer Hastalığının Sağaltımı • Erken başlamalı • Hasta ve ailesini kapsamalı • Soruna ekip halinde yaklaşılmalı

31. Kolinerjik Aricept (donepezil) 5 mg başla, 10 mg’ a çık Alzheimer’da orta düzeyde ama sürekli etkilidir. MMSEüzerine etkili değildir, fakat ADLs, bellek, dikkat ve nöropsikiyatrik semptomlarasıklıkla iyi gelir 3 ay denenmesi önerilir Exelon (rivastigmine) Reminyl (galantamine) Nöronkoruyucu Antioksidanlar (Vitamin E, L-Deprenyl) Anti-inflamatorlar (steroidler, NSAIDs) Sekretaz inhibitörleri b-amyloid’e karşı aşılar AD başlamadan önceki markerlar araştırılmalı ALZHEIMER HastalığıSağaltımı

32. Alzheimer sağaltımındaki yeni görüşler

33. Demansta davranışçı girişimler • Tutarlı, sakin bir çevre • Anımsamaya yarayan ipuçları • Bilişin iyi yönlerinin üzerinde durma • Müzik • Işık terapisi • Gezinme için güneli bir çevre • Gündüz egzersizleri, şekerlemeleri azaltmak

34. Ajitasyonun İlaçla Sağaltımı • Haldol /2-3 mg/ Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+) • Risperdal/1-2 mg/ Yapılan en geniş çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; 2 mg EPS (+) • Olanzapine/5 mg/ 5 mg yüksek dozlarından daha iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri minimaldir. • Seroquel/25-50mg/ Yayımlanmış çalışma yok. Klinik izlenimler olumlu. • Depakote /Düzey = 50-100/ Yaygın dürtüselliğe karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun yaratır.

35. Demanstaki diğer sağaltımlar • Antidepresanlar • Benzodiazepinleriaz kullanın-sedasyon, paradoksik ajitasyon/stimulation • Benzo.en son tercih olmalı-restless leg/myoclonus hariç- • Trazodone demanslı ve demanslı olmayan hastalarda uyku için iyi bir seçimdir- 25 mg q hs • Buspirone

36. Demansta ayırıcı tanı • Deliryum • Emosyonel (Mood) bozukluklar • Bellek sorunları • Çevresel unsurlar • Nörolojik sendromlar • Toksinler • Zeka (“a priori “düşük) • Amnestik sendromlar

37. Deliryum • Akutbaşlayan konfüzyon halidir • Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık ve farkındalık işlevlerinde dalgalanan birbozukluk. Demansı andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.

38. Deliryum • Bilinçte bulanıklaşma, yönelimde bozulma • Dikkatte bozulma • Bazen, belirgin psikotik özellikler • Konuşmada bozulma • Normal uyku ve yeme örüntüsünde bozulma

39. Demans x Deliryum

40. Deliryumun ele alınması • Amaç altta yatan bir bozukluğu saptamak • Enfeksiyöz • Metabolik • Yapısal (iskemik) • Öykü (ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü dahil) • Fizik bakı • Kan kimyası, kan, kültür, lomber ponksiyon • EKG • Görüntüleme

41. Deliryumun sağaltımı • Altta yatan durum düzelmeden ek ilaç vermekten kaçının • Nedeni belirleyin • Çabuk müdahale edin