Άπνοια και καρδιαγγειακά νοσήματα

1. 3Ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Άπνοια και καρδιαγγειακά νοσήματα Κ.Τσιούφης Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α

2. Άπνοια και καρδιαγγειακά νοσήματα Υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Αρρυθμίες

3. OSA ως αιτία ανθεκτικής υπέρτασης Tsioufis et al, International J Hypertension 2011

4. Σύνδρομο άπνοιας και υπέρτασηπαθοφυσιολογικοί μηχανισμοί βλάβης στα όργανα στόχους • Αύξηση της αορτικής σκληρότητας σε υπερτασικούς ασθενείς μεΣΑΥ σε σχέση με αυτούς με μόνο υπέρταση (αύξηση κατά 9%) C.Tsioufis, K.Thomopoulos….., C. Stefanadis, J Hypetens 2007 • Αύξηση της υποκλινικής φλεγμονής (κατά 30%) και της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας (κατά 13%) σε ασθενείς με υπέρταση και ΣΑΥ σε σχέση με αυτούς με μόνο υπέρταση C. Thomopoulos, C. Tsioufis……., C. Stefanadis, J Hum Hypertens 2008 • Αύξηση της αποβαλομένης αλβουμίνης σε απνοικούς με υπέρταση σε σχέση με αυτούς με μόνο υπέρταση κατά 44% C. Tsioufis, C. Thomopoulos…., C. Stefanadis, J Am Kidney Dis 2008

5. Increased nighttime blood pressure or nondipping profile for prediction of cardiovascular outcomes Tsioufis C, Andrikou I, Thomopoulos C, Syrseloudis D, Stergiou G, Stefanadis C. J Hum Hypertens. 2010 Comparative Prognostic Role of Nighttime Blood Pressure and Nondipping Profile on Renal Outcomes. Tsioufis C, Andrikou I, Thomopoulos C, Petras D, Manolis A, Stefanadis C. Am J Nephrol. 2011 Mar 4;33(3):277-288.

7. Overlap of Four Common Conditions • Μεταξύ των ασθενών με ΣΑΥ • 60% έχει υπέρταση • 75% υπέρβαροι ή παχύσαρκοι • 30% διαβητικοί Obesity Metabolic Syndrome Hypertension Diabetes OSA

8. Άπνοια και καρδιαγγειακά νοσήματα Υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Αρρυθμίες

9. Cardiovascular effects of OSA • Mechanical effects • Autonomic effects • Oxidative, inflammatory and vascular endothelial effects • Arrythmogenic effects

10. Effects of OSA on the RV and LV

11. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ -ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: ΜΙΑ ΑΜΦΙΔΡΟΜΗ ΣΧΕΣΗ Υποξία>αύξηση ΑΠ, συχνότητας και μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου Αύξηση θωρακικής πίεσης με αύξηση: Φλεβικής επιστροφής Μεταφορτίο ΑΚ • Αύξηση της διατοιχωματικής • συστολικής πίεσης • της αριστερής κοιλίας • Μείωση της κοιλιακής πλήρωσης Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας • Αναδιαμόρφωση • αριστερής κοιλίας • Ισχαιμία CPAP use ESC 2008HF guidelines: IIa C Αύξηση συμπαθητικού τόνου Κατακράτηση υγρών> Οιδήματα Καρδιακή ανεπάρκεια Μείωση εύρους αεραγωγού Μείωση του Όγκου παλμού Modified. Bradley, et al, Circulation 2003;107:1671-78

12. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ -ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: ΜΙΑ ΑΜΦΙΔΡΟΜΗ ΣΧΕΣΗ Υποξία>αύξηση ΑΠ, συχνότητας και μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου Αύξηση θωρακικής πίεσης με αύξηση: Φλεβικής επιστροφής Μεταφορτίο ΑΚ • Αύξηση της διατοιχωματικής • συστολικής πίεσης • της αριστερής κοιλίας • Μείωση της κοιλιακής πλήρωσης Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας • Αναδιαμόρφωση • αριστερής κοιλίας • Ισχαιμία CPAP use ESC 2008HF guidelines: IIa C Αύξηση συμπαθητικού τόνου Κατακράτηση υγρών> Οιδήματα Καρδιακή ανεπάρκεια Μείωση εύρους αεραγωγού Μείωση του Όγκου παλμού Modified. Bradley, et al, Circulation 2003;107:1671-78

13. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΠΝΟΙΑ CPAP ???????? An eternal vicious cycle Optimal HF treatment Role of CRT Atrial overdrive Μείωση Ο2 Αύξηση CO2 Καρδιακή ανεπάρκεια Αύξηση των πιέσεων πλήρωσης ΑΚ Αύξηση πνευμονικής Συμφόρησης (κατάκλιση) Πνευμονικοί υποδοχείς Αντιδραστικός Υπεραερισμός και Υποκαπνία Αύξηση ΑΠ, HR, μυοκαρδιακής κατανάλωση οξυγόνου Αύξηση Συμπαθητικού τόνου Κεντρική Άπνοια (νέα αύξηση CO2) αφυπνίσεις

14. ΣΑΥ και καρδιακές προσαρμογές • Συστολική και Διαστολική Δυσλειτουργία τόσο με παραδοσιακές τεχνικές όσο και με τεχνικές TDI • Αυξημένη μάζα αριστερής κοιλίας • Η σοβαρότητα του ΣΑΥ συσχετίζεται με την επιδείνωση δεικτών διαστολικής λειτουργίας Alchanatis et.al. Eur Respir J 2002;20:1239-45 Dursunoglu D et.al. Eur Respir J 2005;26:283-88 Fung J et.al. Chest 2002;121;422-29

15. Cardiovascular Autonomic Effects of OSA

16. The Prevalences of OSA Reported in 4 ΗF Studies

17. Multivariate Cox Proportional Hazards Survival Plots of moderated-non OSA Versus Untreated OSA Multivariate Cox proportional hazards survival plots show worse survival of HF patients with untreated OSA (AHI > 15) than in those with M-NSA (AHI < 15) (hazard ratio:2.81, p 0.029), after adjusting for significant confounders (left ventricular ejection fraction, New York Heart Association functional class, and age).

18. Effects of HF therapy on OSA • There are only few studies which showed that drugs therapy of HF have little effect on prevalence of OSA in stable HF pts Yumino et al, J Card Fail 2009;15:279-85 • Atrial overdrive pacing had no significant effect on the AHI Sharafkhanch et al,Sleep Med 2007;8:31-6 After 5 months of cardiac resynchronization therapy in HF pts, the AHI fell in pts with central sleep apnea while it did not change in pts with OSA Oldenburg et al, Eur J Heart Fail 2007;9:820-6

19. Effects of OSA treatment on cardiac function in HF ptsSummary of the trials • CPAP consistently increased LVEF and decreased SNA, especially in those with lower LVEF and higher AHI • CPAP improved Epworth scores and QOL in pts with Epworth scores >10 but failed to do so in pts with Epworth <10 • Auto-titrating CPAP failed to improve LVEF Kasai et al, JACC 2011;57:119-27

20. Observational Studies: Efficacy of CPAP on Morbidity and Mortality in HF Patients With OSA

21. Mortality in pts with Heart failure and OSAThe role of the etiology of HF Ischaemic: mortality was significantly higher in those with OSA than in those without OSA Non-ischaemic: osa was not associated with increased mortality Yumino et al, Heart 2009;95:819-24

22. HF and OSA When and whom to treat with CPAP • The main indication for treating OSA in HF patients is hypersommonlence , where treating OSA reduce sleepness and improve QOL • For the HF pts with OSA who are not hypersomnolent (as the majority) indications for treating OSA have not been clearly defined.

23. Συνεισφέρει η αποφρακτική υπνική άπνοια στην στεφανιαία αθηροσκλήρωση; Αξονική Αγγειογραφία σε ασθενείςχωρίς ΣΝ Εντός των προηγούμενων 3 ετών είχε προηγηθεί μελέτη ύπνου Agatston quantification algorithm. Οι ασθενείς δεν έλαβαν CPAP Sorajja D et al, Chest 2008

24. Incidence of CAD in OSA subjects:3-fold increase at 7 years Peker Y et al, Eur Respir J 2006;28(3):596-602

25. Αυξημένη επίπτωση εγκεφαλικών επεισοδίων σε 392 ασθενείς με OSA: 10ετής προοπτική μελέτη • Θάνατος και EM δεν συσχετίζονταν με υπνική άπνοια • Δεν αναφέρεται η επίπτωση AF Stroke incidence =12% Valham et al Circulation 2008

26. Incidence of stroke in OSA subjects:4-fold increase at 4 years Arzt et.al. Am J Crit Care Med 2005;172-1445-51

27. Υπάρχουν οφέλη από τη CPAP στη ΣΝ?5ετής προοπτική μελέτη • Outcome: CV death, ACS, hospitalization HF, need for revascularization 29 untreated CAD patients vs. 25 treated -with CPAP- CAD patients 6 events (24%) Event free survival 17 events (58%) Time (months) Milleron O et al, Eur Heart J 2004

28. Θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια:10ετής παρακολούθηση <60 έτη Marin J et al Lancet 2005

29. Η σημασία της ηλικίας και της βαρύτητας του ΣΑΥ….. 60 έτη

30. Αρρυθμίες και αποφρακτικού τύπου υπνική άπνοια • Αρρυθμίες κατά τη διάρκεια του ύπνου συνοδεύουν μέχρι 50% των ασθενών με OSA. Οι πιο συχνές είναι: • Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία • Συχνές έκτακτες υπερκοιλιακές (>2 b.p.m.) • Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή • Φλεβοκομβική παύση • 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός

31. Type of arrhythmia in association with AHI 458 subjects 51 HTN; 24 CAD; 10 COPD; 4 CHF; 3 permanent AF; 366 free of cardiopulmonary disease V Hoffstein Chest 1994;106:466-471

32. Cross-Sectional Data from the Sleep Heart Health Study Mehra R et al Am J Respir Crit Care Med 2006

33. Data from the Sleep Heart Health Study • Arrhythmia prevalence according to sleep disordered breathing status. • SBD multiplies the frequency of arrhythmias with respect to normal sleep x2 x2 x2 x5 x4 Shaded bars: SDB (n=228); open bars: non-SDB (n=338)

34. Atrial fibrillation and OSAeffect of CPAP treatmentObservational data • 82% increase of risk in new PAF events in untreated cardioverted OSA subjects • There is a double risk for AF recurrence in cardioverted subjects with OSA with respect to those effectively treated with CPAP R. Kanagala et al, Circulation 2003:2589-94

35. Ασθενής με ταχυαρρυθμίες και σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας • Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ OSA και ταχυαρρυθμιώνλόγω της συνύπαρξης πολλαπλών παραγόντων σύγχυσης • Δεν υπάρχει μελέτη μακροχρόνιας παρακολούθησης για τις πιθανές ευεργετικές επιδράσεις της CPAP σε ασθενείς με ταχυαρρυθμίες συμπεριλαμβανόμενης της κολπικής μαρμαρυγής • Η αρνητική έκβαση κατάλυσης πνευμονικών φλεβών (υποτροπή κολπικής μαρμαρυγής)έχει εκ των υστέρων συσχετισθεί με υψηλή κλινική υποψία συνύπαρξης αποφρακτικής υπνικής άπνοιας Chilukuri K et al Europace 2009;11(7):896-901 Tang RB et al;Europace 2009;11(1):100-105 Chilukuri K et al J Cardiovasc Electrophysiol 2009;AOP

36. Hypoxaemia Bradyarrhythmias Sympathetic activation Ventricular arrhythmias Oxygen saturation dipping below 60% triggered PVCs in OSA patients, while >60% was not associated with significant ventricular ectopy (Shepard JW et al, Chest 1985) Ventricular arrhythmias and OSA: Possible mechanisms

37. Ventricular arrhythmias and OSACPAP treatment 1 month CPAP, small case control study OSA and systolic dysfunction OSA abolition by CPAP >>58% reduction PVCs • CPAP therapy may decrease the incidence and severity of ventricular arrhythmias Ryan CM, et al, Thorax 2005

39. 5.5sec 07.38 – during sleep 4.2sec –ώρα 07.47 –during sleep

40. Bradyarrythmias and OSAPATHOPHYSIOLOGY Prolonged Apnea and Hypoxaemia • Most frequently during REM sleep • Drop of SatO2 >4% Diving Effect – Repetitive Muller Maneuver • Sinus node and conduction • system of OSA subject were • normal or nearly normal • while awake • CPAP reverses conduction • abnormalities Sympathetic Activation of Peripheral Vessels (muscle, renal, splachnic) Cardiac Vagal Activation Bradycardia (90%) • Bradyarrythmias (10%) • Atrioventricular block • Asystole Guilleminault C, et al, Am J Cardiol 1983 Zwillich C, et al, J Clin Invest 1982 Grimm W, et al, Am J Cardiol 1996

41. Βραδυαρρυμίες ή παύσεις γίνονται κατά τη διάρκεια των απνοιών? Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας Επιβεβαίωση με Holter ρυθμούκαι πολυπνογραφική μελέτη Φυσιολογικός ? Ασυμπτωματικός ασθενήςμε OSA και βραδυαρρυθμίες Stegman et al, Pacing Clin Electrophysiol 1996 Harbison J et al, Chest 2000 CPAP therapy Μη συμμόρφωση με CPAP Μη εξουδετέρωση διαταραχών Εξουδετέρωση διαταραχών ρυθμού In alert for pacemaker implantation

42. European Multi-Center Polysomnographic Study • In paced patients there is a high prevalence of undiagnosed OSA (59%) • Whether treating OSA would have changed the need for pacing is unknown • Paced patients with OSA are less symptomatic than typical OSA patients. • In any case, OSA should be systematically searched for in paced patients owing to potential detrimental effects on their cardiovascular properties. Are all the above conclusions enough to understand the burden of clinical decision making ????

43. Σύγχρονη αντιμετώπιση του ασθενούς με ΟSA Ιατρική βασιζόμενη στις <<προεκτάσεις>> των αποδείξεων Κατευθυντήριες οδηγίες Εμπειρία Εξατομίκευση της θεραπείας “Medicine is an art based on science”

44. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ –ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ • Μελέτη του καρδιακού ρυθμού για αρκετές εβδομάδες με εμφυτεύσιμο καταγραφέα επεισοδίων κατέδειξε βραδυαρρυθμίες στο 47% των ασθενών με ΣΑΥ (Simantirakis et al, Eur Heart J 2004;25:1070-1076) • Η θεραπεία με CPAP βελτίωσε τη συχνότητα των βραδυαρρυθμιών και έτσι η βηματοδότηση σε ασθενείς με ΣΑΥ θα πρέπει να γίνεται μόνο εφόσον η θεραπεία με CPAP αποβεί αποτυχημένη. (Stegman et al, Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:899-904) • Η κολπική βηματοδότηση υπερκέρασης (atrial overdrive pacing) φαίνεται να μην έχει ευεργετικά αποτελέσματα στους ασθενείς με αποφρακτικό ΣΑΥ, σε αντίθεση με αυτό που είχε προταθεί αρχικά. (Simantirakis et al, N Engl J Med 2005;353:2568-2577) (Garigue et al, N Engl J Med 2002:346:404-412)

45. Συμπεράσματα • Τα αρρυθμιολογικά φαινόμενα είναι συχνά στους ασθενείς με διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο. • Ο ουδός της βηματοδότησης θα πρέπει να είναι ευέλικτος με την αιτιολογική αντιμετώπιση του συνδρόμου να έχει την πρώτη θέση στην διαχείριση των ασθενών. • Όμως είναι ίσως νωρίς να εφησυχάζουμε για την αποτελεσματική επάρκεια της CPAP στο πλαίσιο των αρρυθμιών

46. 15 subjects with central or obstructive sleep apnea were studied Permanent pacemaker was previously implanted for symptomatic bradycardia 3 day PSG (random, basic rate, 15 beats faster than the mean nocturnal heart rate>>atrial overdrive) Reduction of either central or obstructive apnea episodes The role of atrial overdrive 50% reduction Garrigue et al, N Engl J Med 2002

47. The Hellenic disclaimer on the role of atrial overdrive Further studies subsequently confirmed the Hellenic findings OSA without HF (Krahn AD, et al, JACC 2006) OSA with HF (Sharafkhaneh et al, Sleep Med 2007)

48. 15 subjects with central and/or obstructive sleep apnea were studied Permanent pacemaker was previously implanted for symptomatic bradyarrhytmia 3 day PSG (random, basic rate, 15 beats faster than the mean nocturnal heart rate>>atrial overdrive) The role of atrial overdrive 50% reductionin AHI Garrigue et al, N Engl J Med 2002

49. The Hellenic objection for the impact of atrial overdrive in patients with OSA Further studies subsequently confirmed the Hellenic findings OSA without HF (Krahn AD, et al, JACC 2006) OSA with HF (Sharafkhaneh et al, Sleep Med 2007)

50. Συμπερασματικά…. • Ο Καρδιολόγος πρέπει να θέτει κλινική υποψία του συνδρόμου • Σύσταση για μελέτη ύπνου επί υψηλής κλινικής υποψίας • Η αντιμετώπιση της αποφρακτικής άπνοιας γίνεται με CPAP, ενώ στην κεντρική άπνοια ο ρόλος της CPAP είναι αμφισβητούμενος • Από τη θεραπεία με CPAP ευεργετούνται οι νέοι και μέσης ηλικίας, αυτοί με σοβαρής βαρύτητας σύνδρομο και μεταξύ των υπερτασικών αυτοί με σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση